Panduan
Jangan Lakukan Resusitasi
Tujuan:
Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas
Definisi:
DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila pernapasan maupun jantung pasien berhenti
CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan. CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan perfusi ke jaringan organ vital selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme jantung yang spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock,
insersi tube untuk membuka jalan napas, injeksi obat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung langsung (melibatkan operasi bedah toraks).
GUIDELINES:
A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya
1. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi
2. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya
3. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan) B. Kriteria DNR
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh surrogate decision-maker
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami
b. Pasien tidak sadar secara permanen c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan
Penjelasan:
Mengapa DNR penting?
Ketika pasien sakit berat atau berada pada kondisi terminal, CPR bisa tidak berhasil atau hanya berhasil sebagian, dan meninggalkan pasien dengan kerusakan otak atau pada kondisi medis yang lebih buruk daripada sebelum jantungnya berhenti. Pada kasus-kasus ini, beberapa pasien memilih untuk dirawat tanpa usaha agresif resusitasi sampai kematian mereka terjadi secara natural.
Apakah hak pasien untuk meminta atau menerima pengobatan lainnya dipengaruhi oleh DNR?
Tidak. Perintah DNR hanyalah sebuah keputusan mengenai CPR dan tidak terkait dengan usaha pengobatan lainnya.
Apakah DNR secara etik dapat diterima?
DNR sudah dikenal secara luas oleh tenaga kesehatan, kuasa hukum, pengacara, dan lainnya bahwa DNR adalah sah secara medis dan etik dengan ketentuan tertentu. Untuk beberapa pasien, CPR justru mendatangkan lebih banyak masalah daripada keuntungan, dan dapat bertentangan dengan keinginan atau harapan pasien itu sendiri.
Apakah DNR membutuhkan consent atau persetujuan pasien?
Bagaimana pasien memberitahukan keinginannya mengenai DNR?
Seorang pasien dewasa dapat memberikan consent atau persetujuan untuk DNR secara oral atau tertulis (seperti surat wasiat) kepada seorang dokter dengan setidaknya hadir dua saksi.
Sebelum memutuskan tentang CPR, pasien harus bicara terlebih dahulu dengan dokternya tentang kesehatannya secara keseluruhan dan keuntungan serta kerugian dari CPR terhadap dirinya. Diskusi secara menyeluruh lebih awal akan memastikan bahwa keinginan pasien sepenuhnya diketahui.
Bila seorang pasien meminta DNR, apakah dokter harus menghargainya? Jika seorang pasien tidak menginginkan CPR dan meminta DNR, seorang dokter harus menyetujui atau jika tidak setuju, dokter dapat:
• Mentransfer pasien ke dokter lain
• Memulai proses untuk menyelesaikan argumentasi atau perdebatan jika pasien berada di rumah sakit atau rumah perawatan
• Jika argumentasi atau perdebatan dalam kurun waktu 72 jam, dokter harus mentransfer pasien ke dokter lain
Jika pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR untuk dirinya sendiri, siapa yang akan memutuskannya?
Pertama, keputusan bahwa pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR bagi dirinya harus dibuat oleh minimal dua dokter. Dokter harus memberitahukan hasilnya kepada pasien dan pasien berhak untuk menyatakan keberatan.
Dalam kasus ini ada dua pendekatan yang dapat dilakukan, yaitu:
• Advance Directive: ini adalah dokumen yang memuat keinginan dan keputusan pasien sekiranya di kemudian hari ia tidak mampu melakukannya. Dokumen ini dapat berbentuk surat wasiat yang menyebutkan keinginan atau keputusan pasien dengan jelas, atau berbentuk penunjukan orang lain yang spesifik secara khusus untuk mengambil keputusan medis atas diri pasien (durable power of attorney for health care). Ada beberapa kontroversi tentang bagaimana surat wasiat diinterpretasikan. Dalam beberapa kasus, surat wasiat bisa sudah dibuat jauh hari di masa lalu dan pandangan pasien sudah banyak berubah. Ada juga kasus di mana pasien berubah pikiran tentang keputusannya mengenai end-of-life ketika mereka benar-benar menghadapinya. Dalam kasus-kasus seperti ini surat wasiat ditinjau kembali berdasarkan komunikasi dengan anggota keluarga, teman terdekat, atau tenaga kesehatan yang memiliki hubungan yang panjang dengan pasien.
• Surrogate decision maker: dalam hal ketiadaan dokumen, orang terdekat pasien atau yang mengenal keinginan pasien dapat membantu. Meskipun pada praktiknya, semua anggota keluarga dapat dilibatkan dalam diskusi untuk mencapai kesepakatan, secara hukum dikenal hirarki hubungan untuk menentukan siapa yang akan menjadi wali atas pasien:
1. Wali yang sah dengan otoritas membuat keputusan medis 2. Individu yang ditunjuk langsung oleh pasien
3. Pasangan hidup pasien
4. Anak pasien yang sudah dewasa 5. Orang tua pasien
Penulisan advance directive dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:
• Menggunakan formulir yang disediakan dari dokter
• Menuliskan keinginan sendiri
• Meminta formulir dari departemen kesehatan atau departemen pemerintah
• Memanggil pengacara
• Menggunakan software komputer khusus untuk dokumen legal
(tergantung hukum masing-masing negara)
Sebaiknya segala sesuatu yang sudah ditulis dicek kembali oleh dokter atau kuasa hukum untuk memastikan bahwa apa yang sudah pasien yang tulis dimengerti sebagaimana mestinya (mencegah pengertian ganda atau ambigu). Setelah semuanya selesai, sebaiknya melakukan notarisasi jika memungkinkan dan dikopi untuk diserahkan pada keluarga dan dokter.
Dalam keadaan apa seorang anggota keluarga atau teman terdekat dapat mengambil keputusan tentang DNR?
Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan persetujuan atau consent untuk DNR hanya jika pasien tidak mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum memutuskan/memilih orang lain untuk mengambil keputusan tersebut. Contohnya, dalam keadaan:
• Pasien dalam kondisi sakit terminal
• Pasien yang tidak sadar secara permanen
• CPR tidak akan berhasil (medical futility)
• CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk
Ada beberapa keadaan di mana CPR biasanya memberikan 0% kemungkinan sukses, misalnya pada kondisi klinis di bawah ini:
• Persistent vegetative state
• Stroke akut
• Kanker metastasis (stadium 4)
• Pneumonia berat
Siapapun yang mengambil keputusan bagi pasien harus mendasarkan keputusannya pada keinginan personal pasien, meliputi agama dan keyakinan dan kepercayaan moral pasien. Atau bila keinginan tidak diketahui, keputusan harus selalu didasarkan pada kepentingan pasien.
Bagaimana bila ada anggota keluarga yang tidak setuju?
Dalam rumah sakit atau rumah perawatan, keluarga pasien dapat meminta untuk memediasi ketidaksetujuan. Dokter dan meminta mediasi bila ia menemukan adanya ketidaksetujuan atau kesepakatan di antara anggota keluarga pasien.
Bagaimana bila pasien kehilangan kemampuannya untuk membuat keputusan tentang CPR dan tidak memiliki seorang pun yang bisa mengambil keputusan untuk dirinya?
Perintah DNR dapat ditulis jika ada dua dokter yang memutuskan bahwa CPR tidak akan berhasil atau jika pengadilan secara hukum mensahkan DNR terhadap pasien tersebut. Oleh karena itu, sangat dianjurkan pada pasien untuk mendiskusikan hal DNR ini terlebih dahulu dengan dokternya dari awal. Siapa yang bisa memberikan persetujuan atau consent tentang DNR pada anak?
Orang tua pasien atau wali pasien anak tersebut. Jika seorang anak telah cukup umurnya untuk mengerti dan memutuskan tentang CPR, maka persetujuan dibuat atas consent anak yang bersangkutan.
Bagaimana bila pasien berubah keputusan setelah DNR ditulis?
mengubah keputusan tersebut, pasien dalam keadaan kompeten yang berarti mampu berpikir rasional dan memberitahukan keinginannya dengan jelas. Perubahan itu sebaiknya disahkan secara hukum dan diketahui pula oleh dokter dan anggota keluarga.
Bagaimana bila pasien ditransfer ke tempat perawatan lain?
DNR tetap berlaku sampai dokter yang memeriksa memutuskan lain. Bila hal itu terjadi, dokter tersebut wajib memberitahukan hal tersebut kepada pasien atau siapapun yang berwenang memutuskan untuk pasien untuk mendapatkan persetujuan.
Di beberapa negara sudah ada aturan yang mewajibkan pasien mengenakan gelang tentang keputusannya apakah memilih CPR atau DNR.
Prosedur yang direkomendasikan:
1. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan
caregiver
3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR di tempat-tempat yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar, atau kulkas
4. Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kaki (jika memungkinkan)
5. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini: a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
