BERITA ACARA
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami selaku Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah melaksanakan kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi penyedia Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak, dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada Daftar Isian Penggunaan Anggaran Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun Anggaran Dua Ribu Tujuh Belas, dengan uraian sebagai berikut:
1. Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dipimpin oleh Helmi Hardi, S.Pd.I, M.Pd. selaku Ketua Pokja ULP Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak Tahun 2017;
2. Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilaksanakan pada tanggal 30 Maret 2017 pukul 11:15 WIB sampai dengan pukul 11:40 WIB;
3. Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi dilakukan terhadap 1 (satu) perusahaan yang lulus evaluasi kualifikasi, yaitu:
3.1. PT. Nuyadi Sukma Jaya.
4. Kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi, dihadiri oleh: 4.1. Pokja ULP :
a. Helmi Hardi, S.Pd.I, M.Pd., selaku ketua; b. Aspari, S.Pd.I., selaku anggota;
4.2. Penyedia :
a. M. Zulhiyardi Kurniawan, selaku Direktur PT. Nuyadi Sukma Jaya; 5. Berdasarkan pada hasil pembuktian kualifikasi yang telah dilakukan pokja ULP
sebagaimana terlampir, maka PT. Nuyadi Sukma Jaya dinyatakan terbukti dan memenuhi persyaratan kualifikasi.
6. Hasil kegiatan pembuktian dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir merupakan satu kesatuan dalam Berita Acara ini.
Demikianlah berita acara pembuktian kualifikasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 30 Maret 2017 Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak
Tahun 2017
No. Nama Tanda Tangan
1. Helmi Hardi, S. Pd. I., M. Pd.
Ketua merangkap anggota Ttd.
2. Noviansyah, S. Pd. I.
Sekretaris merangkap anggota Ttd.
3. Aspari, S. Pd. I.
Anggota Ttd.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Letjen. Soeprapto Nomor 19LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor: In.15/PJ.SKO/07/2017
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
No. ITEM YANG DIEVALUASI PENYEDIA
PT. Nuyadi Sukma Jaya
1. Izin Usaha Memiliki dan Terbukti
a. Surat Izin Usaha Angkutan, Sub Bidang Jasa
Persewaan Kendaraan Roda Empat
Izin Usaha Angkutan
Nomor: 551.21/16/BP2T/SIUAU/2016 Berlaku sampai: 4 April 2021
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan usaha pokok: Jasa Persewaan Kendaraan Roda Empat (KBLI 49422)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor: 14.03.1.49.04885
Kegiatan Usaha Pokok: Jasa Persewaan Kendaraan Roda Empat KBLI: 49422
Berlaku sampai : 7 April 2021
c. Surat Izin Tempat Usaha/Izin Gangguan (SITU/HO) yang masih berlaku
Izin Gangguan
Nomor: 503/324/BP2T/R-III/B/2016 Berlaku sampai : 2 Februari 2021
d. Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya (jika ada)
Akta Pendirian
Nomor: 29
Tanggal : 09 April 1984 Notaris: Mochamad Damiri
Akta Perubahan Terakhir
Nomor: 212
Tanggal: 30 Juni 2016 Notaris: Gina Indri Andriyana, SH, M.Kn.
2. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan.
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai, tertanggal 27 Maret 2017
3. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai, tertanggal 27 Maret 2017
4. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
NPWP: 75.190.258.8-701.000 SPT Tahun 2016
Nomor:S-050000524/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2017 Tanggal terima: 18 Januari 2017
5. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sesuai bidang sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir sesuai sub bidang, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
Pekerjaan:
Sewa-menyewa kendaraan bermotor roda 4/6 operasional KP Pontianak 78000. KP Sanggau 78500 dan Angkutan Pos Pontianak Sintang
Lokasi : Pontianak
Instansi : PT. Pos Indonesia Banjarbaru
Alamat: Jl. Basuki Rahmat No. 2
Tanggal Kontrak: 01 Maret 2016
HASIL PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI LULUS
Pontianak, 30 Maret 2017 Pokja ULP
Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Operasional Institut Agama Islam Negeri Pontianak
