SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama :
No. KTP :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : Pendidik / Tenaga Kependidikan Non PNS *) Unit Kerja / Sekolah :
Dalam Verifikasi Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Pegawai Negeri Sipil Calon Penerima Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian identitas diri dan dokumen yang dikumpulkan baik asli maupun fotocopy adalah sah dan benar.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa isian identitas diri dan dokumen yang dikumpulkan baik asli maupun fotocopy ternyata tidak sah atau terdapat manipulasi, maka saya bersedia dinyatakan gugur verifikasi factual sebagai Penerima Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017.
Selanjutnya apabila terbukti bahwa isian identitas diri dan dokumen yang dikumpulkan baik asli maupun fotocopy ternyata tidak sah atau terdapat manipulasi setelah saya menerima Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017, maka saya bersedia mengembalikan Bantuan Operasional Personalia Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2017 kepada Pemerintah Kabupaten Batang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
..., ... Yang membuat pernyataan
... Materai
