Manipulasi, Traksi, dan Massase

Manipulasi, Traksi, dan Massase

Jeffrey S. Brault, Robert E. Kapller, dan Brian E. Grogg

“The laying on of hands” (peletakan tangan) telah menjadi diagnosis dan modalitas terapi yang digunakan sejak jaman dahulu, dan menjadi ikatan khusus antara dokter dan pasien. Selama ribuan tahun banyak teknik “hands-on” yang digunakan untuk mengurangi derita manusia.

Walaupun popularitasnya berkembang dan berkurang, modalitas dan teknik ini telah diterima beberapa tahun terakhir. Metode ini menggunakan pendekatan non-bedah “agresif” untuk mengobati penyakit muskuloskletal, khususnya nyeri leher dan punggung bawah (low back).

Nyeri leher dan punggung bawah telah mencapai proporsi epidemik banyak negara berkembang, Diperkirakan mendekati 80% individu dewasa akan mengalami nyeri punggung bawah dalam kehidupan, dan sekitar 50% individu akan mengalami nyeri leher dalam kehidupan. Peningkatan nyeri aksial ini telah membuat konsekuensi finansial dalam kehidupan bersosial. Beberapa tahun terakhir, telah dilakukan usaha untuk menurunkan morbiditas dan memperbaiki efektivitas biaya dalam pemilihan terapi.

Banyak dokter menggunakan modalitas ini atau sebagai pemimpin dalam sebuah tim multidisiplin ilmu untuk melakukannya. Pemahaman mengenai prinsip dasar manipulasi, traksi, dan masase, pengaplikasian, dan potensi komplikasi yang mungkin sangat penting dalam praktik kedokteran.

Manipulasi

Definisi dan Tujuan

“The International Federation of Manual Medicine”³ mendefinisikan manipulasi sebagai penggunaan tangan pada proses manajemen pasien menggunakan instruksi dan maneuver untuk mempertahankan gerakan tanpa rasa sakit dari sistem muskuloskeletal dalam keseimbangan postural. Tujuan dari manipulasi atau kedokteran manual (manual medicine) adalah untuk membantu mempertahankan mekanika optimal tubuh dan untuk meningkatkan gerakan dalam area terbatas. meningkatkan gerakan maksimal, bebas rasa sakit dalam sikap yang seimbang dan mengoptimalkan fungsi adalah tujuan utama.^43,69,128

Tujuan ini dicapai dengan perawatan yang berusaha untuk mengembalikan fungsi mekanis sendi dan menormalkan pola reflex,^107,128 sebagaimana dibuktikan dengan jangkauan gerak (range of motion) yang optimal, simetri tubuh, dan tekstur jaringan. Indikasi untuk penggunaan

teknik kedokteran manual (manual medicine techniques) yang berhasil ditentukan oleh evaluasi struktrural sebelum dan sesudah pengobatan.

Kedokteran manual (manual medicine) dapat meliputi manipulasi spinal dan sendi perifer maupun jaringan myofasial (otot dan fasia). Penggunaan paling mendasar dari kedokteran manual adalah untuk meringankan gerak yang terbatas dan meningkatkan gerak asimetri.

Meningkatkan gerak dan fleksibilitas membantu mengembalikan fungsi otot maksimal dan mempermudah gerakan. Penurunan tingkat nyeri sering berhubungan dengan kembalinya gerakan normal. Kadang terapi diarahkan pada penurunan input aferen (nosiseptif) ke sumsum tulang belakang (spinal cord). Pelepasan endorphin meningkatkan ambang nyeri dan mengurangi keparahan nyeri.^68,87,107

Tujuan akhir dari manipulasi adalah untuk meningkatkan fungsi serta kesejahteraan pasien.

Contoh dari ini termasuk mengurangi nyeri, meningkatkan kemampuan berjalan, dan meningkatkan efisiensi dari gerakan biomekanikal. Tujuan paling dasar adalah untuk meningkatkan gerakan. Ada pula tujuan fisiologis, termasuk menurunkan input nosiseptif, menurunkan gamma, meningkatkan aliran balik limfatik, dan meningkatkan sirkulasi ke jaringan.

Kedokteran manual (manual medicine) telah digunakan secara luas dan diminati oleh pasien.⁴⁴ diperkirakan 12 hingga 17,6 juta penduduk Amerika^130,135 mendapat tindakan manipulasi setiap tahun dengan kepuasan pasien yang meningkat.

Sekilas Bermacam Tipe Kedokteran Manual

Teknik kedokteran manual dapat dibagi dalam berbagai cara. Secara teknik dapat dibagi menjadi teknik jaringan lunak (soft tissue technique), teknik artikulatori (articulatory technique), atau mobilisasi sendi spesifik. Tujuan yang akan dicapai dapat digunakan sebagai jenis teknik, seperti gerakan cairan. Istilah langsung dan tak langsung (direct and indirect) digunakan untuk membagi teknik, dengan berbagai macam teknik di setiap kategori. Teknik langsung berarti dokter menggerakkan bagian tubuh dalam arahan penghalang restriktif. Teknik tidak langsung berarti dokter menggerakkan bagian tubuh menjauh dari penghalang restriktif.

- Artikulasi : kecepatan rendah, amplitude tinggi

- Energi otot (tipe isometric langsung) : kekuatan akhir adalah kontraksi pasien

- Pelepasan miofasial langsung: peregangan jaringan, menahan, dan menunggu untuk dilepaskan

Teknik tidak langsung termasuk:

- Strain-counterstrain (Regang-lawan regang) - Indirect balancing

- Beberapa nama (multiple names) (fungsional, kesimbangan tegangan ligamen) - Pelepasan miofasial tidak langsung

- Kraniosakral

Sejarah Perspektif dan Dokter

Kedokteran manual mulai populer sejak 30-40 tahun terakhir, tetapi awal pratik pada masa hipocrates (460-377 SM) dan Galen (131-202 SM)^73,76. Banyak dokter lain (contohnya Syndenham, Hahnemann, Boerhaave, dan Shultes) menyimpang dari bentuk orientasi tradisional penyakit dalam kedokteran selama abad ke enam belas dan tujuh belas,⁷⁶ tetapi kedokteran manual baru dikenal sampai abad ke Sembilan belas. Pionir kedokteran manual saat itu termasuk

“bonestter” Inggris-Richard Hutton, Wharton Hood, dan Sir Herbert Baker^23,76 –diikuti oleh Andrew Taylor Still, penemu pengobatan osteopatik tahun 1874,⁶⁹ dan Daniel David Palmer, penemu pengobatan kiropraktik tahun 1895.

Gambar 19-1. Model dari Disfungsi Somatik.

Filosofi Still menekankan kesehatan dan keutuhan tubuh. Prinsip osteopatik menjelaskan tubuh sebagai unit memiliki mekanisme penyembuhan sendiri, dan memiliki struktur dan fungsi yang saling berhubungan. Semua prinsip ini tergabung dalam praktik.¹⁶⁴ kedokteran manual adalah bagian utuh dari pengobatan ini.

Kedokteran “tradisional” yang professional juga telah menunjukan minat pada kedokteran

menggabungkan masase, traksi, dan injeksi. Travell menggunakan teknik manual untuk tujuan pemeriksaan yang telah diterima secara luas. ¹⁵⁸ Sekarang, the Federation Internationale de Medecine Manuelle mewakili praktisi kedokteran manual di seluruh dunia.

Gambar 19-1. Model disfungsi somatik. Tiga panel pertama menggambarkan disfungsi somatik karena penyebab mekanik. Tiga panel terakhir menggambarkan posisi pengobatan menggunakan teknik regang (Thrust), teknik energi otot isometrik, dan indirect balancing. A.

Sendi normal posisi di tengah dengan dapat bergerak bebas ke berbagai arah. Daerah yang diarsir di kedua ujung menggambarkan akhir gerak yang dapat dilakukan. Garis luar menjelaskan penghalang anatomic. Jika gerakan sendi melebihi titik ini, akan terjadi kerusakan structural. The Glossary of Osteopathic Terminology menjelaskan bahwa penghalang anatomic sebagai titik akhir gerakan pasif, dan penghalang fisiologik sebagai titik akhir gerakan aktif. B. Bagian ini, cedera, menunjukan gerakan paksa dari tengah sendi ke arah kanan. C. Bagian ketiga, disfungsi somatic, menunjukan efek dari cedera. Titik netral sekarang berada di kanan. Otot di sebelah kanan berkontraksi dan memendek, otot di sebelah kiri meregang. Gerakan ke sebelah kanan lebih bebas, gerakan ke sebelah kiri terhambat atau terbatas. Ini adalah gerakan asimetik, khas pada disfunngsi somatic spinal. Terdapat hambatan gerak ke kiri, sehingga jangkauan gerak menjadi terbatas. Titik akhir dari gerakan terbatas ke kiri ini dinamakan restrictive barrier (penghalang restriktif). Bayangkan penghalang sebagai pembatas rangkaian yang mencegah gerak ke kiri, sebagai kontras dinding yang mencegah gerak. Otot kencang yang pendek di sebelah kanan mencegah gerakan penuh ke sebelah kiri. Tiga bagian terakhir menunjukan posisi pengobatan. D. Teknik dorongan (thrust) (impuls, kecepatan tinggi, amplitude rendah) adalah teknik langsung. Penghalang (barrier) digunakan dengan menggerakan sendi ke kiri. Perbaikan kekuatan akhir adalah kekuatan dokter. E. Teknik energi otot isometrik langsung terlihat pada panel. Penghalang (barrier) digunakan dengan menggerakan sendi ke kiri. Dokter menahan dan meminta pasien untuk melawan tahanan. Otot pendek yang berkontraksi adalah satu-satunya otot yang berkontraksi. F. Indirect balancing melibatkan gerakan sendi ke kanan, menjauhi penghalang restriktif (restrictive barrier). Tegangan harus seimbang pada kedua sisi. Perbaikan kekuatan akhir dilepaskan oleh kekuatan yang melekat.

Konsep Hambatan

Konsep hambatan mengenali adanya keterbatasan gerak sendi yang normal di mana adanya gerakan asimetris. Gerak relatif bebas dalam satu arah, dengan hilangnya beberapa gerakan ke arah lain, kehilangan gerak terjadi dalam kisaran normal gerak sendi. (gambar 19-1)

Konsep hambatan mengimplikasikan bahwa ada sesuatu yang mencegah berbagai macam gerak sendi. Istilah hambatan patologis awalnya digunakan untuk menggambarkan bahwa titik di mana gerakan normal terbatas. Istilah yang saat ini digunakan adalah hambatan restriktif, yang berarti tidak ada patologi organik yang dapat dilihat di bawah mikroskop, ini adalah keterbatasan fungsional. Gerakan restriktif berkaitan dengan disfungsi somatik yang terjadi dalam ROM sendi yang normal. Posisi netral terbaru telah bergeser ke arah gerak kurang restriktif. Ini menimbulkan posisi asimetri. Istilah awan “keluar atau keluar dari tempat” sering digunakan untuk menggambarkan posisi asimetri. Manipulasi dirancang untuk mengembalikan gerak normal. Manipulasi tidak mengembalikan sendi pada tempatnya. Jika sendi mengalami dislokasi, ini bukan merupakan disfungsi somatik. Dislokasi melibatkan gerakan yang melampaui hambatan anatomik dan melibatkan kerusakan jaringan yang terkait.

Gerakan Beberapa Tulang Belakang Normal dan Abnormal

Gerakan tulang belakang mengikuti prinsip-prinsip gerakan tulang belakang yang sering dikaitkan dengan Haarrison H. Fryette.⁵⁷ Fleksi (menekuk ke depan) dan ekstensi (menekuk ke belakang) merupakan gerak bidang sagital dan tidak berpasangan. Namun, rotasi dan menekuk ke samping adalah pasangan. Jumlah rotasi murni dan menekuk ke samping murni dari tulang belakang terbatas. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi bersama-sama pada sendi tulang belakang yang normal. Fryette menyatakan bahwa bila tidak ada fleksi atau ekstensi yang ditandai (disebut netral) dan menekuk ke samping ada, sekelompok vertebra berotasi untuk menghasilkan konveksitas dengan rotasi maksimum pada apeks. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi pada sisi yang berlawanan jika dibandingkan dengan posisi awal aslinya. Hal ini kadang- kadang merujuk sebagai mekanisme netral atau difungsi tipe 1. Nonnetral atau mekanisme tipe 2 melibatkan komponen fleksi atau ekstensi dengan rotasi dan menekuk ke samping ke arah sisi

Beberapa sendi atipikal (oksiput, atlas, dan sakrum) tidak memiliki diskus intervertebralis. Pola gerakan ditentukan oleh anatomi. Gerak utama dari oksiput adalah fleksi dan ekstensi. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi pada sisi berlawanan karena konstruksi anatomi dari sendi. Gerak utama atlas adalah rotasi. Atlas berotasi disekeliling dens (prosesus odontoid). Setengah dari rotasi tulang servikal pada atlas. Fleksi dan ekstensi terjadi namun tidak melibatkan pembatasan gerakan dari atlas. Atlas tidak menekuk ke samping seperti rotasi.

Sebenarnya kedua sisi atlas menerjemahkan secara inferior selama rotasi namun menekuk ke samping tidak terjadi. Trauma dapat menyebabkan pola gerakan atipikal.

Tata Nama

Disfungsi Somatik

Pengobatan manual atau manipulasi melibatkan pengobatan gerakan yang terbatas. Tata nama menggambarkan gerakan yang terbatas telah berubah. Istilah lesi yang dapat dimanipulasi (manipulated lesion) adalah istilah umum untuk menggambarkan disfungsi musculoskeletal yang

mungkin berespon terhadap manipulasi. Istilah sebelumnya mencakup lesi osteopatik, subluksasi, blokade sendi, loss of joint play, dan disfungsi sendi.

Disfungsi somatik merupakan istilah diagnostik yang ditulis dalam International Classification of Diseases, Ninth Revision klasifikasi diagnosis. Ini didefinisikan sebagai gangguan atau

perubahan fungsi dari komponen yang terkait dari sistem somatik (kerangka tubuh): skeletal, arthroidal, dan struktur miofasial, dan vaskular, limfatik, dan elemen neural yang terkait.⁶⁹ Disfungsi somatik mewakili sebagai konsep kritis pada pengobatan manipulatif. Disfungsi somatik didiagnosis dengan palpasi. Disfungsi yang dipalpasi mencakup perubahan tekstur jaringan, peningkatan sensitivitas terhadap sentuhan (hiperalgesia), perubahan ROM, dan anatomik asimetris atau perubahan posisi.¹⁶⁶

Istilah Terminologi Osteopatik (Glossary of Ostheopathic Terminology)¹⁶⁴ menggambarkan tiga cara penamaan diisfungsi somatik:

Tipe 1: Dimana atau apa posisi di dalamnya? (misal kanan berotasi)

Tipe 2: Apa yang akan dilakukan atau apa arah dari gerak bebas? (misal regangan kanan)

Tipe 3: Apa yang tidak akan dilakukan atau apa arah keterbatasan? (misal keterbatasan rotasi kiri).

Disfungsi seharusnya dinamai pada tiga bidang gerakan, dengan segmen atas menggambarkan hubungan terhadap bawah. Untuk disfungsi tipe 2, contohnya tata nama yang tepat sebaiknya T3 dalam hubungan dengan T4, fleksi, rotasi, dan menekuk ke samping kanan. Singkatan sering digunakan. Contohnya penamaan kurva grup tipe 1 sebaiknya “L1-L5 netral, rotasi kanan, menekuk ke samping kiri.” Ini akan menjadi kurva konveks ke kanan lateral.

The Educational Council on Osteopathic Principles telah menjelaskan titik penamaan gerakan

vertebra sebagai bagian yang paling anterior superior dari tubuh vertebra. Untuk fleksi, titik ini bergerak ke depan; untuk ekstensi, ini bergerak ke belakang. Untuk membungkuk samping kanan, titik ini bergerak ke kanan. Penamaan rotasi merupakan masalah yang paling umum.

Rotasi kanan melibatkan titik ini bergerak ke kanan, dengan rotasi kiri, titik ini bergerak ke kiri.

Dengan rotasi kanan, proses transversal kanan bergerak secara posterior. Beberapa praktisi menggambarkan rotasi menggunakan pergerakan dari prosesus spinosus. Cara mudah untuk ingat adalah membayangkan mengendarai sepeda. Setang mewakili proses transversal.

Bagaimana anda mengarahkan setang ke arah kanan? Mengarahkan ke kanan adalah contoh dari rotasi ke kanan.

Disfungsi segmental dinamakan untuk bagian anterior superior dari vertebra atas dalam hubungannya terhadap bawah (missal T3 dalam hubungannya terhadap T4). Tata nama dapat diperluas mencakup gerakan dari tiga bidang (missal T3 fleksi, rotasi, dan menekuk ke samping kanan). Kelompok kurva sebagaimana dalam skoliosis secara tradisional dinamai untuk sisi konveks, contohnya, kurva thoraks kanan adalah kurva konveks thoraks kanan.” Ini dapat juga dinamai dekstroskoliosis.

Physiologic rationale for manual therapies

Sistem Gamma

Dua jenis motor neuron keluar dari spinal belakang melalui ventral rami inervasi skeletal otot. Alpha motor neuron mempersarafi skeletal besar serat otot. Motor unit terdiri dari satu alpha motor neuron dan inervasi skeletal serat otot. Motor neuron gamma intrafusal mempersarafi serat otot spindle. Serat intrafusal ini telah annulospiral dan bunga semprot akhir cerita yang melaporkan informasi tentang panjang otot atau tingkat perubahan otot panjang.

Peningkatan aktivitas otot gamma spindle dalam peningkatan hasil alpha motor neuron kegiatan intrafusal serat skeletal otot. Dari perspektif, klinis jika otot terlalu ketat, para praktisi mencoba untuk membawa relaksasi otot. Penurunan aktivitas gamma mendapatkan merupakan salah satu mekanisme yang mengakibatkan relaksasi otot.

Refleks Tendon Golgi

Golgi tendon organ adalah sensorik encapsulated reseptor mekanik yang terletak di insersi otot dan tendon. Reseptor ini melaporkan ketegangan, dan di bagian sumsum tulang belakang level sinapsis sebagai penghambatan interneurons. Peningkatan ketegangan di otot rangka menghambat alpha motor neuron untuk yang ke otot, sehingga menyebabkan penurunan penembakan motor unit.

Jika otot spindle ditarik, peningkatan aktivitas gamma sistem merangsang aktivitas otot. Ini justru kebalikan dari aktivitas golgi tendon refleks. Gamma sistem berfungsi mencegah robek atau overstetching otot perut. Apparatus golgi berfungsi untuk melindungi tendon. Jika otot memendek, maka peregangan reseptor berhenti menembak dan alfa motor neuron akan dimatikan.

Refleks Peregangan Otot

Refleks peregangan otot, seperti refleks patellar tendon, dianggap monosynaptic. Dengan posisi lutut fleksi 90 derajat, otot paha depan ditempatkan di sebuah peregangan ringan.

Penarikan tiba-tiba sebuah hammer terhadap tendon mengakibatkan bentangan terjadi peregangan. Ini merangsang alpha neuron motor ke kontrak otot qudriceps, memperluas lutut.

Fasilitasi Spinal

Sumsum tulang belakang memfasilitasi pemeliharaan kolam neuron dalam keadaan subthreshold eksitasi. Dalam keadaan ini,, kurang aferen membutuhkan stimulasi adalah untuk menghasilkan tanggapan. Mempertimbangkan sebuah model dari sebuah dengan mikrofon, sound system penguat, dan pembicara.

Studi penelitian awal terhadap fasilitasimenunjukan bagaimana kebiasaan terhadap perubahan medula spinalis. Koor¹⁰⁶ memberikan tekanan kepada prosesus spinosus dan diukur seberapa banayak tekanan yang dibutuhkan untuk memproduksi respons elektromiografik terhadap otot. Segmen yang terfasilitasi membutuhkn teknan yng lebiy sedikit untuk memprduksi respon. Sistem saraf simpatik menginervasi kelenjar keringat (meskipun ni adalah respon kolinergik). Asilitasi medula spinalis menghasilkan meningkatna keringat pada level segmental.

Faktor lain mempengaruhi kebiasaan medula spinalis. Patterson¹³² menunjukkan bahwa medula spinalis mempunyai “memori” yang menghasilkan refleks terkondisi. Jika sebuah stimulus dipertahankan dalam periode tertent, kemudia penghlangan dari stimulus tidak menghilangkan respon. Pada satu kondisi dipertimbangkan bahwa jumlah input aferen menghasilkan fasilitasi.

Bagaimanapun ketikja capuran input aferen dirubah, sebagaimana jika medula mendengar lebih hati-hati terhadap sinyal yang datang (sensitisasi). Input aferen dari struktur visceral difungsional mnenghasilkan refleks viscerosomatik dan fasiltasi.

Apa yang mempertahankan fasilitasi suatu ketika terpikirkan bahwa gulungan otot dengan peningkatan tonus gamma adalah faktor dasasr dalam memepertahankan fasilitasi. Studi berikutnya menunjukkan bahwa nosisepsi mempertahankan fasilitasi.¹⁶⁰ studi terhadap hewan sudah dilakukan dimana serat aferen daeri spindel medula dipotong, dan fasilitasi berlanjut.

Blokir input nosiseptik cenderung menyebabkan fasilitasi menghilang.

Diskusi sebelumnya terhadap neurofisiologi hanya menyentuh permukaan. Medula spinalis berhubungan dengan otak. Ada komponen vertikal konduksi saraf ke dan dari otak, sebagaimna komponen horizontal diantara akar dorsal dan ventral. Ada sistem imun neuroendokrin yang bekerja. Neuropeptida dapat mensensitisasi serat aferen primer, sebagaimna serat dalam sistem