ntl ,fl TK/RA ,V -?. [l srt,rptrvrr' PENGAJUAN NPSN BARU I ld lr{ l--l sr-a T-l q trytr s-..a

(1)

PENGAJUAN NPSN BARU

(diisi

dengan

huruf kapital)

Formulir L1-1

lt.

Yang mengajukan a. Nama Kepala Sekolah

ldentitas Sekolah a. Nama Sekolah b. Alamat

c. Jenjang Sekolah d. Status Sekolah

e. Propinsi

f.

Kabupaten/Kota g. Kecamatan h. Kelurahan

i.

Email

Legalitas Sekolah

a.

No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b.

^Tanggal

c.

No. SK/lzin Operasional Sekolah

d.

^Tanggal

t

I lD lr{ q trytr

T-l

ii

V

,V

_ii

,fl

^TK/RA^Negeri ^Swasta^sD/Mr

n

tl ^SMA/MAlSMK

^l--l

^ll ^sr-a

llt.

[l

srt,rptrvrr'

i:

jj't'kiiltir.oin

_{as, P€}_{n d}_id_i_ka_n,

s-.

_.a

Keterangan:

1. Harap melengkapi dan menandatangani.formulir ini,

2. Formulir Ciscnhkan kcpada operatcr oinas Pendidikan (abupaten/Kota sctcmpat.

3. Melampirkan Foto Copy Surat Xeterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.

4. Pastjkan Anda menerima CETAX TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.

5. .lika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email : p!EPlQ!9Ed!kb!!L99j!i

6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

@} ^-?.

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN

DON{PU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Alqmqt : Jln Soekarno

llotta No.l7 A

Telp. (0373) 21040 Dompu NTB

IJIN PENYELENGGARAAN PEI\QIDIKAN NONFOR]VIAL Nomor

Pteg. 426 / A2llDikpora/20 1 5

1

Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Dompu memberikan ijin kepada Lembaga dibawah ini

untuk menyelenggarakan PAUD NonFormal (Kelompok

Bennain)

sebagai berikut :

L

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Nama Lembaga Penyelenggara Nama Ketua

Alamat Lembaga Penyelenggara

Nomor

Alte

Notaris

NomorNPWP

Rekening Lembaga Telpon/Hp

Pendirian

PAUD

PutriDulung

Rosdiana

Desa Nangatumpu Kecamatan Manggelewa Kab. Dompu

t9

02.977 .944.4-912.000 0272-0 l-0 15325-s0-l 08'1866772928 2009

Dengan ketentlan Penyelenggaraan sebagai berikut :

I

.

Melaporkan p€rkembangan Penyelenggaraan

PAUD

NonFormal (Kelompok Bermain) setiap 3 (tiga) bulan sekali.

2.

Menyelenggarakan

PAUD NonFormal (Kelompok Bermain)

sesuai dengan Acrran / Pedoman yang telah ditetapkan Pemerintah

3. ^Tidak

melalcukan hal

- ^hal

^yangbertentangan dengan

Hukum

dan Norma

/ Nilai

yang berlaku.

4. Ijin

Penyelenggaraan

PAUD NonFormal (Kelompok Bermain) ini

^berlaku

selama

Program

dilaksanakan secara

efektif

setelah

dilakukan Verifikasi

oleh Dikpora Kab. Dompu.

5. Jika tidak memafuhi

ketentuan

ini maka Ijin

Penyelenggaraan

ini

dapat dicabut

kembali. ^:\

,i:

'_il I

Dompu, 20 September 2015

Kgal+Di4as

Pendidikan Pemuda

&

,-"

;:Q-tdBaga Kab. Dompu

\ }I&LK!

PI ,S

(3)

, n,

iir;6+l ,

_,,tir

, ^,.1..i.1r:,1 'j'!i''_

.,I

"\4' ,'

.J

_:1i,6,. .t7i',i'

' , ','ii.'

^I

,

,tr.o,

",

^,.rt_{i {:}

;,

^11-

il

ri .,r$irtl. '

,rr,

.'

jllll

^'

' .Llr

.:.:

,;idf '

^,.,

.. . ^,..,;,

-r

"i ) lii

: '.iii

_i:t : .rlr. ]-.;l ^lr.r, ^: ^,

,!; , rrl ii

' ^,+'

:i .,rl : l: ltl. ,:1.

,; ^i.1ll, . .r,ii.::1:r1 :

's ;, ^A

::; r;i. ' l

ii' ^r,1" :l ir rr

,,

t, .

^,,.r

'.:..,,.r

l:,,

_'

,.1, ,'.

. i';1; ^:^t:'1,- ^-

?

ffi, ^T,. A" ^,Fi*" -q S

A"W H,ffi, ^*FH, ^IVffi; ^$fus

irtiirfrril,t{.U$}AIq

IUfiN."fSglXmUmi&I

l,I l9.B\r't.*u EE?rl"[

In4p.1tf,.Xrl";fg$[ M.AN{J$[/"

"rut rJffard ;

RmPUBLIKIN$0}I&;$IA FlSn&Slt

,r

.$t[tu'.

r

lry,.d1[.ol.t]'. .'i'ar[uFt fi{}l;$

h,- ' N;kN

, ')'Ji,

r,i,; ttt

i'.1 '.1.

.,, "; ^.^.

'. ir. i

PS.'NI}fiX J{}\N *&N.&K USNA BINT

I I .r,r,1;

' _,.1,,

,l_1;

ito:ffi ffiI _.

,,r4.

,1

"

l{',"rr ^I

lli"

${'!

_"'!

&}IMEAG,&

i

irn'$rA{Il,} ;P [,'{'X,{.},$}UVtlNG

^o''

i'

! r,. r, n.--,* !.:r **-*

iq

^,i-il

i\ii, ir

^ffi,

,rL:X ', : : :'

*3

$IIP:frrh;,Vr ^$$rufi"

?{}IS

. _ii

''i, ,:i

.f

:

"1, 'jll .l: ^{,:rr:r r}^l

,l,.r,i,ilil , _,l,_,

lr,

ii '

'

^,'iii'

,

^',

it,:+,$i:.,.;,iir*,

,

.;f i,"" i _'

i

i{.&NT{*}q l

iilill, ff

^iulu^u,

ut r:,ru

^n*

^ii;-

^t

*

^F,'s&^&^tr's!'

-

^&!uut

^ptr

' t '["e[ur. is3?3]'- i; ^n{,4 :.

'';

,lrl, ^,i;11:*l

,r ^il ,. j

'' r'i ' , :il

:qiNrl

lr11 ,r:'.i":$ ,

\,

,..\

,l

l,

. 1.,; ^,r

t'

^r, i;:.

,::

^:

(4)

I ParJa hari ini seni*" tariqEar duai;uiLirr tiga huran septeinher tairr:n

iJr_r;

rri:u tiga beias iJ3-i]+i*i':]r. flurtur iJ50 wi-rA iwaktu inrr+riesia

"i-.:ngah)

---*-

Telah menglhadap ke;:arra _-qn:Jfi. fi#uru,&svr. Srj;lrw r-{kunl {kiaEit*r

$tenatariatarr, _rrjoraris r:err.l*iiuriukari di Hairu{::,rt**

r_.}am1-ii_i,

d,**g;*__

^__

dihadiri saksr-sak;l _y.rnU ja\td, hisit;rris tterral darr ak;;n i{ir;eirut i;aija____*

bagian akhir _Etr.[;]

,r,r

1 ::*r:ia ftfiElr,Afli&, _iairir _ii! iri;r1ia, f-iada t;:rrt#;ir {iuar,uiuh tiga

rrLirair

L':::, ^ratlu.n ^serit;u seruilil;ri ratur iujuir _1:uluir rieia{,arr (J1.05_1:li;ji,___

Warga

N

eqa

r

il

^lrt clori ti_c

ia .

ir

*i<eria

+

n

Ivl en

ciuru ::

H.u nr a

tr l-;:

n

ttGa

tt*ttenil:at tit'iiiital _r{i _[ir:s;uri I\,i;rl:;;, Rrrkr'l l-+:iarrgq]a rli.r.l, f?rk:;,___-_

U\ra

rga il0.i . uesa ita

n giatu _rt

rl>li, ii

*cr+ i

ii

a ti-:

lr i[iai

r

guel*r,rr,r

i/'ai:upxi*n r-;i;1,tt,,' Ferrii---i-1a,iti H.+rrir Ianda rctl<-iiicuir Hei:irtilrik-,-- _- Iridonesra lricnrcr _. Ii0I0,,fi.l,05i;:iij0G i

^_^_-

^__*

fu,lenirrut Keieranitanny* rialarn hai _rni irertinclak ^,-

^_^_

a, Uritr;k dir-r :+lri1i,l

^____

irl Berdasat'k;r1r l{1q;*,r i ir:;lr,

i

/{ {

i

ntengikaikan iiiri, s*i_:rrJai

ilatt i:efta*qoultq

iaro.r,,l5

ilenult

ic.uasa ijari ,larr +{eh k;:r*na _itu

ir:i la urrtuk

-i i\yrn,va t-{Jt,BtfiAt-t.. -

-Il l- Nyanye &{A-fitA.Hl ;-.-_-

, PenShat-iap tei;h _rik*nal _oleh _r,.rya,

{r{r:tari_c

I -_ ^ra.rl,-lr r: ^.--__.*

- f+ngh;dap _dengail iilr firetrei-anqkr{t t:;rp1* Itetiqirar]ali triah____

nlengunlllulk'an _Lla{1!t sctut}li3h _F'gr _1ll.G0il il0[,- iiirla irel;is jula _r-upiah;--

IlYl,o,taiikan ^clari keiiavaiir i"rrerelra r_rntuh rlierrL;akan setraqla{_*-___

i

I

(5)

I _i,i,, r

:.,., ^.

fiJ{} _l-,&

it

I

jq

_$qi&

_$

_{._J_r}j& _{[- F.}

iu

f _i{tlr,,iF L }

{vi

t."

}'J

e ird;

^ru-.

^ii.t',=

[i-'i-

ntl ,fl TK/RA ,V -?. [l srt,rptrvrr' PENGAJUAN NPSN BARU I ld lr{ l--l sr-a T-l q trytr s-..a

PENGAJUAN NPSN BARU

dengan

f.

i.

a.

b.

c.

d.

I lD lr{ q trytr

T-l

V

,V

,fl

n

l--l

[l

jj't'kiiltir.oin

s-.

@} -?.

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

llotta No.l7 A

IJIN PENYELENGGARAAN PEI\QIDIKAN NONFOR]VIAL Nomor

di

ini

Kabupaten Dompu memberikan ijin kepada Lembaga dibawah ini

Bennain)

L

Alte

NomorNPWP

PutriDulung

t9

.

PAUD

2.

PAUD NonFormal (Kelompok Bermain)

3. Tidak

- hal

Hukum

/ Nilai

4. Ijin

PAUD NonFormal (Kelompok Bermain) ini

Program

efektif

dilakukan Verifikasi

5. Jika tidak memafuhi

ini maka Ijin

ini

kembali. :\

Kgal+Di4as

&

,-"

\ }I&LK!

iir;6+l ,

.,I

.J

' , ','ii.'

,

",

;,

il

,rr,

jllll

,;idf '

.. . ,..,;,

: '.iii

' ,+'

's ;, A

t, .

l:,,

ffi, T,. A" ,Fi*" -q S

A"W H,ffi, *FH, IVffi; $fus

IUfiN."fSglXmUmi&I

In4p.1tf,.*X*rl";fg$[ M.AN{J$[/"

RmPUBLIKIN$0}I&;$IA FlSn&Slt

.$t[tu'.

lry,.d1[.ol.t]'. .'i'ar[uFt fi{}l;$

h,- ' N;kN

PS.'NI}fiX J{}\N *&N.&K USNA BINT

^l--l

@} ^-?.

3. ^Tidak

- ^hal

kembali. ^:\

.. . ^,..,;,

' ^,+'

's ;, ^A

ffi, ^T,. A" ^,Fi*" -q S

A"W H,ffi, ^*FH, ^IVffi; ^$fus

In4p.1tf,.Xrl";fg$[ M.AN{J$[/"

ito:ffi ffiI _.

.;f i,"" i _'

iilill, ff

ut r:,ru

^ii;-

^ptr

' t '["e[ur. is3?3]'- i; ^n{,4 :.

Telah menglhadap ke;:arra _-qn:Jfi. fi#uru,&svr. Srj;lrw r-{kunl {kiaEit*r

$tenatariatarr, _rrjoraris r:err.l*iiuriukari di Hairu{::,rt**

dihadiri saksr-sak;l _y.rnU ja\td, hisit;rris tterral darr ak;;n i{ir;eirut i;aija____*

bagian akhir _Etr.[;]

1 ::*r:ia ftfiElr,Afli&, _iairir _ii! iri;r1ia, f-iada t;:rrt#;ir {iuar,uiuh tiga

L':::, ^ratlu.n ^serit;u seruilil;ri ratur iujuir _1:uluir rieia{,arr (J1.05_1:li;ji,___

tt*ttenil:at tit'iiiital _r{i _[ir:s;uri I\,i;rl:;;, Rrrkr'l l-+:iarrgq]a rli.r.l, f?rk:;,___-_

i/'ai:upxi*n r-;i;1,tt,,' Ferrii---i-1a,iti H.+rrir Ianda rctl<-iiicuir Hei:irtilrik-,-- _- Iridonesra lricnrcr _. Ii0I0,,fi.l,05i;:iij0G i

^__*

fu,lenirrut Keieranitanny* rialarn hai _rni irertinclak ^,-

ic.uasa ijari ,larr +{eh k;:r*na _itu

-i i\yrn,va t-{Jt,BtfiAt-t.. -

, PenShat-iap tei;h _rik*nal _oleh _r,.rya,

- f+ngh;dap _dengail iilr firetrei-anqkr{t t:;rp1* Itetiqirar]ali triah____

nlengunlllulk'an _Lla{1!t sctut}li3h _F'gr _1ll.G0il il0[,- iiirla irel;is jula _r-upiah;--

IlYl,o,taiikan ^clari keiiavaiir i"rrerelra r_rntuh rlierrL;akan setraqla{_*-___

I _i,i,, r