RESPONSI KASUS NICU
BKB-SMK
BBLR + SUSP SNAD + IKTERIK NEONATORUM
Oleh:
Imam Mardani (H1A 212 026)
Pembimbing:
dr. Hj. Artsini Manfaati, SpA
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI SMF
ANAK RSUD PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2016
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS Identitas Pasien:
Nama Lengkap : By. Ny. P Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : RSUD Provinsi NTB, 30 Maret 2016 Umur : 1 hari
Agama : Islam
Alamat : Segorongan, Lingsar, Lombok Barat
MRS : 30 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2016
Diagnosis MRS : BKB-SMK + BBLR Identitas Keluarga Ibu Ayah Nama Ny. P Tn. S Umur 38 40 Pendidikan S2 S1
Pekerjaan Guru Wiraswasta
B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Pasien) 1. Keluhan Utama:
Bayi tidak bisa minum spontan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien lahir spontan di VK Teratai jam 06.55 dengan indikasi KPD > 12 jam. Berat badan saat masuk adalah 1.500 gram, panjang badan 40 cm, dan A-S 7-9. Masuk NICU dengan keadaan umum lemah, menangis(+), sianosis(-), ikterus (-), suhu 36,5 dan GDS 60 mg/dl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
-4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu menderita hipertensi kronik dan DM.
5. Riwayat Pengobatan:
-6. Riwayat ibu
a) Riwayat Kehamilan
Ini merupakan kehamilan keenam bagi ibu pasien. Ibu sering memeriksakan dirinya ke praktek dokter swasta. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi kronik dan Diabetes
militus, namun tidak mengkonsumsi obat untuk hipertensi dan diabetes melitus selama masa kehamilan. Ibu mengaku menjaga pola makan dan pola hidup selama hamil. Ibu rajin memeriksa gula darah selama hamil dan kadar gula darah tertinggi selama hamil adalah 270 mg/dl. Riwayat penyakit lain selama hamil disangkal. Berat badan diakui bertambah 8 kg selama hamil.
b) Riwayat Persalinan
- Persalinan pertama bayi lahir vakum di RS dengan usia kehamilan 9 bulan dengan berat bayi 3.900 kg
- Persalinan kedua bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan dengan berat bayi 4.200 kg
- Bayi ketiga keguguran saat usia kehamilan 2 bulan.
- Persalinan keempat bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan dengan berat bayi 3.800 kg
- Persalinan kelima bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan dengan berat bayi 3.800 kg
- Persalinan keenam adalah persalinan yang ini. Pasien lahir pervaginam tanggal 30 Maret 2016 dengan indikasi KPD > 12 jam dan. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 1.500 gram dengan panjang 40 cm. Diakui usia kehamilan ibu kurang bulan saat bayi lahir berdasarkan peryataan dokter yang menangani ibu. Air ketuban diakui tampak kekuningan, tidak kehijauan dan tidak berbau. Riwayat ibu demam tinggi selama persalinan(-).
7. Riwayat Sosioekonomi:
Sosioekonomi menengah ke atas, penghasilan perbulan sekitar Rp.8.000.000-Rp.9.000.000 per bulan. Penghasilan diakui cukup untuk kebutuhan sandang dan pangan. Pasien tinggal di daerah lingsar dengan lingkungan yang cukup bersih. Rumah beratap genteng, ventilasi ruangan baik, kamar mandi ada.
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Present
KU : Baik
TD : Tidak dievaluasi
Nadi : 140 x/mnt, teratur, kuat angkat
RR : 46 x/mnt Suhu : 36ºC Status Gizi BB : 1.500 gram PB : 40 cm LK : 27 cm Status Lokalis Kepala-Leher:
Bentuk : Mikrocephali, wajah tak tampak pucat, cephalhematoma (-)
Mata : Konjungtiva anemis , sklera ikterik , mata cowong , konjungtivitis -/- Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah, atrofi papil lidah (-)
Telinga : Pinna sedikit melengkung, rekoil lambat. Hidung : Rinorhea (-), hiperemis (-)
Tenggorokan : Otorhea (-), faring hipemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax:
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-), bentuk dan ukuran normal Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, Trhill (-)
Perkusi : Sulit dievaluasi Auskultasi:
- Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rhonki , Wheezing -/-- Cor : S1S2, Tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), dinding abdomen normal, hernia umbilikalis (-), omfalokel(-) Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, massa (-), hepar, lien dan ren tak teraba.
Ekstremitas:
Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat + + + +
Edema - - -
-Pucat - - -
-Hematom - - -
-Kulit : Ikterik (-), pucat (-), lanugo(+) jarang, kulit tampak keriput (-), telapak
kaki halus tidak bergaris Urogenitalia : Normal
Anal perianal : Tanda peradangan (-), ruam popok/Diaper rash (-) Ballard Score : 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Darah Lengkap (30 Maret 2016)
Paramete r Hasil Normal HGB 16.7 L : 13,0-18,0 [g/dL] RBC 5.15 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL] WBC 9.82 4,0 – 11,0 [10^3/ µL] HCT 52.5 L : 40-50 [%] MCV 101.9 82,0 – 92,0 [fL] MCH 32.4 27,0-31,0 [pg] MCHC 31.8 32,0-37,0 [g/dL] PLT 238 150-400 [10^3/ µL]
2) GDS: 60 mg/dL E. RESUME
Seorang bayi berusia 1 hari lahir di VK Teratai tanggal 30 Maret 2016 jam 06.55 dengan indikasi KPD>12 jam, datang ke NICU dengan kondisi lemah dan belum bisa menyusu aktif. Kulit tampak normal pada seluruh tubuh, ikterus(-), demam (-). Saat masuk NICU bayi masih belum bisa menyusu.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi 149 x/menit, RR 46 x/menit, suhu aksila 36.0C, BB 1.500 gram. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan sklera ikterik (-/-),
kulit ikterik (-), Ballard Score: 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB 16.7, WBC 9.82, PLT 238, GDS: 60 mg/dL. F. DIAGNOSIS 1) BKB-SMK(BBLR) 2) Prematuritas 3) Suspek SNAD 4) Ikterik neontorum G. PLANNING Terapeutik Infus Dektrose 10% Ampisilin 50 mg/kgbb/12 jam Gentamisin 5 mg/kgbb/24 jam
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
30/3/16 Rabu
Warna kekuningan pada kulit (-), menyusu (-), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+). HR: 140 x/menit RR: 46 x/menit t: 360C BB: 1.500 gr K/L: An , Ikt -/- Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), Ekstremitas: dbn Warna kulit: normal
GDS: 60 mg/dL Lab: Hb: 16.7 g/dL WBC: 9,82 PLT: 238 - BBLR Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi gentamisin 1x75 mg
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
31/3/16 Kamis
Ikterik(-), menyusu (-), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+). HR: 149 x/menit RR: 46 x/menit t: 36.50C BB: 1.520 gr K/L: An , Ikt -/- Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), BU (+) normal Ekstremitas: dbn Warna kulit: Ikterik
(-) GDS: 149 mg/dL SpO2: 91 - BBLR Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi gentamisin 1x75 mg
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
1/4/16 Jumat
Warna kekuningan pada kulit (+) minimal, menyusu pakai dot (+), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+). HR: 140 x/menit RR: 44 x/menit t: 36.40C BB: 1.580 gr K/L: An , Ikt -/-- BBLR - Ikterus Neonatorum (Breastfeeding Jaundice) Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi
Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), BU (+) normal Ekstremitas: dbn Warna kulit: Ikterik
(-gentamisin 1x75 mg
Fototerapi
DAFTAR PERMASALAHAN
Permasalahan pada kasus ini antara lain:1. Berat Bayi Lahir Rendah 2. Ikterus neonatorum
ANALISA KASUS
1. Berat Bayi Lahir Rendah
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu. Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di London (1970) telah diusulkan defenisi berikut: 1) Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu, 2) Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu, 3) Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih.
BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu: 1) Prematuritas Murni
Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK). 2) Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK).
Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)
Pada pasien ini diketahui bahwa usia kehamilannya kurang bulan dimana dari hasil anamnesis didapatkan usia kehamilan saat melahirkan 29-30 minggu. Dari perhitungan Ballard Score didapatkan skor 15: usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1500 gram. Menurut Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco), untuk usia kehamilan 30 minggu, berat badan bayi pada kasus ini berkisar antara 1000-1750 gram. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini didapatkan Bayi Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan.
Karena bayi pada kasus ini lahir dengan berat badan kurang dari berat badan bayi normal, maka dapat disimpulkan juga bahwa pada pasien ini terdapat BBLR akibat prematuritas murni.
Dari hasil anamnesis didapatkan beberapa kemungkinan penyebab BBLR dari faktor ibu pada kasus ini antara lain: umur>35 tahun, riwayat kehamilan tidak baik, malnutrisi ibu
selamam hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil), adanya penyakit kronik seperti hipertensi dan DM. Dari faktor janin adalah adanya ketuban pecah dini.
Penanganan neonatus dengan BBLR akibat prematuritas harus memperhatikan komplikasi yang sering muncul akibat dari BBLR seperti gangguan pernafasan, kesulitan minum, hipotermi, hipoglikemia dan kemungkinan infeksi. Namun pada umumnya penanganan yang dilakukan seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, dan pencegahan infeksi.
2. Ikterus neonatorum pada hari kedua
Ikterus atau jaundice pada bayi ini muncul setelah hari ketiga pasien berada di NICU, namun kekuningan yang muncul sangat minimal dan kemungkinan disebabkan oleh kurangnya intake ASI karena pasien masih mendapatkan minum dari infus walaupun sudah mulai minum tapi sangat sedikit. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan berkurangnya frekuensi BAB sehingga ekskresi bilirubin ke dalam saluran cerna melalui feses juga turut berkurang. Bilirubin yang terlambat diekskresikan akan masuk kembali ke sirkulasi enterohepatal sehingga kadar bilirubin di dalam darah akan meningkat dan menyebabkan ikterik. Pasien pada laporan kasus ini telah mendapatkan fototerapi selama 1 hari.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2005. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the
Newborn – In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. Philadelphia: Saunders.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan - Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS). DEPKES RI: Jakarta.
Kosim, Sholeh.dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi - Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI
World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.
