FORMULIR HERREGISTRASI
MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Nama Perguruan Tinggi INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) TULUNGAGUNG Program Studi Tadris Bahasa Inggris (TBI)
DATA DIRI MAHASISWA
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)*
Nomor Pendaftaran 1720120042 Nama Mahasiswa FIFI NUR FARIHA
Tempat Lahir KAB. KEDIRI
Tanggal Lahir 12 Juli 1998
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Tempat Tinggal selama Kuliah Dsn. Baran Ds. Maesan Kec. Mojo Kab. Kediri Nomor Telepon Selular +6285646446740
Agama Islam
Tahun Angkatan Masuk PTAI 2017 Status Awal Masuk PTAI Baru
Jalur Masuk PTAI SPAN-PTKIN
Semester Awal Masuk 1
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
No Jenjang Nama Sekolah Jurusan / Konsentrasi Tahun
Masuk Tahun Lulus
1 TK/RA/PAUD RA YPSM BARAN 2003 2005
2 MI/SD MI YPSM BARAN 2005 2011
3 MTs/SMP MTs YPSM BARAN 2011 2014
4 MA Negeri MAN KEDIRI 2 KOTA KEDIRI IPS 2014 2017
KONDISI ORANG TUA MAHASISWA
Nama Ibu Kandung SRI PENI SUBEKTI Nama Bapak Kandung SOPINGI
Alamat Rumah Orang Tua 001/012 Baran Maesan
Kec. Mojo, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur 64162
Pendidikan Terakhir Orang Tua Ibu: Pendidikan Dasar
Bapak: Pendidikan Menengah Atas Pekerjaan Utama Orang Tua
Bapak: Wiraswasta Penghasilan Orang Tua per Bulan Ibu:Kurang dari Rp. 500.000,
999.999,-AKTIVITAS ORGANISASI YANG DIIKUTI
No Tahun Masuk Nama Organisasi Jenis/ Bidang Organisasi Jabatan dalam Organisasi
DATA PENDUKUNG LAINNYA
Kewarganegaraan Indonesia
Nomor Induk Kependudukan 3506025207980001
NISN 9980663985
E-mail [email protected]
Pekerjaan
Berat Badan 40 kg
Tinggi Badan 155 cm
Golongan Darah A
Status dalam Perkawinan Belum Kawin Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Tulungagung, 08 Mei 2017
FIFI NUR FARIHA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: FIFI NUR FARIHA
Tempat & Tanggal Lahir
: KAB. KEDIRI, 12 Juli 1998
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Asal Sekolah
: MAN KEDIRI 2 KOTA KEDIRI
Alamat Lengkap
: 001/012 Baran Maesan
Kec. Mojo, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
64162
Status
: Calon mahasiswa IAIN Tulungagung tahun akademik
2017/2018 Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Program Studi Tadris Bahasa Inggris (TBI)
Dengan ini saya menyatakan bahwa jika saya diterima
sebagai mahasiswa IAIN
Tulungagung, selama menjadi mahasiswa saya akan sela lu bersedia menaati peraturan,
tata tertib dan kode etik mahasiswa yang berhubungan
dengan penyelenggaraan
pendidikan di IAIN Tulungagung dan saya bersedia menyele saikan studi sesuai dengan
batas waktu yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan penuh tanggung
jawab, tanpa adanya paksaan, intervensi dan intimida
si dari siapapun dan pihak
manapun.
Mengetahui,
Orang tua/wali
SOPINGI
