9 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... PARAMETER PROGNOSIS PERBAIKAN FUNGSI GINJAL PADA PASIEN
OBSTRUKSI UROPATI.
Aristo*, Danarto**
* PPDS Urologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.
** KSM Urologi, Bagian Bedah, RSUP Dr. Sardjito, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.
ABSTRAK
Latar belakang: Obstruksi uropati merupakan suatu kegawatan dibidang urologi yang dapat meyebabkan gagal ginjal akut maupun kronik. Penanganan lebih lanjut pasien obstruksi uropati sangat ditentukan oleh fungsi ginjal. Pemeriksaan sesuai standar baku emas untuk menilai fungsi ginjal dengan renogram, akan tetapi penggunaan renogram masih sangat terbatas terkait fasilitas terbatas dengan biaya yang tinggi. Diperlukan suatu parameter untuk menilai prognosis perbaikan fungsi ginjal setelah dilakukan release obstruksi.
Objektif: untuk menilai parameter yang dapat digunakan untuk menilai prognosis perbaikan fungsi ginjal pada pasien obstruksi uropati setelah dilakukan release obstruksi Metodologi: penelitian ini merupakan studi analitik retrospektif. Data diambil dari pasien pasien obstruksi uropati periode januari 2014 – desember 2015. Dilakukan analisis bivariat untuk menilai hubungan antara rasio BUN/Creatinin (<10 atau ≥10) , kadar hemoglobin (<10 g/dL atau ≥10 g/dL), kadar kalium (<5.5 atau ≥5.5), kadar gula darah (<200 atau ≥200), dan tebal parenkim ginjal(<10 mm atau ≥10 mm) dengan penururan kreatinin serum (< 2 mg/dL). Dengan analisis Chi Square dan Fisher’s Exact test diperoleh parameter prognosis perbaikan fungsi ginjal.
Hasil: Tebal parenkim ginjal, kadar hemoglobin dan rasio BUN/Creatinin memiliki hubungan signifikan dengan penurunan kreatinin sehingga dapat digunakan sebagai parameter prognosis perbaikan fungsi ginjal setelah dilakukan release obstruksi.
10 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... PENDAHULUAN
Obstruksi uropati adalah
sumbatan secara anatomi maupun fungsi
pada semua level dari saluran kemih
mulai dari ginjal, ureter, kandung kemih,
hingga pada urethra. Obstruksi dapat di
sebabkan oleh kelainan kongenital,
neoplasma, infeksi ataupun adanya batu
saluran kemih. Bilamana obstruksi
uropati menyebabkan penurunan fungsi
ginjal disebut obstruksi nefropati... Bell
(1950) melaporkan bahwa dari otopsi
serial prevalensi hidronefrosis adalah 3,1
%. Thoelke Mark melaporkan bahwa
sekitar 1 dari 500 pasien yang dirawat
dirumah sakit di Amerika Serikat setiap
tahun akan didiagnosis obstruksi uropati.
Sumbatan aliran urin mengakibatkan
peningkatan tekanan pada proksimal dari
sumbatan, hidronefrosis, kerusakan
progresif nefron, hingga gagal ginjal
terminal. 1,2,3,4
Penelitian pada anjing
menunjukkan bahwa setelah obstruksi
total unilateral selama 1 minggu pada
ginjal akan terjadi pemulihan sempurna
setelah dua minggu pasca release
obstruksi, pemulihan fungsi ginjal 70 %
setelah obstruksi selama 14 hari, dan
tidak ada pemulihan fungsi ginjal setelah
obstruksi total selama 6 minggu.
Pemulihan fungsi ginjal pasca obstruksi
pada manusia belum dapat diperkirakan
secara pasti. 1
Sebelum operasi defenitif,
diperlukan parameter untuk memprediksi
prognosis fungsi ginjal pascaoperasi.
Pemeriksaan renogram merupakan gold
standard, namun pemeriksaan ini masih
terbatas dilakukan karena ketersediaan
alat dan biaya yang mahal. Evaluasi lain
dengan penilaian hidronefrosis dan
ketebalan dari korteks ginjal, meskipun
belum menjadi suatu konsensus. Oleh
karena itu diperlukan parameter untuk
menilai prognosis fungsi ginjal pada
obstruksi uropati apakah masih reversible
atau ireversibel. 3
Gejala klinik pasien dengan
obstruksi traktus urinarius bervariasi.
Keluhan pasien dipengaruhi oleh banyak
faktor termasuk interval sejak mulai
obstruksi sampai berobat (akut atau
kronik), adanya infeksi, penyebab
obstruksi (intrinsik/ekstrinsik), unilateral
atau bilateral, derajat obstruksi parsial
11 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ...
peningkatan blood ureum nitrogen (BUN)
dan kreatinine serum. 1, 5
Jones dkk (1988) melaporkan bahwa
ada 2 fase pemulihan fungsi ginjal pasca
release obstruksi. Fase terjadi 2 minggu
setelah direlease dimana terjadi
peningkatan fungsi tubulus, dan fase
kedua terjadi setelah 10 minggu
berikutnya dimana laju filtrasi glomerulus
akan mengalami pemulihan secara
bertahap. 1, 5
Obstruksi uropati dapat merupakan
suatu reversible atau ireversibel. Belum
ada guideline ataupun konsensus
parameter prognostik apakah obstruksi
adalah proses reversibel atau ireversibel.
Pemeriksaan gold standard adalah
dengan renogram namun pemeriksaan
renografi masih belum dapat dilakukan
secara rutin karena biaya yang tinggi dan
karena keterbatasan alat. Pemeriksaan
lain berupa pemeriksaan histopatologi
dan pengukuran tebal korteks ginjal.
Pemeriksaan histopatologi dilakukan
dengan menilai adanya peningkatan
kolagen dan elastin pada parenkim ginjal.
Pemeriksaan tersebut memililki nilai
prediktif, akan tetapi merupakan
pemeriksaan yang invasif. Pemeriksaan
tebal parenkim dapat dilakukan melalui
CT scan maupun dengan pemeriksaan
ultrasonografi. Beland (2010) melaporkan
bahwa pengukuran tebal parenkim ginjal
dengan USG lebih akurat dibandingkan
dengan pengukuran panjang aksis ginjal
bila dihubungkan dengan laju filtrasi
glomerulus. Pemeriksaan kreatinin serum
merupakan pemeriksaan sederhana dan
diterima luas sebagai parameter fungsi
ginjal. Pada penelitian ini penilaian
fungsi ginjal dilakukan dengan
mengevaluasi perubahan kreatinin serum.
6,7
II.3 Kerangla konsep
METODOLOGI
Penelitian ini merupakan penelitian
analitik retrospektif dengan
menggunakan studi kohor retrospektif.
Data diambil dari rekam medik Rumah
12 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... pertama dengan memilih setiap pasien
obstruksi uropati yang dilakukan tindakan
release obstruksi. Dilakukan identifikasi
dan pengelompokan apakah kretinin
pasien membaik atau tidak kemudian
dilakukan identifikasi retrospektif
terhadap faktor-faktor yang berpengaruh.
Dilakukan analisis untuk mengetahui
faktor-faktor yang mempengaruhi
perbaikan fungsi ginjal.
Penelitian dilakukan pada Januari 2014
sampai dengan Desember 2015.
Dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr Sardjito. Populasi penelitian adalah
semua pasien obstruksi uropati yang
dirawat dan dilakukan tindakan operasi di
RSUP Dr Sardjito periode Januari 2014
sampai Desember 2015. Pasien dengan
hemodialysis rutin dieksklusi. Jumlah
sampel meinimal ditentukan dengan
persamaan Lemeshow, diperoleh sampel
minimal sebanyak 47 pasien.
Data dikumpulkan retrospektif dari rekam
medis pasien rawat inap, data yang di
kumpulkan berupa data demografi (umur,
jenis kelamin, berat badan), hasil
pemeriksaan darah (hemoglobin, kalium,
kadar gula darah dan rasio
BUN/Kreatinin.), pemeriksaan USG
ginjal (tebal parenkim ginjal), dan
etiologi obstruksi. Pasien dilakukan
evaluasi mreatinin serum pada 1 minggu
pertama, akhir bulan pertama dan kedua
pasca tindakan release obstruksi.
Dilakukan analisis bivariat dengan Chi-
Square dan Fisher Exact test. Fungsi
ginjal dinilai dari penurunan kretatinin
serum dibawah 2 mg/dL.
HASIL PENELITIAN
Sebanyak 66 pasien dengan
rata-rata usia 54 tahun, terdiri atas 36 laki-laki
(55.5%) dan 30 perempuan (45.5%).
Distribusi sampel berdasarkan jenis
kelamin ditampilkan pada tabel 1.
Penyebab obstruksi uropati
dikelompokkan menjadi dua yakni
obstruksi karena batu saluran kemih dan
obstruksi oleh tumor. Pada penelitian ini
diperoleh jumlah penderita yang
disebabkan oleh batu adalah 50 (76%)
13 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... Kreatinin serum rata-rata sebelum
dilakukan tindakan operasi adalah 8.01
±5.84 mg/dl. Evaluasi setelah I minggu
pasca tindakan, kreatinin serum turun
secara signifikan menjadi 3.82±2.40
mg/dl. Evaluasi 1 bulan pasca tindakan,
kreatinin serum turun menjadi 2.83±1.92
mg/dl dan evaluasi pada 2 bulan
ditemukan bahwa rata-rata kreatinin
serum menjadi 2.41±1.35 mg/dl (tabel 3).
Uji Wilcoxon menunjukkan bahwa secara
statistik terdapat penurunan secara
bermakna kreatinin serum pasca tindakan
pada evaluasi minggu pertama (p=0.001),
1 bulan pertama (p=0.001) dan evaluasi 2
bulan (p=0.001). Hasil uji Wilcoxon
ditampilkan pada grafik 1.
Grafik 1. Perubahan kreatinin rata-rata
setelah dilakukan release obstruksi
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
rasio BUN/kreatinin rata-rata adalah
9.001 (2.69-18.64), kalium rata-rata
5.1042 (2.08-9.20), GDS rata-rata
122,545 (67-423), tebal parenkim ginjal
rata-rata adalah 10.0773 (4.000-16.00),
hemoglobin rata-rata adalah 10.730
(5.30-15.60) dengan nilai GFR rata-rata
adalah 12.7898 (2.34-36.91).
Hasil analisis bivariat dengan
Chi-Square menunjukkan bahwa variabel
yang berpengaruh signifikan terhadap
penurunan fungsi ginjal adalah kadar
hemoglobin (p=0,001), rasio
BUN/Kreatinin (p=0.003), tebal
parenkim ginjal (p=0.001), dan GFR (p=
0.003) sedangkan variabel etiologi
obstruksi (p=.566), jenis tindakan
(p=0.453), dan hiperkalemia (p=792)
tidak meyebabkan penurunan kreatinin
secara signifikan. Variabel diabetes
mellitus tidak memenuhi syarat untuk
dilakukan uji dengan Chi-Square
sehingga dilakukan uji dengan Fisher's
Exact Test dengan nilai p=0.114 sehingga
variabel tersebut juga tidak bermakna
secara statistic.. Hasil uji bivariat
14 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... Tabel 5: Variabel-variabel yang diduga
berpengaruh terhadap fungsi ginjal
DISKUSI
Standar baku emas pemeriksaan
fungsi ginjal adalah dengan renogram,
namun keterbatasan sarana menyebabkan
penggunaan masih terbatas. Pada praktek
klinik pemeriksaan blood urea nitrogen
(BUN) dan kreatinin serum masih
diterima luas sebagai parameter dalam
menilai fungsi ginjal, pemeriksaan ini
sangat praktis dan mudah dilakukan.
Penurunan fungsi ginjal menyebabkan
peningkatan BUN dan kreatinin dalam
darah. Pemeriksaan blood urea nitrogen
(BUN) dan kreatinin adalah metode
paling mudah sederhana untuk
memonitor terhadap fungsi ginjal. Pada
penilitian ini dikatakan fungsi ginjal
mengalami perbaikan bilamana terjadi
penurunan nilai kreatinin menjadi < 2
mg/dL setelah dilakukan release
obstruksi. BUN dan kreatinin adalah sisa
dari produk metabolisme tubuh yang
diekskresikan oleh ginjal. 8,9
Beberapa penelitian dilakukan
untuk menentukan parameter klinik
apakah peningkatan kreatinin serum
bersifat reversible atau ireversibel.
Beberapa penelitian sebelumnya
menggunakan serum kreatinin sebagai
parameter fungsi ginjal hal tersebut
sesuai dengan penelitian ini. Hussain
melakukan ealuasi pemulihan fungsi
ginjal dengan penurunan kreatinin
menjadi <3 mg/dL melaporkan bahwa pH urin ≤ 6, diuresis post nefrostomi dan natriuresis merupakan faktor prognostik
terhadap pemulihan fungsi ginjal. Pada
penelitian ini juga menggunakan evaluasi
pemulihan fungsi ginjal dengan evaluasi
kreatinin, dikatakan membaik bilamana
creatinin < 2 mg/dL.
Penelitian kami menunjukkan bahwa tebal parenkim ginjal ≥ 10 mm secara signifikan berhubungan dengan
penurunan kreatinin < 2 mg/dL, hal ini
sejalan dengan hasil penelitian oleh
Sukmagara bahwa penurunan kreatinin
15 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... grade hidronefrosis. Grade hidronefrosis
linear terhadap tebal parenkim ginjal.
Semakin tinggi grade hidronefrosis
semakin tipis parenkim ginjal. Laporan
dari Beland et al. menyatakan bahwa
tebal parenkim ginjal yang diukurr
dengan USG merupakan prediktor
terhadap fungsi ginjal.
Charles et al. melaporkan bahwa
rata-rata tebal parenkim ginjal pada polulasi di Nigeria adalah 1.94 + 0.20 cm sedangkan pada populasi kaukasian di United Kindom tebal parenkim ginjal rata-rata 1.89 + 0.36 cm. Roger et al. melaporkan bahwa terdapat potensi
perbaikan fungsi ginjal bilamana tebal
parenkim 1 cm – 1,5 cm dan perubahan
ireversibel bilamana tebal parenkim
kurang dari 1 cm. 3 Pada penelitian ini diperoleh tebal parenkim ginjal rata-rata
adalah 10,077 + 2.15 mm. Analisis Chi-square diperoleh hubungan secara
signifikan antara tebal parenkim ginjal
dengan penurunan kreatinin serum
dimana kemungkinan perbaikan fungsi bilamana tebal parenkim ≥ 10 mm (p=0.001.). Hasil tersebut sejalan dengan
laporan oleh Roger et al bahwa terdapat
korelasi antara tebal parenkim ginjal
dengan perbaikan fungsi ginjal, sehingga
tebal parenkim ginjal dapat digunakan
sebagai parameter perbaikan fungsi
ginjal. Handri et al. melaporkan bahwa
gambaran sonografi penderita gagal
ginjal kronik di RSUP Kariadi semarang
bahwa ukuran ginjal mengecil disertai
penipisan parenkim ginjal, semakin
rendah laju filtrasi glomerulus, semakin
tipis parenkim ginjal. Ketebalan
parenkim menurun signifikan pada pasien
dengan gagal ginjal kronik, dan
pemeriksaan tebal parenkim dengan USG
dapat memberi informasi prognostik
terhadap penderita gagal ginjal kronik.
Yamashita et al. melaporkan bahwa tebal
parenkim tidak berhubungan dengan
penurunan fungsi ginjal. 10, 11, 12, 13, 14, Harraz et al. melaporkan bahwa
pemulihan fungsi ginjal dipengaruhi oleh
kadar kreatinin, kadar hemoglobin. Hal
tersebut sejalan dengan hasil penelitian
kami bahwa pemulihan fungsi ginjal
dipengaruhi oleh kadar hemoglobin dan
rasio BUN/ kreatinin serum. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa kadar
hemoglobin ≥ 10 mg/dL dan rasio
BUN/creatinin berhubungan dengan
16 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... melakukan analisis multivariat terdiri atas
7 kategori rasio BUN/kreatinin <10,
10-15, 15-20, 20-25, 25-30, 30-40, >40,
menemukan bahwa rasio BUN/Kreatinin
tidak dapat digunakan untuk
membedakan antara prerenal azotemia
dan akut tubular nekrosis, namun dapat di
gunakan sebagai prediktor prognosis
pasien. Dwinnell menggunakan rasio
BUN/kreatinin 10:1 sebagai parameter
untuk memprediksi kelainan ginjal
prerenal atau post renal. Penelitian kami
menggunakan rasio BUN/kreatinin 10:1
sebagaimana yang dilakukan oleh
Dwinnel. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa pasien dengan rasio
BUN/kreatinin > 10 berhubungan dengan
penuruan kreatinin < 2 mg/dL secara
signifikan. Sehingga rasio BUN/kreatinin
dapat digunakan sebagai parameter
prognosis perbaikan fungsi ginjal. 15,16 Harraz melaporkan bahwa
penurunan kreatinin dipengaruhi kadar
hemoglobin saat masuk rumah sakit.
NHANES III melaporkan bahwa
prevalensi anemia meningkat dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus dengan
rata-rata hemoglobin pada pasien CKD
stage 4 adalah 12.0±1.6 dan 10.9 ±1.6
g/dL pada CKD stage 5. Pada penelitian
ini ditemukan hemoglobin rata-rata
adalah 10.73 g/dL, dimana hemoglobin
terendah 5.30 g/dL dan tertinggi 15.60
g/dL. Hal ini sesuai dengan laporan dari
Pali bahwa pasien dengan CKD memiliki
nilai rata-rata hemoglobin 8,87 g/dL.
Peneliti mengelompokkan pasien manjadi
dua kategori yakni pasien dengan
hemoglobin < 10 g/dL dan hemoglobin ≥
10 g/dL. Analisis dengan Chi-Square
menunjukkan bahwa kadar hemoglobin
berpengaruh signifikan terhadap fungsi
ginjal dengan nilai p=0,001. Hal tersebut
menunjukkan bahwa kadar hemoglobin
dapat digunakan sebagai
parameterprognosis perbaikan fungsi
ginjal. 17,18.19
Ginjal mempunyai peranan utama
dalam pengaturan kadar kaliun darah
dengan ekskresi kalium pada tubulus.
Pada pasien dengan penurunan fungsi
ginjal kronik, terjadi peningkatan
bertahap terhadap kadar kalium sebagai
respon adaptasi tubuh. Pada penelitian ini
di peroleh kadar kalium rata-rata adalah
5.10. Analisis dengan Chi-square
menunjukkan tidak ada hubungan yang
17 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... dengan penurunan kreatinin serum. Hasil
ini berbeda dengan hasil penelitian
sebelumnya bahwa peningkatan kadar
kalium serum memiliki korelasi dengan
penurunan fungsi ginjal. Meskipun
laporan lain menunjukkan bahwa korelasi
yang lemah karena peningkatan kalium
dipengaruhi oleh banyak faktor. Beberapa
faktor yang dilaporkan mempengaruhi
kadar kalium pada penderita gagal ginjal
adalah anemia, jenis kelamin, dan
diabetes melitus.
Beberapa variabel lain yang
diteliti berupa etiologi obstruksi yang
dikategorikan menjadi batu dan tumor
tidak memiliki hubungan yang signifikan
dengan penurunan kreatinin serum
dengan nilai p= 0.566. Hal tersebut sesuai
dengan laporan dari Sukmagara bahwa
etiologi obstruksi tidak memiliki
hubungan yang bermakna terhadap
penurunan kreatinin setelah dilakukan
nefrostomi.
Pasien dikelompokkan menjadi
diabetes melitus dan non diabetes
mellitus sesuai hasil pemeriksaan gula
darah sewaktu. Hasil analisis dengan Fisher’s Exact test menunjukkan tidak ada hubungan signifikan terhadap
penurunan kreatinin serum (p =0.114).
Hasil ini sesuai pula dengan laporan dari
Sukmagara bahwa diabetes melitus tidak
memiliki hubungan terhadap penurunan
kreatinin. Laporan lain dari Harraz
menunjukkan bahwa penurunan kreatinin
serum tidak berhubungan dengan adanya
diabetes mellitus. 2, 19, 20
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
1. Hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa terdapat hubungan yang
signifikan antara tebal parenkim
ginjal, rasio BUN/kreatinin, dan kadar
hemoglobin dengan penurunan kadar
kreatinin setelah dilakukan tindakan
release obstruksi. Variabel-variabel
tersebut dapat dijadikan faktor
prediktor prognosis fungsi ginjal pada
penderita obstruksi uropati.
2. Pasien penderita obstruksi uropati
dengan tebal parenkim ginjal > 10
mm, kadar hemoglobin >10 g/dL, dan
rasio BUN/Creatinin > 10 memiliki
prognosis perbaikan fungsi ginjal yang
baik setelah dilakukan release
18 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ... Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
dengan dengan populasi dan sampel
yang lebih besar untuk meningkatkan
akurasi hasil penelitian.
2. Perlu dilakukan penelitian dengan
variabel klinis yang lebih luas dengan
teknik sampling yang lebih baik.
3. Perlu dilakukan penelitian dengan
menggunakan pembanding dengan
pemerikasaan fungsi ginjal sesuai
standar baku emas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Singh, Strandhoy, Assimos: Pathophysiology of Urinary Tract Obstruction in Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsch Urology, 10th Ed, Saunders, 2012.
2. Sukmagara J, Danarto HR.: Prognosis Pasien Obstruksi Uropati Pascanefrostomi Perkutan, KSM Urologi Bagian Ilmu Bedah RSUP Dr Sardjito, 2013
3. Husain M, Ali B, Ahmed S, Zafar N, et al.: Prediction of Renal Function Recovery in Obstructive Renal Failure Due to Stones, 2011
4. Skandalakis, Colborn, Weidman, et al. : Kidneys and Ureters in
Skandalakis' Surgical
Anatomy, Chapter 23.
5. Getman, Segura: Failure of urinary drainage Upper Urinary in
Emergency in Urology, Springer, pyeloplasty, Annals of Nuclear Medicine, 2003
7. Ucero A.C, Gonçalves S., Benito-Martin, et al.: Obstructive Renal Injury: From Fluid Mechanics To Molecular Cell Biology, Dove Medical Press. 2010
8. Chan LW, Wong KT, CHENG CW, YU SC, WONG WS: Prediction Of Differential Kreatinine Clearance In Chronically Obstructed Kidneys By Non-Contrast Helical Computerized Tomography. International Braz J Urol Vol. 30 (2):102-108, March - Applied Life Sciences vol. 4 (4):199-202, October-December, 2014
10.Adibi A, Emami A, Salehi H,
Normative ultrasound values of
renal parenchymal thickness
among adults in Enugu,
South-East Nigeria
.
African Health Sciences vol. 14: 689-697 2014; 12.Roger SD, Beale AM, Cattel WR,Webb JAW. What is the value of
19 Aristo & Danarto, Parameter Prognosis Perbaikan Fungsi Ginjal ...
thickness before renal biopsy?
Clinical radiology vol. 49: 45-49. 1994;
13.Web JW. The Role Of
Ultrasonography In The Diagnosis Of
Intrinsic Renal Disease. Clinical
Radiology, vol 49:589 – 591, 1994
14.Yamashita SR, von Atzingen AC,
Iared W, et al., Value Of Renal
Cortical Thickness As A Predictor Of Renal Function Impairment In Chronic Renal Disease Patients.
Radiol Bras. Vol. 48(1):12–16.
January, 2015
15.Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, The Meaning Of The Blood Urea Nitrogen/Kreatinin Ratio In Acute Kidney Injury, Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. 2012. 16.Dwinnell BG, Anderson RJ, Diagnostic Evaluation of the Patient with Acute Renal Failure
17.Anonymous: Clinical Update Of hyperkalemia A Chronic Risk for CKD Patients and a Potential Barrier to Recommended CKD Treatment, National Kidney Foundation
18.Pali DY, Moeis SY, Rotty LW. Gambaran anemia pada penderita penyakit ginjal kronik di RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandow. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
19.Harraz A, Zahran M, Nabeeh H, et al., Factors Predicting Recoverability Of Renal Function After Relief Of Obstructive Uropathy Secondary To Benign Diseases: Does The Method Of Drainage Matter? The journal of urology, vol. 191, No. 4s, supplement, sunday, May 18, 2014 20.Hsieh M, Wu I, Lee C, et al., higher
serum potassium level associated with
