LPSE Mahkamah Agung RI Perencanaan

POKJA

PENGADAAN BARANG

/

JASA

UNTUK

PENGADAAN

JASA

KONSULTANSI PERENCANAAN

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN LANJI]TAN GEDUNG KANTOR

PENGADILAN

NEGERI

MUARA

TEWEH

TAHUN

ANGGARAN

2076

Sekretariat : _Jln.

Yetro

Sinseng No.

08

Muara

Teweh,

KalimantanTengah 73872

Nomor

Lampiran

Perihal

Telepon. 05 19 - 210 4

4

F ax.Od 1,9 -27 0 4 4

Muara Teweh,

0l

April

2016

10/Pokja.Perenc/P

N,M

tw /

lV

/

201'6

Undangan Pembuktian

Kualifikasi

Kepada Yth.

Direktur

PT.TABENGAN INDAH

DESIGN

di-Tempat

Sehubungan dengan

telah

dilakukannya Evaluasi Dokumen Penawaran

dan

Evaluasi

Dokumen Kualifikasi, bersama

ini

dengan hormat kami mengundang penyedia

jasa agar

menghadiri acara Pembuktian Kualifikasi dengan membawa

asli

dan salinan

dokumen-dokumen

kualifikasi

sebagaimana

terlampir

:

Hari

Tanggal

Pukul

Tempat

Senin

04

April

2016

09,00

wlB

-

14.00

wlB

Pengadilan Negeri Muara Teweh

Jl.Yetro Sinseng No, 0B

Muara Teweh

lika

hingga batas

waktu

yang

telah ditetapkan diatas penyedia

tidak

dapat menghadiri

Pembuktian Kualifikasi,

maka dianggap

mengundurkan

diri'

Demikian undangan

ini

atas

perhatiannya kami

ucapkan

terima

kasih.

Ketua

Lr

Lampiran Undangan Pembuktian

Kualifikasi

Nomor

:

10/Pokia.Perenc/PN.Mtw/lV/2016

Tanggal

:

01

APril

2016

No. URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA

Menunjukan

asli

Menyerahkan

copy

(l

lembar)

L 2 3 4

A. IJIN USAHA

1.

ljin

Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

t

7

2

Sertifikat

Badan Usaha (SBU) : Jasa

Desain

Arsitektural

(AR102

1 1

3

Sertifikat

Badan Usaha (SBU) Jasa

Desain Rekayasa

untuk

Pekerjaan

Konstruksi Pondasi Serta

Struktur

Bansunan (RE102)

t

t

4

Sertiflkat

Badan Usaha (SBU) ), Jasa

Desain Rekayasa

untuk

Pekerjaan

Mekanikal dan Elektrikal Dalam

Bangunan (RE105)

1 1

5 SITU

/

Surat Keterangan Domisili 1 1

5. Tanda

Daftar

Perusahaan (TDP)

1

t

lzin Reklame L L

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

L,

Akta

Pendirian 1 7

2.

Akta

Perubahan

terakhir

(Jika Ada) 1_

t

c.

PENGURUS

L. KTP Pengurus T

t

D. DATA KEUANGAN

Susunan Persero

(untuk

CV/Firma)

L. Fotocopy KTP Susunan Pengurus L L

Pajak:

a. Kartu NPWP

t

1

b. Laporan Pajak Tahun Terakhir 1 1,

E. DATA PERSONALIA

1 Team Leader

ljazah Asli L L

SKA AhIi

Arsitek

1 1.

KTP Asli 7

t

NPWP Asli 1

t

2.

Ahli

Sipil

ljazah Asli 1 1

SKA Ahli Teknik Bangunan

Gedung

1

I

KTP AsIi 1 L

3.

AhliArsitek

ljazah Asli L 7

SKA

Ahli

Arsitek 1 1

KTP Asli L 1

NPWP Asli 7 1

4.

Ahli

Elektrikal

ljazah Asli 1. 1

SKA Ahli Teknik Tenaga Listrik 1 1

KTP Asli

t

7

NPWP AsIi 1 1

5. Estimator

azah 51 Sipil L 1

KTP 1 1.

6.

Operator

CAD/CAM

ljazah SMK Bangunan L L

KTP

t

1

7. Suveyor

ljazah 1

t

KTP 1 1

8.

Administrasi

ljazah 7 L

KTP 1 1

F. DATA PERALATAN

(Bukti

Kepemilikan/Dukungan):

1

Mobil

1

Unit

1 1

2 Sepeda

Motor

2

Unit

1 L

3

Meja

dan Kursi Kerja 6 Set

t

L

4

Computer

4

Unit

\

1

5 La

ptop

2

Unit

1 1

6

Printer

43 1 Unit L L

7

Printer

A4

l

Unit

t

L

8

Digital

Kamera 1

Unit

1 1

9

Alat

Ukur 1 Set 1 1

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN:

1. Kontra k L

i

,SE

Ketua,

I I

*d