KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 – 4Tlp.: 021-3853449, 3812344 - Fax 34833981 JAKARTA E-mail : [email protected] www.pendis.kemenag.go.id
[
Nomor : Dt.I.IV/2/PP.009/255/2011 Jakarta, 3 Agustus 2011 Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Ketentuan Penyelenggaraan Beasiswa Studi
Kepada Yang terhormat;
Direktur Program Pasca Sarjana
Perguruan Tinggi Penyelenggara Beasiswa Studi Kementerian Agama Se - Indonesia
Assalamu ’alaikum wr. wb.
Menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor: Dj.I/1006/2011 tanggal 2 Agustus 2011 tentang Beasiswa Studi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) Tahun Anggaran 2011, dengan ini kami sampaikan ketentuan terkait sebagai berikut:
A. Pimpinan Perguruan Tinggi Penyelenggara
1. Agar dapat membantu menyampaikan Surat Keputusan Direktur Jenderal tentang penetapan penerima beasiswa studi kepada yang bersangkutan;
2. Melengkapi data seluruh peserta beasiswa dan menyampaikannya kepada Diktis melalui email: [email protected], sebagaimana contoh form terlampir;
3. Melakukan koordinasi dengan Diktis tentang pembiayaan dan penyelenggaraan pendidikan peserta beasiswa studi.
B. Peserta Beasiswa Studi
1. Agar segera melapor dan melakukan daftar ulang kepada Perguruan Tinggi Penyelenggara sesuai dengan ketentuan administratif dan akademik yang berlaku;
2. Menyiapkan data lengkap dan menyampaikannya kepada Perguruan Tinggi Penyelenggara, sebagaimana contoh form terlampir;
3. Membuat surat pernyataan di atas materai dan menyampaikan kepada Diktis melalui PTP sebagaimana contoh terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu ’alaikum wr. wb.
An.Direktur Jenderal;
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
TTD
Prof. Dr. H. Machasin, MA NIP. 19561013 198103 1 001 Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI 2. Rektor dan Ketua PTAIN se-Indonesia
Lampiran I Surat Direktur Diktis Nomor: Dt.I.IV/2/PP.009/255/2011
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STUDI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM (PTAI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama lengkap : ………. Tempat/tgl lahir : ………. PTAI tempat tugas : ………. Alamat PTAI : ………
………
PT. Tempat Studi : ……… Alamat : ………
………
Jenjang Pendidikan*) : S2/S3
Program Studi : ………. Jabatan Akademik*) : Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala
Pangkat/Golongan : ……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1) berstatus sebagai dosen tetap/tenaga kependidikan (laboran, pustakawan, tenaga administrasi*) pada perguruan tinggi tersebut di atas;
2) tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari APBN/APBD;
3) bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan penyelenggaraan Beasiswa Studi PTAI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………., ……… 2011
Yang membuat pernyataan,
(Materai Rp.6000,- Nama lengkap & Tanda tangan)
………
Lampiran II Surat Direktur Diktis Nomor: Dt.I.IV/2/PP.009/255/2011
DAFTAR PESERTA PROGRAM BEASISWA STUDI PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIKAN PTAI KERJASAMA DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
DENGAN ………..(NAMA PTP)…………..………. TAHUN ANGGARAN 2011
NO N A M A L/P TEMPAT LAHIR TGL LAHIR PNS/NON PNS TEMPAT TUGAS ALAMAT TEMPAT TUGAS S2/S3 PRODI YG DIPILIH
1
2
3
4
5
6
7
8
……….,………….Agustus 2011
Direktur PPs
(TTD & Stempel)
NAMA JELAS
