PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sultan Alam Bagagarsyah Telp. ( 0752 ) 71814 Batusangkar ( 27281 )
PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor: 01/XIV/PPBJ/CK/DPU-TD/2012
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum akan melaksanakan Pelelangan Pengadaan Langsung dengan prakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Jalan Lingkar Kp. Tangah-masjid Jihad, Jr Ombilin (Rambatan)
Lingkup pekerjaan : Jalan Lingkar Kp. Tangah-masjid Jihad, Jr Ombilin (Rambatan)
Nilai total HPS : Rp 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah).
Sumber pendanaan : DAU Tahun Anggaran 2012
2. Persyaratan Peserta
Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia yang teregistrasi pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik ( LPSE ) dan memenuhi persyaratan :
1. Bidang Usaha : Sipil
2. Sub Bidang : Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk perawatannya 3. Kode : 22001
4. Mengisi dan menyerahkan tabel isian kualifikasi dengan lengkap (format terlampir)
5. Melampirkan Berita Acara Hasil Terima Kedua (FHO) kegiatan tahun terakhir
6. Bukti setoran pajak bahan galian C kegiatan tahun terakhir
3. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a. 1 orang Site Manager, Pendidikan S1 Sipil, Pengalaman minimal 3 tahun
atauD3 Sipil pengalaman 5 tahun
5. Pelaksanaan Pengadaan
Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses website
LPSE : lpse.tanahdatar.go.id dan secara manual
6. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
a. Pendaftaran, penyerahan dokumen Isian Kualifikasi dan dokumen yang disyaratkan
Jumat/13 Juli 2012 s/d Rabu/18 Juli 2012
Jam : 08.00 14.30
Tempat : Aula Dinas Pekerjaan Umum
b. Pengumuman hasil Evaluasi Kualifikasi dan download Daftar Kuantitas dan Harga
Jumat/20 Juli 2012.
Tempat : Website LPSE Tanah Datar
7. Pendaftaran dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Batusangkar, 12 Juli 2012
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sultan Alam Bagagarsyah Telp. ( 0752 ) 71814 Batusangkar ( 27281 )
PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG
: 01///C /D-D/2012
B B C D
:
1.
: AGuguak (Lintau
Buo)
Lingkup pekerjaan : Jalan Kampung Tangah Ateh Guguak (Lintau Buo)
Nilai total HPS : Rp 88.000.000,- (delapan puluh delapan juta rupiah).
Sumber pendanaan : DAU Tahun Anggaran 2012
2. Persyaratan Peserta yang mendaftar :
Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia yang teregistrasi pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik ( LPSE ) dan memenuhi persyaratan :
1. Bidang Usaha : Sipil
2. Sub Bidang : Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk perawatannya 3. Kode : 22001
4. Mengisi dan menyerahkan tabel isian kualifikasi dengan lengkap (format terlampir)
5. Melampirkan Berita Acara Hasil Terima Kedua (FHO) kegiatan tahun terakhir
6. Bukti setoran pajak bahan galian C kegiatan tahun terakhir
3. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
4. D ! "# ! $ % & ' '(%( ' $ )% * +( ,#! $-.% -% -. , # $ ./% %
,#.#!0%:
. 1-%( '1$# % 23 1-%( 4(2!151$$#! 6. 1 -%( 78# #$91 +# ! +. 1 -%( ! D-',:! -6.. #. 1 -%( ; 1 1!Grader.
f. 1 unit Tandem
g. 1 unit water tank truck
5. Pelaksanaan Pengadaan
Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses website
LPSE : lpse.tanahdatar.go.id dan secara manual
6. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
a. Pendaftaran, penyerahan dokumen Isian Kualifikasi dan dokumen yang disyaratkan
Jumat/13 Juli 2012 s/d Rabu/18 Juli 2012
Jam : 08.00 14.30
Tempat : Aula Dinas Pekerjaan Umum
b. Pengumuman hasil Evaluasi Kualifikasi dan download Daftar Kuantitas dan Harga
Jumat/20 Juli 2012.
Tempat : Website LPSE Tanah Datar
7. Pendaftaran dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Batusangkar, 12 Juli 2012
49
F. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
F.1. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________ [nama wakil sah badan
usaha]
Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi
____________________________ [pilih yang sesuai dan
cantumkan nama badan usaha]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
50
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : _____________________
2. Status :
Alamat Kantor Pusat : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
3.
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
4.
E-Mail : _____________________
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha _________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin usaha : _______________
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
51
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir : No. _______ Tanggal _______
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21
No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)
: No. _______ Tanggal _______
52
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No Nama Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
Jabatan dalam pekerjaan
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub
bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Komitmen
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No.
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat/ Telepon
No /
Tanggal Nilai Kontrak BA
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Komitmen
Kontrak Progres Terakhir
No.
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat/ Telepon
No /
Tanggal Nilai
53
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
