FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Form khusus Kontrak Karya dan PKP2B
===========================================================
(Lampiran dokumen harus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini)
1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
Nomor Akte: Tahun Akte:
Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan
1.11 Lampiran Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada
1.13 Nama dan Kepemilikan Saham Perusahaan Induk
Jumlah Modal
2.1 Pengalaman Perusahaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh
Jenis
2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh
3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN
3.1 Lampiran dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada 3.2 Tanggal dikeluarkan :
3.3 Masa berlaku :
3.4 Pihak yang mengeluarkan izin : 3.5 Komoditas pertambangan
3.6 Penggunaan bahan galian/material pertambangan
Jumlah galian keseluruhan : ton
Sample kecil : ton
Sample besar : ton
3.7 Pemasaran bahan galian/material pertambangan
Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp)
A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN
4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu)
4.1Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usaha Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)
b. KP – Penyelidikan Umum/ IUP – Eksplorasi
c. KP – Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP – Eksplorasi / IUP – Eksplorasi e. KP – Eksplorasi (perpanjangan) f. KP – Eksploitasi / IUP Produksi
g. KP – Pengolahan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP – Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi
4.2Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B
a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP)
c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tahap Penyelidikan Umum
e. Tahap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tahap Eksplorasi
g. Tahap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tahap Produksi
5. PERIZINAN KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA
PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B)
5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP)
a. Lampiran surat izin SKIP Ada Tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal perizinan :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin:
Lampiran Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada 5.2 Izin Pengiriman Contoh Ruah
a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada
c) Lampiran dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang
5.3 Izin Usaha Jasa Pertambangan
5.4 Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) dan Persetujuan Prinsip Aplikasi
d) Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public
5.5 Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan
a) Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan ada tidak ada
Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada Lampiran peta penggunaan kawasan hutan yang diizinkan ada tidak ada Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan
ada tidak ada
a) Lampiran SIPP perpanjangan ada tidak ada
5.7 Kontrak Karya dan PKP2B (diperoleh melalui bupati/walikota, Gubernur, atau Menteri ESDM, isi sesuai dengan alur KK/PKP2B terkait)
Tentang :
5.8 Persetujuan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum
a) Lampiran surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada Tanggal surat :
Tentang :
5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Penyelidikan Umum
a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp
b) Kopian surat persetujuan perpanjangan kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Luas :
Masa berlaku : Pejabat yang menyetujui :
d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada
e) Lampiran lengkap kegiatan penyelidikan umum ada tidak ada
5.10 Persetujuan Tahap Kegiatan Eksplorasi
5.11) Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada
a) Lampiran rekomendasi/telaahan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada b) Lampiran lampiran peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan
eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada c) Lampiran koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan
eksplorasi ada tidak ada
d) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada e) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk
kegiatan eksplorasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
Tentang :
f) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan
eksplorasi ada tidak ada
Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi :
Tentang :
5.9 Persetujuan Perpanjangan Tahap Kegiatan Eksplorasi
a) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada Jumlah nominal: Rp
ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Luas :
Tanggal persetujuan :
Masa berlaku :
Pejabat yang menyetujui :
d) Lampiran rencana kerja dan biaya ada tidak ada
e) Lampiran lengkap kegiatan eksplorasi ada tidak ada d) Tanda bukti pelunasan dana kewajiban ada tidak ada
Pernyataan:
1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi
2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen lampiran adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
