per 037 pb 2009 lampiran iv

LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-:31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS

PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA

FORMAT

DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA,

SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN

PERMINTAAN

PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA

1. FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI 2. FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI 3. FORMAT DAFTAR GAJI INDUK

4. FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN 5. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI 6. FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN

7. FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH 8. FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI

9. FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG DUKA WAFAT/TEWAS

10. FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS 11. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN 12. FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN 13. FORMAT DAFTAR LEMBUR

14. FORMAT REKAPITULASI LEMBUR 15. FORMAT SLIP GAJI

16. FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA 17. FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

18. FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN

19. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR GAJI

20. FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN KULIAH

21. FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI

22. FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN 23. FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN

24. FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH

DAFTAR

GAJIINDUKIGAJI SUSULANII<EKURANGAN GAJIIGAJI TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI

GOL.

PENGHASILAN

1.GNI POKOK Rp.

2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI Rp.

3. TUNJANGAN ANAK Rp.

4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN) 5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL

TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONAL TUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN 6. TUNJANGAN UMUM

7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM 8.TUNJANGAN PAPUA

9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll 10.TUNJANGAN 8ERAS

POTONGAN

1.PFK8ERAS

2. SIMPANAN WAJI8 10%

3. SEWA RUMAH 4. TUNGGAKAN 5.HUTANG KElE81HAN 6. LAIN-LAIN 7.PAJAK PENGHASILAN 8. TA8UNGAN PERUMAHAN

JUMLAH POTONGAN JUMLAH 8ERSIH

DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKA KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA

NO. GOl

MENGETAHUUMENYETUJUI ATASAN LANGSUNG PEJAI8ATPEM8UATKOMITMEN

NO DAFTAR GAJI

00000

NIlMA STA PENGHASILAN POTONGAN

TANGGAL LAHIR KAWIN GAIl. TUN. UMUM TUNJ. JAIJATAN ! TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN

I

PAiAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH

NIP JMU POKOK. TPM9. T.UMUM STRUKTURAL

r

9ERAS KHUSUS PENGH 9 ERAS WAlI9 PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH

STATUSPEG_AI ANAK TU N.KRUAR GA TUNJ. PAPUA FUNGSIONAL PAiAK KOTOR PEG_AI

I

SILAN UTANG LE91H YANG

GOLONGAN JIWA A ISTRI/SUA\>l1 TW.TERPENCIL FUNG. LAIN I POT.LAIN DI9AYARKAN

9.ANAK PEMBULATAN i TAPERUM

1 2 3 4 _! 5 6 _I 7 8 9 10 11 I _{12 13 14} GOLONGAN IV

NO. NI'MA STA PENGHASILAN I POTONGAN

URT TANGGAL LAHIR

~INI

GAll. TUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAlAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH TANOA TANGAN

NIP POKOK. TAMB.T UMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAlIB PENGHA TUNGOAKAN POTONGAN BERSIH

STATUS PEG_AI ANAK TUN.KELUAROA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAlAK KOTOR PEO_AI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN JIWA

I

A ISTRI/SUJlMJ lW.TERPENCIL FUNG. LAIN POT.LAIN OIBAYARKAN

B.ANAK PEMBULATAN TAPERUM

1 2 3 I 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

I

I

JUMLAH LEMBAR KE:1

I

-

I

₁

I

j

DAFTAR GAll.. (NAMA SATUAN KERJA) NAMA ANAK SA TUAN KERJA)

NO. NfMA. _STA PENGHASILAN POTONGAN

URT TANGGAI. LAHIR KAl/1JIN GAIL ITUN.UMUM TUNJ.JAIIATAN TUNJ

I

TUNJ JUMLAH POl

I

lURAN

I

PAJAK SEWARMH JUMLAH JUMLAH NIP JMIJ POKOK

I

T.Mr1B. T. UMUM STRUKTURAI. BERAS KHUSUS PENGH BERAS

I

WAlIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH STATUS PEGAWftJ .ANAK TUN.KELUARGA

I

TUNJ PAPUA rUNGSIONAI.

I

PAJAK KOTOR l PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANG GOLONGAN JIWA A ISTRVSU.Mr11 ,TW.TERPENel rUNG. LAIN

I

POT. LAIN OIBAYARKAN

B. ANAK

I

PEMBULATAN TAPERUM

NO.

!

NAMA

I

STA

PENGHASILAN POTONGAN

URT !, TANGGAL LAHIR KAWIN GAll. iTUN. UMUM TUNJ. JABATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH POT. lURAN i PAl.AJ< SEWARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN

I

NIP .JMLI POKOK. iTi'MB.T UMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAlIB

I

PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH

STATU S PEG_AI !ANAK TUN.KELUARGA iTUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAl.AJ< KOTOR PEG_AI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN !JIWA A ISTRVSUi'M1

!

TW.TERPENCIL FUNG.LAlN

i POT.LAIN DIBAYARKAN

i B.ANAK PEMBULATAN TAPERUM

1 _i 2 ! 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ! 12 13 14 15 16

JUMLAH LEMBAR KE :

I

I

i

--

•••

DAFTAR OAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. N_ STA r PENGHASILAN POTONGAN

I

URT TANGGAL LAHIR

KAWINI GAJL TUN. UMUM TUNJ.JABATAN TUNJ.

I

TUNJ. JUMLAH POT. lURAN PAJAK

I

SE'WARMH JUMLAH JUMLAH

I

TANOATANGAN

NIP JMU POKOK. T~B.TUMUM STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAJle PENGHA ,TUNGGAKAN POTONGAN 9ERSIH '

STATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGA TUNJ.PAPUA FUNGSIONAL

I

PAJAK KOTOR PEGAWAI SILAN !UTANG LEelH YANG

I

GOLONGAN J IWA A I STR liS U~I 1W.TERPENCIL FUNG.LAIN

I

I

POT.LAIN OleAY ARKAN'

• 9.ANAK PEM9ULATAN TAPERUM

1 2 3 4 5 6 7 I 6 9 10 11 12 ! 13 14 15 16

PERIODE BULAN ( Xl

I

Nama NIP Jabatan

PangkatlGolongan

Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp *)

( Dengan Huruf )

Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .

berhubung dipindahkan dari ke .

berdasarkan Surat Keputusan tanggal Nomor: .

dengan keterangan bahwa:

a. KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungan

sepenuhnya

b. Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya.

c. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji

berikutnya.

d. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal .

..., 2008

Pegawai ya 9 dipindahkan

Keterangan:

*) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga

**) Pilih salah satu

PERHATIAN:

1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau

selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru.

Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah.

2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang

muka gaji.

3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak

kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin.

4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat

kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima

tunjangan-tunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1

DAFTAR GAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. NJlMA STA PENOHASILAN POTONOAN

URT TANOOAL LAHIR KI\lIlI1N OAJI. iTUN.UMUM !TUNJ.JASATAN TUNJ. TUNJ. JUMLAH

I

POT. lURAN

!

PAJAK SE\lVARMH JUMLAH JUMLAH TANDATANOAN

NIP JMU POKOK. iT./lMB.T UMUM

I

STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENOH BERAS WAJIB PENOHA TUNOGAKAN POTDNGAN BERSIH

STATUS PEGAWAI ANAK TUN.KELUARGAiTUNJ.PAPUA FUNGSIONAL PAJAK KOTOR

I

PEGAWAI SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN JIWA A ISTRI/SU./lM1 ! TW.TERPENCIL FUNG. LAIN POT.LAIN OIBAYARKAN

B.ANAK! PEMBULATAN I TAPERUM

1 2 3 4 5 ! 6 7 I

PERIODE BULAN ( Xl

S U R A T K E T E R A N G A N D A N P E R M IN T A A N T U N J N G A N

K E M A T IA N /U A N G D U K A W A F A T /T E W A S

Nama N IP Jabatan Satuan kerja

Nama N IP Jabatan Satuan kerja

Benar telah meninggal dunia pada tanggal di .

berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian terlampir dengan

meninggalkan ahli waris yang sah :

Nama Pekerjaan Alamat

Hubungan dengan almarhum

Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangan

kematian/uang duka wafat/tewas.

(Kepala Satker/Kuasa PA)

DAFTAR GAll..

(NAMA SA TUAN KERJA) (NAMA ANAK SATUAN KERJA)

NO. NPMA

I

STA

PENGHASILAN ! POTONGAN

URT TANGGAL LAHIR KAWIN GAJI. _{TUN. UMUM}

I

_{TUNJ. JABATAN}

I

_{TUNJ. TUNJ. JUMLAH}

I

POT. lURAN PAJAK SE1IIIARMH JUMLAH JUMLAH TAN DATANGAN

NIP JMU POKOK. TPMB.T UMUM , STRUKTURAL BERAS KHUSUS PENGH BERAS WAJIB PENGHA TUNGGAKAN POTONGAN BERSIH

STATUSPEGAWAJ ANAK TU N.KELUAR GA TUNJ.PAPUA IFUNGSIONAL PAJAK KOTOR PEGAWAJ SILAN UTANG LEBIH YANG

GOLONGAN iJIWA A ISTRI/SUPMI TW.TERPENCILi FUNG. LAIN

I

POT. LAIN DIBAYARKAN

I B.ANAK iPEMBULATAN TAPERUM

LAMPIRANI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN TAT A CARA PERMINTAAN SERTA PEMBAY ARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar Perhitungan Uang Makan

5atuan Kerja : Anak 5atker Periode

I

Kehadiran

Tarif Jumlah PPh Jumlah Tanda Tangan

tlo Nama Gol

Hari Kerja Uang Makan Kotor (15%) Bersih tlo Rekening

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

L A M P IR A N I

PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DAN

TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

R e k a p itu la s i P e rh itu n g a n

U a n g M a k a n

S a tu a n K e r ja :

A n a k S a tk e r

P e r io d e

K e h a d ir a n la r if J u m la h P P h J u m la h la n d a la n g a n

G o lo n g a n P e g a w a i

H a r i K e r ja U a n g M a k a n K o to r (15 %) B e r s ih tlo R e k e n in g

2 4 5 6 7 8 9

T o ta l

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(N A M A S A T U A N K E R J A ) AT ASAN LANGSUNG PEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

41 S1

I

JUMLAii

I

• MAKAN

JUMLAii OARI POTONGAN

KOLOM PPH

(15'l)

1

3

.

.

.

.

NAMA SA TKER :

B U L A N J A N U A R I 2 0 0 8

NO. J UMLAH JA'.1 JUMLAH UANG

I

URT GOLONGAN JUMLAH J UMLAH OAR1 POTONGAN JUMLAH

MAKAN KOLOM P P H BERSIH

HARI HARI _LEMBUR LEMBUR MAKAN (15'l)

KERJA UBUR LEMBUR

1 2 3 4 5 6 7 8

I

9 10 11

1. Golongan I I,

I

2. Golongan II _J

I

J

3. Golongan III

_!

I

4. Golongan IV

I

I

TOTAL: I

I

MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya vanR bertanda t~ dibawah ini :

1. NamaLe~p

2. TempatJT~. Lahir

3. Jems Kelamin

4. Aj1;ama

5. Status Kepel\8-waian

6. Jabatan StruktUIalJFUllf,Sional

1. P~t JGolollj!)llt

8. Pada Instansi DepJLembai\a

9. Masa Kerja Golollj!)llt

10.Di/!,aiiMenurut

11.Alamat JTempat Tinml

Mene~dellj!)llt ses~ya

a.Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pulaseb~ :

de~ mendapat petll';hasilan sebesar

b. Mempuyai pensiun Jpensiun ianda

c.Mempunyai susunan kel~ sbb:

Rp. Sebulan

Rp. Sebulan

NamaistriJ'uanU Janak Tanu;<tl PekerjaanJ Ke1erangan

No. _{SeJrolah (AKAT.AA)}

T~ Kebhiran Perka:winan

(Umur)

Kete~ ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) sayabersedia dituntut pe~ berdasarkan

~-~ vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya.

200

Yangmene~

Catatan :

AK:Anak Kand\llll!;

AT: Anak Tiri

AA:AnakA~t

K A R T U P E N G A W A S A N

B E L A N J A P E G A W A I P E R O R A N G A N

NAMA LENGKAP SESUAI SK NIP

TEMPATfTANGGAL LAHIR PANGKA T!GOL.RUANG JABATAN

AGAMA PENDIDIKAN

SA TUAN KERJA ALAMAT

STATUS KEPEGAWAIAN STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN ANAK YANG DIBAYAR ALAIMA T RUMAH

OOKUMEN PENOUKUNG

I

NO AOENOA URAIAN MULAl TGL JUMLAH

DARI TANGGAL NOMOR

.

_I

NAMA NIPIlIRP

IIISTANSI :

GOLOIIGAN: TGLLAHIR:

TANGGAL NAMA NAMA

NO. NAMA HUBUIIGAN TERTANGGUlIG KETERANGAN

NAMA NIPINRP INSTANSI

TUNGGAKAN UTANGLEBIH POTONGAN LAIN

JUMLAH BULAN URAIAN DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO DEBET KREDIT SALDO

M o n ito rin g A n a k D e w a s a

SATKERIANAK : Tahun:

M o n ito rin g A n a k D e w a s a

SATKERJANAK :

Tahun:

D a fta r P e n g a w a s a n G a ji

Satker :

Periode:

DEPARTEMEN . NAMA SATUAN KERJA

S U R A T K E T E R ANGA N P E N G H A S IL A N

NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran .

Menerangkan bahwa pemegang surat ini:

Nama

Pangkat/Golongan

Gaji Pokok

PENGHASILAN

Gaji

Tunjangan Istri/Suami

Tunjangan Anak

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Perbaikan Penghasilan

Tunjangan Lain

Tunjangan Umum Tunjangan Papua

Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat

Terpencil

Tunjangan Beras

Tunjangan Khusus Pajak Pembulatan

JUMLAH PENGHASILAN

II POTONGAN-POTONGAN

Potongan IWP 10%

Potongan Beras

Sewa Rumah Hutang Lebih Tunggakan

Tabungan Perumahan

Potongan Lain-Lain

JUMLAH POTONGAN PENGHASILAN BERSIH PENGHASILAN LAIN TOTAL PENGHASILAN

Dengan Huruf:

Kota...•... 200

S U R A T K E T E R A N G A N P E N G H E N T IA N P E M B A Y A R A N

Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan

bahwa:

A. Kepada Sdr :

Nama

Tempat. tanggallahir PangkatlGolongan Jabatan Instansi

yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor diberhentikan

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal

Sampai Bulan dibayarkan:

1.Gaji Pokok

2.Tunjangan Istri/Suami

3. Tunjangan Anak

4. Tunjangan Umum

5. Tunjangan Tambahan Umum

6. Tunjangan Khusus Prev Papua

7.Tunjangan Fungsional

8.Tunjangan Struktural

9.Tunjangan Fungsional Lain

10.Pembulatan

11.Tunjangan Wilayah Terpencil

12.Tunjangan Beras

13.Tunjangan Pajak

Rp .

1.Potongan Beras

2. luran Wajib Pegawai (10 %)

3. Pajak Penghasilan

4. Sewa Rumah

5. Taperum

6. Tunggakan

7. Utang Lebih

8. Potongan Lain

Jumlah Potongan

Jumlah Bersih

Uang Makan Bulan .

Gaji Ke-13 Bulan .

Rp .

B. Pegawai terse but beristri/bersuami

C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan

sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• )

D.Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi

hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi

A N G G O T A N K E L U A R G A Y A N G T ID A K ME M P U N Y A I P E NGH A S IL A N S E N D IR I

D A N M E N J A D I T A N G G U N G A N S E P E N U H N Y A DAR I P E GAWAI T ERS E B U T

Disampaikan kepada :

1.Kepada P T.Taspen < Pembayar >

2. Kepada P T.Taspen < Pembayar >

3. Kepada <Pegawai ybs.> d.a <Alamat>

4.Kepada Kepala Kanwil Ditjen P B N <Wilayah P TTaspen Pembayar>

5.Kepada <Satuan Kerja asal>

Kota, .

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Data Pegawai bersangkutan

telah dinonaktifkan dari

Database KPPN.

S U R A T K E T E R A N G A N P E N G H E N T IA N P E M B A Y A R A N

Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran menerangkan

bahwa:

B. Kepada:

Nama

Tempat, tanggallahir PangkaUGolongan Jabatan

Instansi

yang berdasarkan keputusan Tanggal. Nomor dipindahkan

sebagai pada .

Sampai Bulan dibayarkan :

1.Gaji Pokok

2.Tunjangan Istri/Suami

3.Tunjangan Anak

4.Tunjangan Umum

5.Tunjangan Tambahan Umum

6.Tunjangan Khusus Prov Papua

7.Tunjangan Fungsional

8.Tunjangan Struktural

9.Tunjangan Fungsional Lain

10. Pembulatan

11.Tunjangan Wilayah Terpencil

12.Tunjangan Beras

13. Tunjangan Pajak

Rp .

1. Potongan Beras

2. luran Wajib Pegawai (10 %)

3. Pajak Penghasilan

4. Sewa Rumah

5.Taperum

6.Tunggakan

7. Utang Lebih

8. Potongan Lain

Jumlah Potongan

Jumlah Bersih

Uang Makan Bulan .

Gaji Ke-13 Bulan .

Rp .

B.Pegawai tersebut beristrilbersuami

C.Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - -No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan

sebesar Rp (*** dengan huruf***)

D.Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi

hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi

A N G G O T A N K E L U A R G A Y A N G T ID A K M E M P U N Y A I P E NGH A S IL A N S E N D IR I

D A N M E N J A D I T A N G G U N G A N S E P E N U H N Y A D A R I P E G A WAI T E R S E B U T

Disampaikan kepada :

1.Kepada <Pegawai ybs.> 2.Kepada <KPPN asal> 3.Kepada <Satuan Kerja baru> 4. Pertinggal <Satuan Kerja asal>

Kota, .

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN.