RESUME
RESUME KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BEDAH
DI RUANG
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENINSTALASI BEDAH SENTRAL TRAL RSUP. Dr. SOERADJIRSUP. Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TIRTONEGORO KLATEN
Tanggal
Tanggal / / Jam Jam Pengkajian Pengkajian : : 02-02-2018 02-02-2018 / / 10.00 10.00 WIBWIB Diagnosa
Diagnosa Medis Medis : : Retensi Retensi Plasenta Plasenta Post Post Partum Partum Spontan Spontan P1A1P1A1 No. RM
No. RM : 867098: 867098
A.
A. PENGKAJIANPENGKAJIAN
1.
1. Indentitas pasienIndentitas pasien a.
a. Nama Nama : Ny. P: Ny. P b.
b. Alamat Alamat : : Jlopo Jlopo RT RT 16/8, 16/8, Brajan, Brajan, Prambanan, Prambanan, KlatenKlaten c.
c. Tgl Tgl lahir/ lahir/ Umur Umur : : 2/09/1978 2/09/1978 (40 (40 Tahun)Tahun) 2.
2. Riwayat KeperawatanRiwayat Keperawatan a.
a. Pengkajian Pre OperasiPengkajian Pre Operasi 1)
1) Keluhan UtamaKeluhan Utama
Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir habis melahirkan anak Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir habis melahirkan anak ketiga dan perut terasa nyeri.
ketiga dan perut terasa nyeri. 2)
2) Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
DS : Pasien P3A1 AH2, habis melahirkan anak ketiga tanggal 3/1/2018 DS : Pasien P3A1 AH2, habis melahirkan anak ketiga tanggal 3/1/2018 jam
jam 22.15 22.15 WIB WIB di di bidan, bidan, keluar keluar darah darah banyak banyak dari dari jalan jalan lahir, lahir, perutperut mules nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah bila ada mules nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah bila ada kenceng-kenceng, Skala nyeri VAS : 4, nyeri hilang timbul lamanya nyeri kurang kenceng, Skala nyeri VAS : 4, nyeri hilang timbul lamanya nyeri kurang lebih 1-3 menit. Perdarahan semakin banyak, plasenta tidak lahir lebih 1-3 menit. Perdarahan semakin banyak, plasenta tidak lahir lengkap,
lengkap, kemudian pasien kemudian pasien dirujuk di dirujuk di RSST .RSST .
DO : Keadaan umum, : cukup, kesadaran : Composmentis. Vital Sign : DO : Keadaan umum, : cukup, kesadaran : Composmentis. Vital Sign : Suhu : 36,6
130/90 MmHg, BB : 47 Kg. Hasil laboratorium : HB 10,4 gr/dl, AL 25,1 103/ul AT : 233 106/uL
3) Riwayat Haid
Pasien menarche usia 13 tahun , menstruasi tiap 26 hari siklus 5
–
6 hari, keluhan saat haid : nyeri, nyeri berambah saat menstruasi.b. Pengkajian intra operasi
1) Verifikasi Sign In : telah dilakukan verifikasi identifikasi, gelang pasien, informed consent, dokter bedah, dokter anestesi, penandaan lokasi operasi
a. Pemeriksaan kelengkapan operasi : mesin anesthesi, obat
–
obatan, pulse oksimetri, laborat, IV line.b. Pemeriksaan tanda vital : TD : 110/80 mmHg, nadi : 88x/menit, pernafasan : 20x/menit, suhu : 36.30C, saturasi oksigen : 99%.
c. Riwayat alergi ; tidak ada,
d. Rencana Anestesi : spinal anestesi 2) Time out (Sebelum insisi kulit)
a) Telah dilakukan verifikasi
b) Tim dan Fasilitas Operasi : lengkap
c) Kelengkapan peralatan operasi : jumlah instrumen, jumlah kassa d) Baca secara verbal : tanggal tindakan, Identitas Pasien
e) Nama tindakan, Prosedur tindakan, Lokasi tindakan, informed consent
f) Premedikasi : Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon 1gram 3) Sign Out (Dilakukan sebelum pasien keluar kamar operasi)
a) Verifikasi Sign Out :
b) Periksa kelengkapan sebelum luka operasi ditutup : jumlah instrumen, jumlah kassa, jumlah jarum lengkap
c) Periksa kelengkapan bahan pemeriksaan.: preparat, tindakan, formulir permintaan pemeriksaan, telah lengkap identitas pasien.
d) Obat-obatan yang diberikan selama operasi, pemeriksaan tanda vital, periksa kembali luka operasi ; tidak ada rembesan
c. Pengkajian post operasi a) Pemeriksaan tanda vital :
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : tampak menggigil kedinginan 3) Tekanan darah : 105/68 mmHg
4) Nadi : 60x/menit
5) Pernapasan : 24x/menit 6) Suhu : 36.00C
7) Saturasi : 98%
b) Luka operasi : Tidak ada rembesan c) Haluaran urin : 200cc
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI/NANDA DIAGNOSA)
DAR
(DATA, ACTION, RESPONSE)
1 Nyeri akut b/d agen injury biologis
NOC :
Nyeri berkurang s/d hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit dengan kriteria hasil :
1) pasien menyatakan nyeri berkurang
2) Skala VAS menurun menjadi < 3
NIC :
Manajemen nyeri
1) Kaji nyeri (PQRST)
2) Ukur tanda vital dan skala nyeri secara teratur
3) Jelaskan penyebab nyeri 4) Ajarkan tehnik relaksasi ,
DATA
S:
Pasien mengatakan perut mules nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah bila untuk ada kenceng-kenceng, kalau mau keluar darah, nyeri hilang timbul munculnya.
O:
Ku : sedang, T : 36,6o C N : 102 x/mnt, R : 24 x/mnt
TD : 130/90 mmHg Nyeri skala VAS : 4
Saturasi : 99 %
ACTION
1. Mengkaji nyeri (P, Q, R , S , T.) 2. Memberi edukasi cara mengurangi
distraksi & Tingkatkan istirahat
5) Minimalkan stimuli yang menyebabkan peningkatan nyeri
6) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian analgesik 7) Cek riwayat alergi analgesik 8) Edukasi sebelum pemberian
analgesik
9) Kolaborasi dokter anestesi pemberian analgesik
10) Evaluasi aktivitas analgesik tanda dan gejala (efek samping)
3. Mengobservasi KU 4. Mengukur vital Sign
5. Menanyakan ke pasien ada riwayat alergi obat
6. Memberikan edukasi penyebab nyeri, teknik relaksasi nafas dalam 7. Memotivasi pasien untuk nafas
dalam
8. Mengkolaborasikan dokter untuk terapi analgetik.
RESPONSE
1. Pasien mengatakan sudah berkurang nyerinya
2. Pengkajian nyeri :
P: benjolan dan bergerak bertambah nyeri
Q : seperti kram
R : jalan lahir/kemaluan S : 2 VAS
T : 1 menit
Ekspresi wajah pasien : lebih relaks
2 Resiko infeksi b/d prosedur pembedahan kuretase
NOC :
Infeksi tidak terjadi selama prosedur pembedahan dengan
kriteria hasil :
1) VS dalam batas normal
2) Tidak ada tanda- tanda infeksi (robor, kalor, dolor, tumor, dan fs laesa)
3) Tim operasi melakukan tindakan operasi secara aseptik
NIC :
Kontrol infeksi
1) Terapkan unversal precaution 2) Beri higiene yang baik
3) Monitor tanda dan gejala
DATA
O :
1. Pasien akan dilakukan operasi kuretase. 2. Ku : lemah Kesadaran : CM 3. TD : 110/80 mm HG 4. Nadi : 88 x/mnt 5. R : 20 x/mnt 6. Saturasi O2 : 99 % 7. Suhu : 36,3 oC ACTION : 1. Memonitor KU kesadaran
2. Mengukur VS, saturasi, haluaran urin, perdarahan
3. Melakukan tindakan pembedahan dengan tehnik aseptik, mengganti peralatan set operasi sesuai prosedur.
infeksi (local dan sistemik) 4) Ajarkan teknik cuci tangan 5) Kolaborasi dokter bila ada
tanda infeksi
Proteksi infeksi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
3) Tingkatkan cairan dan nutrisi 4) Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
5) Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan
6) Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol 7) Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
8) Kelola pemberian Antibiotik
4. Memasang kateter prinsip aseptic 5. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1
gram
RESPONSE
1. Pasien tidak demam
2. Vital sign : S : 36,0 0C, TD : 110/80 mm Hg, Nadi : 80 x/mnt R : 22 x/mnt, Saturasi O2 : 98 % 3. Tidak ada perdarahan
4. Haluaran : keluar darah 50 cc, jaringan plasenta 50 cc
5. Tim operasi menunjukkan perilaku
aseptic dalam tindakan
pembedahan.
3 Hipotermi berhubungan dengan efek anetesi
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali pertemuan hipotermi teratasi
dengan leriteria hasil :
1) Suhu tubuh dalam batas normal : Suhu badan: 36°C
–
37°C2) TTV dalam batas normal 3) Hidrasi adekuat
4) Tidak ada menggigil
NIC :
Penanganan hipotermi
1) Pengaturan suhu: mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range
DATA
S : pasien mengatakan kedinginan O : Tubuh menggigil Ku : sedang, T : 36,0o C N : 60x/mnt, R : 24 x/mnt TD : 105/68 MmHg Saturasi : 98 % ACTION
1. Mengukur suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah anak.
2. Memonitor warna kulit dan suhu kulit
3. Memberi cairan infus untuk hidrasi
4. Memberikan pengalas
hangat/warmer
normal
2) Pantau suhu, tekanan darah, nadi, dan pernafasan .
3) Pantau warna dan suhu kulit 4) Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi
5) Tingkatkan keadekuatan masukan cairan
6) Tempatkan anak di atas pemanas/ pengalas warmer 7) Pakaikan selimut hangat
8) Pertahankan panas tubuh anak 9) Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau kontrol menggigil
RESPONSE
Suhu badan anak : 36,6oC pasien tidak menggigil
Hidrasi dengan infus adekuat, tetesan lancar.
C. LAPORAN OPERASI
1. Tanggal operasi : 02/02/2018 2. Jam operasi mulai : 10.10 3. Jam operasi selesai : 12.25 4. Lama operasi : 15 menit
5. Nama ahli bedah : dr . Usman Arifin, sp Og 6. Dr anestesi : Dr. Usman , Sp An
7. Jenis anestesi : GA
8. Diagnosis pre operasi : retensi Plasenta post partum spontan P3A1 9. Diagnosis paska operasi : post kuretase a/i retensi plasenta
10. Jaringan yang diinsisi : Uterus 11. Komplikasi /penyulit : tidak ada 12. Jumlah darah yang keluar : 100 cc 13. Prosedur operasi :
a. Prosedur operasi rutin b. Preparasi medan tindakan
d. Pasang spekulum anterior
–
posterior e. Pasang tenakulumf. Dilakukan sondase 15 CM AI g. Dilakukan kuretase jaringan 50 ml h. Kontrol perdarahan darah 50 ml i. Lepas tenakulum dan spekulum j. Tindakan selesai.
D. PEMBAHASAN
Retensio plasenta didefinisikan sebagai belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu setengah jam jika diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan ada kemungkinan terjadi plasenta adhesif, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta (Manupa, 2016). Retensi plasenta adalah tertahannya atau keadaan dimana plasenta belum lahir dalam satu jam setelah bayi lahir. Apabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan bertaksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar plasenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus ,
dapat timbul perdasarkan masa nifas.
Kuretase merupakan salah satu tindakan yang umum dilakukan pada kasus-kasus keguguran atau adanya sisa plasenta setelah melahirkan, sering juga dilakukan sebagai upaya diagnosa perdarahan dari vagina yang dicurigai diakibatkan kelainan pada rahim.
Pada kasus diatas ditemukan Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang di alami pasien yang meliputi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Resiko infeksi dengan factor resiko proses tindakan invasive 3. Hipotermi berhubungan dengan efek obat anastesif
Pada saat pre operasi didapatkan masalah nyeri. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan ataumengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Alimul Aziz, 2006). Nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulus nyeri karena adanya benjolan uterus yang dapat menekan reseptor nyeri. Sedangkan saat intra operasi didapatkan masalah resiko terjadinya infeksi karena suatu tindakan yang sifatnya invasive akan beriko terjadinya infeksi. Sehingga dalam pelaksanaan prosedur tindakan dilakukan dengan prinsip steril untuk mencegah kejadian infeksi dan pemberian obat-obatan yang sifatnya antibiotic. Dan pada saat post operasi didapatkan masalah hipotermi yang ditandai dengan penurunan suhu tubuh
dan menggigil. Masalah ini muncul karena disamping efek dari obat anastesi. Menggigil merupakan suatu kondisi yang tidak nyaman pada pasien. menggigil merupakan pertahan terakhir yang timbul bila mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Sebab terjadinya itu adalah karena rangsangan dingin akan diterima efektor diteruskan ke hipotalamus anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan panas.
Tidak ada kesenjangan dalam pelaksanan keperawatan yang diberikan dengan teori yang telah ada.
Mengetahui
Mahasiswa Praktik Pembimbing Klinik