Lampiran Surat No : 514/EQ.S/IX/2015, tanggal 14 September 2015

(1)

Lampiran Surat No : 514/EQ.S/IX/2015, tanggal 14 September 2015

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

DI KUB LA KEMBAR KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH

Identitas LV-LK :

I. Nama LV-LK

:

PT. EQUALITY INDONESIA

Alamat

:

Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja

Kabupaten Bogor 16710

Telp.

:

(0251) 7550722

Fax.

:

(0251) 7550724

Email

:

eq@equalityindonesia.com

Website

:

www.equalityindonesia.com

Identitas Auditee :

II. Nama Kelompok

:

KUB LA KEMBAR

Akta/Kesepakatan

:

Kesepakatan Kelompok tanggal 27 Mei 2015

Kapasitas Produksi

:

-

Jenis Usaha

:

Tempat penampungan Terdaftar

Produk

:

Kayu Bulat/Kayu Olahan

Alamat

:

Ds. Krapyak RT. 03/RW. 08 Kec. Tahunan, Kab. Jepara,

Prov. Jawa Tengah

III. Waktu Pelaksanaan

:

18 – 24 Agustus 2015

IV. Hasil Penilaian

:

NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS, SEHINGGA KUB LA KEMBAR PROVINSI

JAWA TENGAH BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT

LEGALITAS KAYU (S-LK).

Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 14 September 2015

PT. EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, A.Md

(2)

Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 157/EQI-KEP.Cert/IX/2015

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)

PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR

DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH

KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015

JUMLAH 5 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang

:

a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 075/EQI-F090 tanggal 3 September 2015;

b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 074/EQI-F037 tanggal 3 September 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 134/EQI-F039 tanggal 7 September 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 153 tanggal 7 September 2015 menunjukkan telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK);

d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

(3)

Halaman 2 dari 4

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems);

10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.30/Menhut-II/2012 tanggal 20 Juli 2012 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam;

12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009

tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006-IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK);

25.

Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

(4)

Halaman 3 dari 4

Memperhatikan

:

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC – 019/2015 tanggal 3 Agustus 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 27 MEI 2015 JUMLAH 5 ANGGOTA.

PERTAMA : KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR dinyatakan “LULUS” dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 131/EQC-VLK/IX/2015.

KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 7 September 2015 sampai dengan tanggal 6 September 2021 selama KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014.

KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat.

KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA;

d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

(5)

Halaman 4 dari 4

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut.

d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 7 September 2015 PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) LA KEMBAR, di Jepara;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

(8)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 18

(1) Identitas LVLK

a. Nama Lembaga

: PT EQUALITY Indonesia

b. Nomor Akreditasi

: LVLK-006-IDN

c. Alamat

: Jl. Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten

Bogor- 16710

d. Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

equalitycert@gmail.com

;

eq@equalityindonesia.com

e. Direktur

: Ir. Agustri Warsono

f. Standar

: P.14/VI-BPPHH/2014, P.95/Menhut-II/2014

g. Tim Audit

: Hari Seno Aji, S.Hut

h. Tim Pengambil

Keputusan

: 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

_{2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau)}

(2) Identitas Auditee

a. Nama Pemegang

Izin/Hak Pengelolaan

: Kelompok Usaha Bersama (KUB) LA Kembar

b. Kesepakatan KUB

: Tanggal 27 Mei 2015

c. Alamat Sekretariat

: Desa Krapyak RT. 03 RW. 08 Kecamatan Tahunan

Kabupaten Jepara

d. Anggota

: 1. TPT UD Barokah

2. TPT UD Mustika Jati Andalas

3. TPT UD LA Kembar

4. TPT UD Rahma Jati

5. TPT UD Mikael Industries

e. Pengurus

- Ketua

- Sekretaris

- Anggota

:

Taslim (UD Barokah)

Fonisih (UD Mustika Jati Andalas)

Muhyidin (UD LA Kembar)

1. Ahmad Adli (UD Rahma Jati)

2. Muamirin (UD Mikael Industri)

(9)

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Tidak ada Pertemuan Pembukaan Tanggal 18 Agustus 2015 di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah

 Pertemuan dilaksanakan di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi awal, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta mengkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan.

 Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Tanggal 18 - 24 Agustus 2015 Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah

Observasi Lapangan masing-masing anggota

 Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dengan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.9, Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.9 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014. Pertemuan Penutupan Tanggal 24 Agustus 2015 di Sekretariat KUB LA Kembar, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah

 Menyampaikan ucapan terima kasih KUB LA Kembar atas kerjasamanya selama verifikasi awal.

 Menyampaikan daftar periksa VLK

 Menyampaikan Temuan/ Ketidaksesuaian dan Observasi

 Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Pengambilan Keputusan Tanggal 7 September 2015 di PT EQUALITY Indonesia

 PK mengambil keputusan bahwa KUB LA Kembar MEMENUHI seluruh Verifier Standar Verifikasi Legalitas Kayu Lampiran 2.9 Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Tanggal 29 Desember 2014 dan dinyatakan LULUS dan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dapat diberikan.

(10)

(4) Resume Hasil Penilaian :

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi P.1. TPT mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah.

Kriteria K1.1 TPT

Indikator 1.1.1 TPT memiliki Izin yang sah Verifier 1.1.1.

Surat ijin TPT dari Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan Kabupaten /Kota atau Provinsi

MEMENUHI 1) UD Barokah

Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : 522.3.6/041/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP. 19571125 198803 1 002 tanggal 4 Maret 2015.

2) UD Mustika Jati Andalas

Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : 522.3.6/025/2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP. 19571125 198803 1 002 tanggal 13 Februari 2015.

3) UD LA Kembar

Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : 522.3.6/109/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP. 19571125 198803 1 002 tanggal 4 Mei 2015.

4) UD Rahma Jati

Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : 522.3.6/114/2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP. 19571125 198803 1 002 tanggal 13 Februari 2015.

5) UD Mikael Industries

Auditee telah memiliki Izin Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Bulat (TPT KB) dengan nomor : 522.3.6/111/Tahun 2015 sesuai dengan Surat Penetapan dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah atas nama Ir. Bambang Haryono Wibowo Penata Utama Muda NIP. 19571125 198803 1 002 tanggal 8 Mei 2015.

Indikator 1.1.2. TPT memiliki dokumen lingkungan Verifier 1.1.2.

Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/ SPPL / PDLH/ SIL /DELH/

Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup

(11)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi

dokumen hidup lainyang setara) (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan nomor 309/Kec/III/2015 tanggal 13 Maret 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan.

Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : 309/Kec/III/2015 tanggal 13 Maret 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Batealit kabupaten Jepara.

Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan nomor 660/23/IV/2015 tanggal 8 April 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Bina Lingkungan Hidup Kecamatan.

Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : 667/08/IV/2015 tanggal 24 Maret 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Tahunan kabupaten Jepara.

3) UD LA Kembar

Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan tanggal 16 April 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan.

Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : C/Kec/2/2015 tanggal 16 April 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Batealit kabupaten Jepara

Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan nomor 008/VIII/2015 tanggal 11 Agustus 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan.

Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : 008/VIII/2015 tanggal 11 Agustus 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Mlonggo kabupaten Jepara.

Auditee telah membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dan telah diketahui oleh camat setempat dengan bukti penerimaan tanggal 20 April 2015 yang ditandatangani oleh Kasi Pelayanan Umum Kecamatan.

Audite telah mendapatkan dokumen Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan nomor : 46/KC/20/4/2015 tanggal 20 April 2015 yang dikeluarkan oleh kecamatan Batealit kabupaten Jepara.

K.1.2 : Importir kayu dan produk kayu

(12)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier 1.2.1.

Dokumen pengakuan dan /atau pengenal sebagai importir

Not Applicable

Indikator .1.2.2 Importir memiliki izin yang sah Verifier 1.2.2.

Panduan/ pedoman/ prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) importir

Not Applicable

K1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok

Indikator 1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Verifier 1.3.1.

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

MEMENUHI Tersedia dokumen Kesepakatan Kelompok Usaha Bersama (KUB) TPT LA Kembar, dibentuk pada tanggal 27 Mei 2015 dengan anggota :

1. UD Barokah Pemilik : Taslim 2. UD Rahma Jati

Pemilik : Ahmad Adli 3. UD Mikael Industries

Pemilik : Muamirin 4. UD LA Kembar

Pemilik : Muhyidin 5. UD Mustika Jati Andalas

Pemilik : Fonisih Susunan Pengurus :

- Ketua : Taslim - Sekretaris : Fonisih - Bendahara : Muhyidin - Anggota : 1. Ahmad Adli

2 Muamirin Di dalam Kesepakatan Kelompok tersebut sudah tertuang AD/ART Kelompok di Kesepakatan kelompok tersebut.

Kesepakatan Kelompok ini ditandatangani oleh masing-masing anggota di Jepara pada tanggal 27 Mei 2015 dengan materai yang cukup.

K1.2 : Importir kayu dan produk kayu

Indikator.1.2.1 : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah Verifier 1.2.1

Dokumen pengakuan dan /atau pengenal sebagai importir.

Not Applicable Indikator 1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)

Verifier 1.2.2.

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence)

(13)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi importir

Indikator 1.3.1.Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Verifier 1.3.1.

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

Not Applicable

P.2 : TPT menerapkan sistem penulusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya. K.2.1 : Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat/olahan

Indikator .2.1.1. TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat/ kayu olahan yang diterima berasal dari sumber yang telah bersertifikat dan/atau memiliki Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota atau kontrak suplai kayu bulat/ kayu olahan dan/ atau bukti pembelian dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

MEMENUHI Seluruh penerimaan kayu bulat audite dilengkapi dengan nota jual beli dan setiap penerimaan kayu bulat selalu dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah serta dilampiri dokumen lainnya, antara lain Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) dan bukti kepemilikan asal usul kayunya.

1) UD Barokah

Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mindi dan Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak.

Berdasarkan hasil verifikasi selama periode Mei sampai Juli 2015, auditee telah melakukan pembelian/penerimaan kayu bulat sebanyak 3 kali dengan 399 batang, volume 41,230 M3_dan

telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan Nota Angkutan.

Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Jati. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak.

telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU).

3) UD LA Kembar

(14)

sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak.

Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Jati. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak.

Sesuai dengan izin TPT yang diberikan yaitu sebagai TPT Kayu Rakyat kayu bulat yang dibeli oleh auditee adalah kayu berasal dari kayu rakyat dengan jenis Mahoni. Pembelian kayu bulat dilakukan auditee dilakukan secara bebas tanpa melalui kontrak.

telah dilengkapi dengan Berita Acara Serah Terima (BAST), bukti pembayaran (kuitansi) dan dokumen angkutan yaitu Surat Keterangan Asal Usul (SKAU).

Verifier 2.1.1.b

Bukti Penerimaan kayu bulat/ kayu olahan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pengiriman kayu bulat telah dilengkapi dengan dokumen angkutan sahnya hasil hutan berupa Surat Keterangan Asal Usul (SKAU) dan daftar kayu bulat (DKB) yang menyertainya. Dan setelah tiba dilokasi TPT dilakukan penerimaan dengan melengkapi kolom penerima pada dokumen SKAU dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima (BAST), yang menerangkan nama penerima, jabatan, tanggal, dan lokasi penerimaan dan dilengkapi tanda tangan penerima.

1) UD Barokah

(15)

yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jml Dok. _Angk _(btg)Jml _(MVol ₃₎

Mei 2015 - - - Juni 2015 1 dok SKAU 275 23,400 Juli 2015 2 dok Nota 124 17,830 TOTAL 3 dok 399 41,230 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama.

Penerimaan Dokumen SKAU selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jumlah SKAU Jml (btg) Vol (M3) Mei 2015 - - - Juni 2015 1 dok 96 6,898 Juli 2015 3 dok 263 19,910 TOTAL 4 dok 359 26,808 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen SKAU telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama.

3) UD LA Kembar

Dokumen Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut :

Bulan Jml Dok. Angk Jml (btg) Vol (M3₎ Mei 2015 - - - Juni 2015 - - - Juli 2015 3 dok SKAU 217 27,380 TOTAL 3 dok 217 27,380 Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama.

Jumlah penerimaan Dokumen Nota Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut :

(16)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Bulan Jml Dok Angk. Jml (btg) Vol. (M3) Mei 2015 1 dok 233 10,693 Juni 2015 - - - Juli 2015 1 dok 100 7,555 TOTAL 2 dok 333 18,248

Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen Nota Angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama.

Penerimaan Dokumen Angkutan selama periode verifikasi yaitu Mei sampai Juli 2015 sebagai berikut : Bulan Jml Dok. Angk Jml (btg) Vol (M3) Mei 2015 1 dok SKAU 80 8,580 Juni 2015 1 dok SKAU 86 9,560 Juli 2015 - - - TOTAL 2 dok 166 18,140

Data penerimaan kayu bulat meliputi jumlah batang dan volume pada dokumen angkutan telah sesuai dengan data pada LMKB pada periode yang sama

Verifier 2.1.1.c

Fotocopy S-PHPL atau S-LK atau Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP)

MEMENUHI Pemasok kayu ke auditee belum mempunyai Sertifikat Legalitas Kayu, akan tetapi karena berupa kayu rakyat maka cukup dengan menggunakan Dokumen Kesesuaian Pemasok (DKP).

1) UD Barokah

Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan pembelian kayu bulat sebanyak 3 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 3 dokumen.

Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 13 Maret 2015. Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Taslim sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP.

Selama periode audit yaitu periode bulan Mei sampai dengan Juli 2015 telah melakukan

(17)

pembelian kayu bulat sebanyak 4 kali, dan telah dilengkapi DKP sebanyak 4 dokumen.

Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 13 Februari 2015. Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Fonisih sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP.

3) UD LA Kembar

Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 4 Mei 2015. Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Muhyidin sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP.

Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 8 Mei 2015. Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Ahmad Adli sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP.

Sebagai panduan dalam pedoman terkait DKP, auditee telah menyusun Prosedur Pemeriksaan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) yang dijadikan pedoman dalam pengecekan terhadap penerbit DKP yang disahkan pada tanggal 20 April 2015. Telah terdapat Surat Pernyataan Pemeriksa DKP yang menunjuk atas nama Muammarin

(18)

sebagai petugas yang bertanggungjawab dalam Pemeriksaan terhadap DKP dan pemasok yang menerbitkan DKP.

Verifier 2.1.1.d

Dokumen catatan/ laporan mutasi kayu

MEMENUHI Semua anggota KUB LA Kembar telah memiliki dokumen laporan mutasi kayu bulat dan telah disampaikan kepada instansi terkait setiap tanggal 5 bulan berikutnya, dengan bukti tanda terima yang diketahui petugas penerima.

Laporan Mutasi Kayu auditee disusun berdasarkan penerimaan kayu, penjualan dan stock awal serta akhir. Penerimaan kayu merupakan data hasil pemeriksaan kayu atau data dalam dokumen Surat Angkutan hasil hutan. Sedangkan pengurangan atau pengeluaran merupakan data penjualan kayu.

1) UD Barokah

Catatan LMKB auditee selama periode audite sebagai berikut:

Btg Vol Stock Awal (Mei ‘15) - -

Penambahan 399 41,230

Pengurangan 275 23,400

Stock Akhir (Juli ‘15) 124 17,830 Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama

Catatan Neraca Kayu auditee selama periode audite sebagai berikut:

Btg Vol Stock Awal (Mei ‘15) 276 15,717

Pengurangan 387 32,382 Stock Akhir (Juli ‘15) 248 10,143

Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama

3) UD LA Kembar

Btg Vol Stock Awal (Mei ‘15) - -

(19)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Stock Akhir (Juli ‘15) 74 9,280

Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan kesesuaian antara dokumen pendukung dalam hal ini dokumen penerimaan dan dokumen penjualan kayu pada periode yang sama.

Pengurangan 233 10,693 Stock Akhir (Juli ‘15) 100 7,555

Pengurangan 242 26,290 Stock Akhir (Juli ‘15) - -

Indikator 2.1.2 : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier 2.1.2.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Not Applicable

Verifier.2.1.2. b.

Bill of Lading (B/L) Not Applicable

Verifier.2.1.2. c.

Packing List (P/L) Not Applicable

Verifier.2.1.2.d..

Invoice Not Applicable

Verifier 2.1.2.e

Deklarasi impor Not Applicable

Verifier.2.1.2.f

Rekomendasi impor Not Applicable

Verifier.2.1.2.g

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk)

Not Applicable

(20)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Dokumen lain yang relevan

(diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya

Verifier 2.1.2.i

Bukti penggunaan kayu impor Not Applicable

P.3 Keabsahan penjualan atau pemindahtanganan kayu bulat/kayu olahan dari TPT K3.1 Adanya dokumentasi Penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan.

Indikator 3.1.1 TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan Verifier 3.1.1.

Dokumen yang menunjukan penjualan dan/atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan

Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 2 kali 275 batang dengan volume 23,400 M3 _ke

berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. 2) UD Mustika Jati Andalas

Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 4 kali dengan 387 batang dan volume 32,382 M3

ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu.

3) UD LA Kembar

berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu.

Selama periode verifikasi, bulan Mei sampai Juli 2015, auditee telah menjual kayu bulat sebanyak 2 kali dengan 429 batang dan volume 25,508 M3

ke berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu.

berbagai tujuan. Penjualan tersebut dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan berupa Nota Angkutan yang dibuat oleh pemilik kayu. K.3.2 Pemenuhan Penggunaan Tanda V-legal

(21)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier 3.2.1.

Tanda V-Legal yang dibubuhkan

sesuai ketentuan yang berlaku Not Applicable

P4 Pemenuhan terhadapperaturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan. K4.1 Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan .

Indikator 4.1.1 Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Verifier 4.1.1.a

Prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur Keselamatan Kesehatan dan Kerja (K3) dalam kegiatan bongkar dan muat kayu. Dalam SOP tersebut menjelaskan Identifikasi simpul Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di lokasi TPT.

1) UD Barokah

Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Sunarno, sebagai penanggung jawab K3 UD. Barokah, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar.

Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Rohmat Puji Purwono, sebagai penanggung jawab K3 UD. Mustika Jati Andalas, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar.

3) UD LA Kembar

Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Siti Zuliyana, sebagai penanggung jawab K3 UD. LA Kembar, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar.

Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama M. Fauzi, sebagai penanggung jawab K3 UD. Rahma Jati, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar.

Auditee juga telah mempunyai penanggung jawab K3, berdasarkan surat kuasa penanggung jawab

(22)

K3 pada tanggal 20 Juli 2015 dengan menunjuk atas nama Muammarin, sebagai penanggung jawab K3 UD. Mikael Industries, yang mempunyai tanggung jawab untuk menjamin pelaksanaan prosedur K3 dengan sesuai dan benar.

Verifier 4.1.1.b Implementasi K3

MEMENUHI Auditee dalam melakukan kegiatan operasional di lapangan, sudah menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Implementasi K3), dengan adanya peralatan K3 yang sesuai dengan kegiatan usahanya.

1) UD Barokah

Daftar peralatan K3, antara lain :

JENIS JML Ket

APAR 1 Baik

Kotak P3K 1 Lengkap

Peralatan APD

a. Helm 3 Baik

b. Sepatu Boot 3 Baik c. Sarung Tangan 3 Baik

d. Masker 15 Baik

Jalur Evakuasi Lengkap 2) UD Mustika Jati Andalas

JENIS JML Ket.

APAR 1 Baik

Kotak P3K 1 Lengkap

Peralatan APD

a. Helm 3 Baik

b. Sepatu Boot 2 Baik c. Sarung Tangan 2 Baik Jalur Evakuasi Lengkap 3) UD LA Kembar

JENIS JML Ket.

APAR 1 Baik

Kotak P3K 1 Lengkap

Peralatan APD

a. Helm 3 Baik

(23)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Jalur Evakuasi Lengkap 4) UD Rahma Jati

Daftar peralatan K3, antara lain : JENIS JML Ket.

APAR 1 Baik

Kotak P3K 1 Lengkap

Peralatan APD

a. Helm 4 Baik

d. Masker 10 Baik

Jalur Evakuasi Lengkap 5) UD Mikael Industries

JENIS JML Ket.

APAR 1 Baik

Kotak P3K 1 Lengkap

Peralatan APD

a. Helm 2 Baik

Jalur Evakuasi Lengkap

Verifier 4.1.1.c

Catatan kecelakaan kerja

MEMENUHI Semua anggota KUB LA Kembar telah memiliki Form Catatan Kecelakaan Kerja yang memuat informasi cukup lengkap dan terdapat upaya menekan tingkat kecelakaan kerja.

Informasi yang terdapat dalam Form Catatan Kerja yaitu:

- Insiden dan kronologis - Korban

- Perbaikan dan Pencegahan. K4.2 Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.

4.2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan /TPT yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

MEMENUHI Semua anggota KUB LA Kembar belum memiliki Serikat Pekerja, namun berdasarkan Surat Pernyataan yang dikeluarkan anggota :

1) UD Barokah

Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang

(24)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi berlaku di perusahaan.

Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Maret 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan.

3) UD LA Kembar

Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 3 Juli 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan, prinsipnya menyatakan bahwa perusahaan memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku di perusahaan.

Indikator 4.2.2 Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) / TPT untuk TPT yang mempekerjakan karyawan > 10 orang.

Verifier

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP. Not Applicable 4.2.3 Tidak mempekerjakan anak di bawah umur.

Verifier :

Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur

Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 4 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5 Agustus 2015.

Berdasarkan verifikasi tidak ada pekerja yang masih dibawah umur, paling muda dengan usia 21 tahun.

Auditee hanya memiliki karyawan sebanyak 4 orang berdasarkan daftar karyawan pertanggal 5

(25)

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Agustus 2015.

3) UD LA Kembar