BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP INSENTIF PELAJARAN. Hari Bulan Tahun. Hari Bulan Tahun. Tandatangan Pemohon : SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

(1)

Tarikh Keahlian : No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

INSENTIF PELAJARAN

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

NUTP Semenanjung Malaysia

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun 2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan

4. Bangsa : 5. K/P (baru) : 6. Alamat Rumah : K/P (lama) : Poskod : Bandar :

Negeri : No. Tel Bimbit : E-mel :

BUTIR-BUTIR ANAK CEMERLANG DALAM SPM

1. Nama :

Hari Bulan Tahun 2. Tarikh Lahir :

3. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan 5. K/P (baru) :

6. Nama & Alamat

Sekolah : _{Poskod :}

Bandar :

Negeri : No. Tel :

7. Tahun Menduduki SPM : 8. Mata Pelajaran a. Bahasa Melayu b. Bahasa Inggeris c. Matematik d. Sejarah e. Sains

f. Pendidikan Agama / Moral

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ________________________ SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

a. Kad Pengenalan Ahli b. Kad Keahlian c. Surat Beranak Anak

d. Jika anak angkat, sila sertakan dokumen pengesahan e. Slip Keputusan Peperiksaan SPM: 7A keatas sahaja f. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak 7. Nama & Alamat

Bandar :

Negeri : No. Tel :

4. Status Pemohon : Bapa/ Ibu *

* potong mana tidak berkenaan

Keputusan SPM : Gred 8. Mata Pelajaran

g.________________________ h.________________________ i.________________________ j.________________________ k.________________________ l.________________________ Gred

(2)

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP

KHAIRAT KEMATIAN

Borang K2

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Tarikh keahlian :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan Encik Puan Cik 4. Bangsa : 5. K/P (baru) : 6. Alamat Rumah : K/P (lama) : Poskod : Bandar : Negeri : E-mel :

BUTIR-BUTIR SIMATI

1. Nama :

2. No Ahli NUTP, jika ahli :

Hari Bulan Tahun 4. Tarikh Keahlian :

3. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan Encik Puan Cik

6. K/P (baru) : 7. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod : Bandar :

Negeri : No. Tel Bimbit :

Hari Bulan Tahun 5. Tarikh Mati :

8. Nama & Alamat

Bandar :

Negeri : No. Tel :

9. Perhubungan dengan pemohon : ____________________________

PENGAKUAN PEMOHON

a. Kad Pengenalan pemohon dan simati b. Kad Keahlian pemohon dan simati

c. Surat Beranak Ahli : i. Jika kematian ibu bapa ahli

ii. Jika kematian ahli bujang, pemohon adalah ibu / bapa d. Surat Beranak Anak (jika kematian anak)

e. Sijil Kematian

f. Sijil Nikah (Jika Kematian Pasangan)

g. Jika Ibu/bapa/anak angkat, sila sertakan dokumen yang berkaitan h. Jika berlaku kemalangan, sila sertakan laporan polis.

i. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Akaun / Penyata Bank)

Sila di kotak 7. Nama & Alamat

Bandar :

Negeri : No. Tel :

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN SEMENANJUNG MALAYSIA

(National Union Of The Teaching Profession Peninsular Malaysia)

13 & 15, Jalan Murai Dua, Kompleks Batu, Off Jalan Sultan Azlan Shah (Jalan Ipoh), 51200 Kuala Lumpur. Tel: 03-6251 0621 / 6251 0623 Faks: 03-6251 1060 / 6258 2946

NUTP Ibu Pejabat (WhatsApp) Bahagian Insurans: 011-1077 8863 No. Telefon Pejabat Bahagian Insurans: 03-6253 5725

E-mel: mail@nutp.org.my Laman Web: http://www.nutp.org.my

No. Tel Bimbit :

Borang perlu dihantar ke cawangan masing-masing dalam

(3)

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

SAGUHATI PERSARAAN

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

4. Bangsa : 5. K/P (baru) : 6. Alamat Rumah : K/P (lama) : Poskod : Bandar : Negeri : E-mel :

No. Tel Bimbit :

BUTIR-BUTIR PERSARAAN

Tarikh Persaraan Wajib 55 Tahun :

7. Nama & Alamat Sekolah Terakhir

Sebelum Bersara : Poskod :

Bandar :

Negeri : No. Tel :

PENGAKUAN PEMOHON

saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ____________________________ SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

a. Kad Pengenalan Pemohon b. Kad Keahlian

c. Surat Kelulusan Faedah Persaraan / Kad Pesara

d. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak Hari Bulan Tahun

(4)

2. Tarikh Disahkan Penyakit :

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP

PENYAKIT KRITIKAL

Borang K4

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

4. Bangsa :

BUTIR-BUTIR PENYAKIT

3. Pernah membuat permohonan bagi penyakit kritikal sebelum ini : YA / TIDAK * 7. Nama & Alamat

PENGAKUAN PEMOHON

saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : Tarikh :

____________________________ ________________________ SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

c. Laporan Perubatan d. Surat Akuan Doktor

e. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak

Saya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan

Negeri : No. Tel :

1. Jenis Penyakit :

Hari Bulan Tahun

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN SEMENANJUNG MALAYSIA

5. K/P (baru) : 6. Alamat Rumah : K/P (lama) : Poskod : Bandar : Negeri : E-mel :

No. Tel Bimbit :

(5)

(6)

2. Tarikh Berlaku Bencana :

Negeri : No. Tel :

1. Jenis Bencana :

Hari Bulan Tahun

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN SEMENANJUNG MALAYSIA

No. Tel Bimbit :

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP

BENCANA ALAM

Borang K5

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

4. Bangsa :

BUTIR-BUTIR BENCANA ALAM

3. Pernah membuat permohonan bagi bencana alam sebelum ini : YA / TIDAK * 7. Nama & Alamat

PENGAKUAN PEMOHON

Tandatangan Pemohon : Tarikh :

____________________________ ________________________ SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

c. Laporan Polis d. Gambar Bencana

e. Bukti Premis Kediaman Hakmilik Sendiri

f. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak

(7)

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

SKIM INSENTIF MEMPEROLEHI

IJAZAH SARJANA MUDA/SARJANA/PhD

Untuk Kegunaan

Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

...

Potongan RM10.00 untuk

Tabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

...

Tarikh : ...

Cop Cawangan :

...

Tandatangan Setiausaha

Cawangan

Untuk Kegunaan

Ibu Pejabat

Diluluskan / Ditolak *

...

Dibayar RM ...

No. Cek ...

Tarikh : ...

* Potong yang tidak

berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun 2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan

4. Bangsa :

PENGAKUAN PEMOHON

c. Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD

(disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Ketua Jabatan) d. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

7. Nama & Alamat

Bandar :

Negeri : No. Tel :

8. Tarikh Masuk IPT :

Hari Bulan Tahun 9. Nama IPT :

11. Tahun Kelulusan / Tarikh Konvokesyen :

Hari Bulan Tahun 10. Nama Ijazah Sarjana Muda/Sarjana/PhD :

No. Tel Bimbit :

(8)

Tempoh Keahlian NUTP

Tarikh Bayaran :

SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN) :

- Salinan kad pengenalan pemohon dan sijil nikah.

- Salinan sijil kematian yang sah dan kad ahli NUTP / TKK dan lain-lain dokumen (Jika perlu)hendaklah disertakan bersama borang ini. - Semua permohonan mesti dihantar melalui cawangan masing-masing.