TESIS MAGISTER. Oleh: Budi Achmad Mulia Siregar NIM :

TESIS MAGISTER

PERBANDINGAN LUARAN KLINIS PASCA OPERASI INSTRUMENTASI POSTERIOR PADA CEDERA TULANG BELAKANG REGIO THORAKAL, THORAKOLUMBAL DAN

LUMBAL DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2016-2018

Oleh:

Budi Achmad Mulia Siregar NIM : 157041062

Pembimbing :

dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K) dr. Aga Shahri Putera Ketaren, SpOT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2019

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT, akhirnya saya dapat menyelesaikan penelitian magister saya yang berjudul

“Perbandingan Luaran Klinis Pasca Operasi Instrumentasi Posterior Pada Cedera Tulang Belakang Regio Thorakal, Thorakolumbal dan Lumbal di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan Tahun 2016 – 2018”.

Penelitian ini merupakan karya ilmiah saya dalam rangka menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Kepada dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K) dan dr. Aga Shahri Putera Ketaren, SpOT(K) selaku pembimbing penulisan karya ilmiah ini, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, saran dan pengarahan yang telah membuka wawasan saya dan memacu saya dalam menyelesaikan proposal penelitian akhir ini. Berkat bantuan berupa bimbingan, dorongan, kerja sama, dan pengorbanan dari berbagai pihak sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini. Oleh karena itu perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih kepada:

Prof. dr. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT(K) FICS sebagai Guru Besar Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi, saya haturkan terima kasih yang setinggi-tingginya atas segala nasehat dan bimbingannya selama saya dalam pendidikan.

Prof. dr. Nazar Moesbar, SpB, SpOT(K) sebagai Guru Besar Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi, saya haturkan terima kasih yang setinggitingginya atas segala nasehat dan bimbingannya selama saya dalam pendidikan.

dr. Nino Nasution, SpOT(K), Ketua Departemen Orthopaedi dan Traumatologi, pendidik dan pengajar Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang setulus- tulusnya atas didikan, nasehat dan bimbingan yang diberikan selama pendidikan.

dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K), Ketua Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi, pendidik dan pengajar Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang setulus-tulusnya atas didikan, nasehat dan bimbingan yang diberikan selama pendidikan.

dr. Husnul Fuad Albar, SpOT, sebagai Sekretaris Departemen Orthopaedi dan Traumatologi FK USU / RSUP HAM, saya ucapkan terima kasih atas segala nasehat dan bimbingannya selama saya dalam pendidikan.

dr. Aga Shahri Putera Ketaren, SpOT, Sekretaris Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi, pendidik dan pengajar Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang setulus-tulusnya atas didikan, nasehat dan bimbingan yang diberikan selama pendidikan.

dr. Chairiandi Siregar, SpOT(K), dr. Otman Siregar, SpOT(K), dr.

Iman Dwi Winanto, SpOT(K), dr Andriandi, M.Ked(Surg) SpOT(K), dr. Heru Ramadhany, SpOT (K) dan dr. Benny, M.Ked(Surg), SpOT saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediannya membimbing serta menjadi mentor selama pendidikan berlangsung.

Prof. DR. dr. Aznan Lelo, SpFK, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaannya meluangkan waktu serta membimbing saya dalam bidang statistika pada penelitian ini.

Terima kasih kepada Sdri. Soe Santi, Sdri. Evita Sari, dan Sdri.

Dinda, Sekretaris di Tata Usaha Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi FK USU / RSUP HAM, atas bantuan dan kerja samanya selama saya menyelesaikan proposal penelitian akhir ini.

Terima kasih kepada istri saya tercinta dr. Ayu Indah Putri dan kedua putra dan putri saya Nizam Mulia Sontang Siregar dan Alesha Rafani Mulia Siregar, atas doa dan dukungannya selama saya menyelesaikan proposal penelitian akhir ini.

Saya sangat menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu segala koreksi, kritik dan saran yang membangun untuk kemajuan pengetahuan di bidang ilmu yang saya,tekuni ini, sangat saya harapkan.

Semoga segala yang saya sampaikan dalam karya ilmiah ini dapat bermanfaat untuk kemajuan yang kita citacitakan.

Medan, 31 Juli 2019

dr. Budi Achmad Mulia Siregar NIM 157041062

DAFTAR ISI

Daftar Isi ……….…….………..….. i

Daftar Gambar ………... iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Tujuan Penelitian ... 2

1.4 Manfaat Penelitian ... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Tulang Belakang ... 4

2.2 Cedera Tulang Belakang Regio Thorakolumbal ... 10

2.2.1 Defenisi ………... 10

2.2.2 Epidemiologi ………... 11

2.2.3 Etiologi ..………... 12

2.2.4 Mekanisme Trauma ……….……….…… 13

2.2.5 Gangguan Neurologik ... 15

2.2.6 Klasifikasi ………. 22

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang …………... 34

2.2.8 Diagnosis ………... 37

2.2.9 Penanganan ………... 38

2.2.9.1 Penanganan Non Operasi ... 40

2.2.9.2 Penanganan Operasi ... 41

2.3 Luaran Klinis SF36, ODI, VAS ... 45

2.4 Kerangka Teori …..…………... 48

2.5 Kerangka Konsep …………... 49

2.6 Hipotesis Penelitian ... 49

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian ... 50

3.2 Populasi Penelitian ... 50

3.3 Subyek Penelitian ... 50

3.4 Tempat dan Waktu Penelitian ……... 50

3.5 Metode Pengambilan Sampel Penelitian ... 51

3.6 Perkiraan Besar Sampel .………... 51

3.7 Definisi Operasional ... 52

3.8 Alur Penelitian ... 53

3.9 Analisis Data ... 53

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian ……… 54

4.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian ……… 54

4.2 Pembahasan ……… 58

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ………. 59

5.2 Saran ……….. 59

DAFTAR PUSTAKA ………..……… 60

LAMPIRAN

Owestry Disability Indeks Visual Analogue Scale SF - 36 Form

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi vertebra Gambar 2. Anatomi bagian vertebra

Gambar 3. Anatom vertebra, ligament dan diskus vertebra Gambar 4. Anatomi otot vertebra

Gambar 5. Medula spinalis vertebra

Gambar 6. Bagan etiologi trauma medulla spinalis region torakolumbal

Gambar 7. Manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis Gambar 8. Level dermatom dari tubuh manusia

Gambar 9. Gambar wedge fraktur dari badan vertebra Gambar 10. Gambar split fraktur dari badan vertebra Gambar 11. Gambar burst fraktur dari badan vertebra Gambar 12. Gambar fraktur horizontal pada badan vertebra Gambar 13. Algoritma tipe fraktur AO klasifikasi

Gambar 14. Klasifikasi Fraktur AO – tipe dan grup fraktur Gambar 15. Burst fraktur subgroup

Gambar 16. Konsep tiga kolum

Gambar 17. Penilaian Radiologis Fraktur Gambar 18. Penilaian CT Fraktur

Gambar 19. Penilaian Fraktur pada MRI

Gambar 20. American spinal injury association (ASIA) standar klassifikasi neurologi pada trauma spinal cord

Gambar 21. Teknik operasi reduksi dan stabilisasi dari Fraktur 2 level

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Klasifikasi Lesi Trauma medula spinalis

Tabel 1.2 Klasifikasi Lesi Trauma medulla spinalis inkomplit Tabel 2 Fraktur Morphologi

Tabel 3 Status Neurologi

Tabel 4.1 TLICS dengan sub kategori dan skornya

Tabel 4.2 Pedoman perawatan TLICS untuk cedera tulang belakang Tabel 5 Tujuan Umum Pengobatan

Tabel 6 Indikasi terapi non operatif

Tabel 7 Indikasi dilakukan tindakan operasi

Tabel 8 Pengukuran skala kwantitas nyeri visual analogue scale

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera tulang belakang adalah situasi yang merusak yang berhubungan dengan cacat berat dan kematian setelah trauma.¹ Dan istilah cedera tulang belakang mengacu pada kerusakan pada sum-sum tulang belakang yang dihasilkan dari trauma.¹

Gejala cedera tulang belakang tergantung pada tingkat keparahan cedera dan lokasinya pada sum-sum tulang belakang. Gejala dapat berupa hilangnya sebagian fungsi sensorik sebagian atau seluruhnya atau kendali motorik lengan, kaki, dan/

atau tubuh. Cedera tulang belakang yang paling parah mempengaruhi sistem yang mengatur kontrol usus atau kandung kemih, pernapasan, detak jantung dan tekanan darah. Kebanyakan orang dengan cedera spinal mengalami sakit kronis dan mengakibatkan kualitas hidup yang menurun, keputusan dokter untuk melakukan atau tidaknya sebuah operasi sangat mempengaruhi kualitas hidup seorang pasien.

Dalam laporannya, WHO pada tahun 2013 menyatakan tidak ada estimasi prevalensi global yang dapat menjadi rujukan data pada cedera spinal ini, tetapi estimasi insiden global tahunan adalah 40 hingga 80 kasus per juta populasi. Hingga 90% dari kasus-kasus cedera tulang belakang ini disebabkan trauma. Orang dengan cedera spinal 2 sampai 5 kali lebih mungkin meninggal sebelum waktunya.

Cedera tulang belakang dikaitkan dengan resiko berkembang menjadi kondisi yang makin berat dan mengancam jiwa seperti, DVT (deep vein thrombosis), infeksi saluran kemih, osteoporosis, spasme otot, ulser dekubitus, nyeri kronik, komplikasi respiratorik. Perawatan akut, layanan rehabilitasi, dan pemeliharaan kesehatan berkelanjutan sangat penting untuk pencegahan dan pengelolaan kondisi ini, tetapi pada beberapa jurnal menyatakan bahwa penanganan cidera spinal masih dilakukan pada pasien-pasien cidera thorakal ,thoracolumbar, dan lumbal. Penanganan cidera spinal dengan operatif dan konservatif masih dalam perdebatan untuk beberapa kasus.²

Fraktur thorakal, thorakolumbar dan lumbal yang meliputi kerusakan tulang dan ligamen yang menjadi stabilisator tulang belakang sering kali di iringi dengan disfungsi neurologi

Berdasarkan uraian di atas dan dikarenakan data untuk pasien dengan cedera tulang belakang serta luaran klinis pasien dengan cedera tulang belakang regio Thorakal, thorakolumbal dan lumbal yang menjalani operasi instrumentasi posterior di Medan belum ada, maka peneliti sangat tertarik untuk membandingkan luaran klinis pasca operasi intrumentasi cedera spinal khususnya pada bagian thorakolumbal di Rumah Sakit Adam Malik Medan.

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian tersebut, maka dapat dirumuskan suatu masalah yaitu, “Bagaimanakah luaran klinis pasien dengan pasca operasi intrumentasi posterior pada cedera tulang belakang regio thorakal, thorakolumbal dan lumbal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2016- 2018”.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk melihat luaran klinis pasien dengan pasca operasi intrumentasi posterior pada cedera tulang belakang regio thorakal, thorakolumbal dan lumbal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui karakteristik usia dan jenis kelamin penderita cedera tulang belakang bagian thoracal, thorakolumbal dan lumbal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

2. Untuk mengetahui karakteristik cedera penderita tulang belakang bagian thorakal, thorakolumbal dan lumbal menurut klasifikasi AO dan Dennis klasifikasi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

3. Untuk mengetahui rerata luaran klinis kualitas hidup penderita cedera tulang belakang bagian thorakal, thorakolumbal dan lumbal berdasarakan skoring kuesioner The Short Form 36 (SF-36), Owestry Disability Index

(ODI), dan Visual Analogue Score (VAS) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Manfaat bagi peneliti, diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis dan pembelajaran mengenai karakteristik dan luaran penderita cedera tulang belakang regio thorakal, thorakolumbal dan lumbal yang menjalani operasi instrumentasi posterior di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

2. Manfaat bagi institusi, untuk menambah ilmu pengetahuan tentang karakteristik penderita cedera tulang belakang di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

3. Manfaat bagi program pendidikan dokter orthopaedi, hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data sekunder untuk penelitian lebih lanjut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Tulang Belakang^(15,16)

Tulang belakang (vertebra) terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12 buah tulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang coccygeus. Tulang cervical, thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dan coccygeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan coccygeus. Diskus intervertebralis merupakan penghubung antara dua korpus vertebra

Gambar 1. Anatomi Vertebra²⁰

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap

Lateral (side) Spinal Column

Posterior (back) Spinal Column

Lumbar Thoracic Cervical

Sacrum

Coccygeus

7 Ruas Tulang Leher

4 Ruas Tulang Ekor 5 Ruas Tulang Belakang 5 Ruas Tulang Pinggang 12 Ruas Tulang Punggung

tegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebra merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan.

Gambar 2. Anatomi Bagian Vertebra⁴

Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Bagian lain dari vertebra, adalah "lamina" dan "pedikel"

yang membentuk arkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi sebagai tempat melekatnya otot-otot

punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau "shock absorbers" bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida.

Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.

Gambar 3. Anatomi Vertebra, Ligament dan Diskus Vertebra²⁰

Karena proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, "facet joint" makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian merupakan "locus minoris resisten" atau titik lemah untuk terjadinya HNP (hernia nucleus pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi diskus.

Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arah tertentu dan mencegah robekan.diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior korpus vertebra, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebra yang satu dengan yang lainnya. Ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior korpus vertebra, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang columna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L5 - sakrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensi mengalami kerusakan.

Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cedera kinetik.

Otot punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya.

Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebra lumbalis adalah: m. quadratus lumborum, m.

sacrospinalis, m. Intertransversarii dan m. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup: m. obliqus eksternus abdominis, m.

internus abdominis, m. transversalis abdominis dan m. rectus abdominis, m. psoas mayor dan m. psoas minor.

Otot latero fleksi lumbalis adalah m.quadratus lumborum, m. Psoas mayor dan minor, kelompok m. Abdominis dan m.intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri.

Gambar 4. Anatomi Otot Vertebra²⁰

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebra. Radix saraf keluar melalui kanalis spinalis, menyilang diskus intervertebralis di atas foramen intervertebralis.

Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi "facet". Akibat berdekatnya struktur tulang vertebra dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radiks saraf tersebut.

Gambar 5. Medula Spinalis Vertebra²⁰

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris, kecuali ligamentum flavum, diskus intervertebralis dan ligamentum interspinosum; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan nyeri.

Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari facies artikularis vertebra beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena: aktivitas motor neuron, iskemia muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat.tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis, kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak ketiga lengkungan fisiologis ini disebut posture atau sikap.

Postur yang baik adalah postural tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri, yang dapat dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan secara estetis memberikan penampilan yang dapat diterima, disini terjadi keseimbangan antara kerja ligamen dan torus minimal otot. Secara keseluruhan postur dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa, latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang.

Sudut lumbo sakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os. sakrum dengan garis horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atas memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudut lumbosakralis. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi cocsae.

Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal- pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks;

dimana tulang vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerja sama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebra lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya statik dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

2.2. Cedera Tulang Belakang Regio Thorakal,Thorakolumbal & Lumbal 2.2.1. Definisi

Suatu kerusakan pada thorakal, thorakolumbal, & lumbal yang dapat menyebabkan terjadi nya gangguan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis. Fraktur toraks dan lumbalis merupakan 30% hingga 50% dari semua cedera tulang belakang pada korban trauma²¹.

Cedera pada tulang belakang adalah cedera umum yang dapat mengakibatkan kecacatan, kelainan bentuk dan defisit neurologis yang signifikan.

Secara anatomis dan fungsional, tulang belakang bagian torakal dan lumbal dapat dibagi menjadi tiga daerah yaitu thorakal (T1-T10), thorakolumbal (T10-L2) dan lumbalis (L3-L5). Daerah thorakal secara fungsional bersifat kaku karena memiliki sendi facet yang berorientasi koronal, diskus intervertebralis yang tipis dan bersendi dengan tulang rusuk. Karena itu, dibutuhkan energi yang sangat

besar untuk menghasilkan patah tulang dan dislokasi. Kanalis spinalis yang sempit di daerah ini merupakan predisposisi kerusakan medula spinalis yang berakibat timbulnya defisit neurologis yang tinggi. Daerah lumbal di sisi lain relatif fleksibel karena cakram intervertebralis yang lebih tebal, orientasi sagital sendi facet dan tidak adanya tulang rusuk. Insiden cedera neurologis yang relatif lebih kecil pada fraktur lumbar dapat dikaitkan dengan ukuran besar dari saluran saraf dan ketahanan yang lebih besar dari akar saraf cauda equina. Sedangkan daerah thorakolumbal (T10-L2) diposisikan secara unik di antara torakal yang kaku dan tulang belakang lumbar seluler. Pada bagian transisi ini sebagian thorakal kurang bergerak dengan tulang rusuk dan sternum, dan sebagian tulang lumbar lebih dinamis menjadikan daerah thorakolumbar menjadi stres biomekanik yang signifikan. Oleh karena itu, fraktur daerah thorakolumbalis adalah cedera paling umum pada tulang belakang.

Meskipun cedera tulang belakang thorakal, thorakolumbar & lumbal adalah cedera umum, 50% di antaranya tidak stabil dan dapat menyebabkan kecacatan, deformitas, dan defisit neurologis yang signifikan²².

2.2.2. Epidemiologi⁶

Studi dilakukan di negara barat menunjukkan tipe dan data yang di bandingkan pada insidensi, lokasi dan mekanisme cedera. Fraktur thorakal, thorakolumbar dan lumbal lebih sering di pria daripada wanita 3:1 dan usia paling sering 20-40 tahun. Hampir 160.000 pasien pertahun mengalami cedera pada kolum spinalis di amerika. Lokasi tersering adalah cervical dan lumbal (L3-L5), namun antara 15% dan 20% dari fraktur traumatik terjadi di perbatasan thorakolumbar (T11-L2), dimana 9-16% terjadi di vertebra thorakal ( T1-T10).

Hampir 50-60 persen dari fraktur thorakolumbar mempengaruhi transisi T11-L2, 25-40% vertebra thorakal, dan 10-14% vertebra lumbal, dan sakrum. Kerentanan dari transisi thoracolumbar disebabkan terutama oleh alasan anatomis seperti:⁵ 1. Transisi dari yang relatif kaku dari kifosis thorakal menjadi lebih mobile dari

lordosis lumbal yang terjadi pada level T11-12.

2. Bagian paling bawah dari Iga thorakal T11-12 menyediakan stabilitas yang lebih sedikit di area thoracolumbar di bandingkan dengan bagian thoraks dan lumbal, karena mereka tidak terhubung dengan sternum dan melayang bebas.

3. Sendi facet dari daerah thorakal berorientasi pada bidang koronal (frontal), hambatan fleksi dan ekstensi selama memberikan resistensi substansial ke translasi anteroposterior. Pada area lumbosacral, sendi facet berorientasi lebih ke penyelerasan sagittal, dimana meningkatkan derajat dari fleksi dan ekstensi dengan membatasi untuk bengkok (bending) ke lateral dan rotasi.

Cedera Saraf Spinal terjadi 10-30% pada fraktur spinal traumatik. Pada fraktur thorakal, thorakolumbar dan lumbar di laporkan 22 % dan 35,8 % deficit neurologis. Pada studi yang di lakukan di epidemiologi multisenter pada fraktur transisi thorakolumbar di temukan deficit neurologis 22-51%, tergantung dari tipe fraktur nya (menurut klasifikasi AO).

 22% pada fraktur Tipe A

 28% pada fraktur Tipe B

 51 % pada fraktur Tipe C

Paraplegia komplit di temukan pada 5% pasien dengan fraktur transisi pada thorakolumbal.⁶

2.2.3. Etiologi

Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (50%), kecelakaan olah raga (8%), terjatuh dari ketinggian (22%), kecelakaan kerja (15%), dan tumor (5%).

Gambar 6 : bagan etiologi trauma medulla spinalis region torakolumbal⁶

Penyakit Lain

5%Olahraga 8%

Jatuh dari ke tinggian

22%

Korban kekerasan

15%

Kecelakaan lalu lintas

50%

Cedera pada tulang belakang thorakolumbalis biasanya merupakan akibat dari trauma tumpul berenergi tinggi. Cedera thorakolumbalis umumnya dikaitkan dengan cedera lain seperti fraktur tulang rusuk, pneumo-hemothorax, dan jarang ada cedera pada pembuluh darah, hemoperikardium dan ruptur diafragma²².

Cedera pada tulang belakang thorakolumbalis 5% di sebabkan oleh tumor, baik tumor primer atau metastasis tumor primer ke tulang. Tulang belakang adalah lokasi metastasis tumor yang paling sering terjadi. Diperkirakan bahwa lebih dari 10% pasien dengan kanker memiliki gejala metastasis tumor di tulang belakang. Ketika kanker menyebar ke tulang, itu bisa membuat tulang lebih lemah dan bahkan menyebabkan mereka patah tanpa cedera. Saat sel kanker merusak tulang, kalsium dilepaskan ke dalam darah. Ini dapat menyebabkan masalah yang mengakibatkan kadar kalsium dalam darah tinggi dan kadar kalsium dalam tulang berkurang.

Metastasis tulang juga dapat menyebabkan masalah lain yang dapat membatasi kemampuan untuk melakukan aktivitas. Metastasis tumor ke tulang belakang dapat menyebabkan nyeri, ketidakstabilan, cedera neurologis dengan kehilangan kontrol sfingter urin dan rektum hingga paraplegia²³.

2.2.4. Mekanisme Trauma²

Cedera vertebra umumnya di sebabkan oleh cedera berenergi tinggi, biasanya akibat kecelakaan kendaraan bermotor atau terjatuh dari ketinggian.

Cedera ini dapat disebabkan dari kombinasi fleksi, ekstensi, kompressi, distraksi, torsion, dan shear²⁴.

Pada saat cedera terjadi, ada beberapa kekuatan yang bekerja bersama untuk menghasilkan kerusakan structural pada tulang belakang. Namun paling sering 1-2 kekuatan utama yang paling sering menghasilkan kerusakan tulang dan ligament. Tenaga yang paling relevan adalah:¹

1. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)

Hiperekstensi jarang terjadi di daerah thorakolumbal tetapi sering pada leher, pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dan tanpa menyangga oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen anterior dan diskus dapat rusak atau

arkus saraf mungkin mengalami fraktur. cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior.

2. Fleksi

Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior. Jika ligamen posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil sebaliknya jika ligamentum posterior tidak rusak maka fraktur bersifat stabil. Pada daerah cervical, tipe subluksasi ini sering terlewatkan karena pada saat dilakukan pemeriksaan sinar-x vertebra telah kembali ke tempatnya.

3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior

Kombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan dis traksi posterior dapat mengganggu kompleks vertebra pertengahan di samping kompleks posterior. Fragmen tulang dan bahan diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis. Berbeda dengan fraktur kompresi mur ni, keadaan ini merupakan cedera tak stabil dengan risiko progresi yang tinggi.

Fleksi lateral yang terlalu banyak dapat menyebabkan kompresi pada setengah korpus vertebra dan distraksi pada unsur lateral dan posterior pada sisi sebaliknya. Kalau permukaan dan pedikulus remuk, lesi bersifat tidak stabil.

4. Pergeseran aksial (kompresi)

Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng vertebra dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra; dengan kekuatan yang lebih besar, bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral, menyebabkan fraktur remuk (burst fracture). Karena unsur posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera stabil.

Fragmen tulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis spinalis dan inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya; kerusakan neurologik sering terjadi.

5. Rotasi-fleksi

Cedera spinal yang paling berbahaya adalah akibat kombinasi fleksi dan rotasi. Ligamen dan kapsul sendi teregang sampai batas kekuatannya; kemudian dapat robek, permukaan sendi dapat mengalami fraktur atau bagian atas dari satu vertebra dapat ter potong. Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran atau dislokasi ke depan pada vertebra di atas, dengan atau tanpa dibarengi kerusakan tulang. Semua fraktur - dislokasi bersifat tak stabil dan terdapat banyak risiko munculnya kerusakan neurologik.

6. Translasi Horizontal

Kolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak stabil dan sering terjadi kerusakan syaraf²⁹.

2.2.5. Gangguan Neurologik ^25,26,27

Yang dimaksud dengan gangguan neurologik (neurologic injury) ialah trauma yang mengenai medula spinalis, cauda equina dan radices (nerve roots).

Keadaan ini mungkin terjadi karena kompresi dari vertebra, fragmen tulang, atau diskus terhadap struktur neurologik. Dalam hal ini semua struktur atau organ yang dipersarafi oleh saraf yang terkena/terganggu akan kehilangan fungsinya baik sebagaian taupun secara keseluruhan. lesi servikal dapat menyebabkan kuadriplegia, paraplegia pada lesi torakolumbal.

Trauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut :

1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.

2. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medulla spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.

3. Edema medulla spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena.

4. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau arteri spinalis anterior dan posterior.

Gambar 7 : manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis⁽⁶⁾

Cedera Medulla spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Terdapat 5 sindrom utama cedera medulla spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Associationyaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior CordSyndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda EquinaSyndrome, dan (5) Conus Medullaris Syndrome.

Tabel 1.1 : klasifikasi lesi trauma medulla spinalis⁷

Tabel 1.2 : klasifikasi trauma medulla spinalis inkomplit⁷

Manifestasi lesi traumatik pada medulla spinalis

 Komosio Medula Spinalis

Komosi medulla spinalis adalah suatu keadaan dimana fungsi medulla spinalis hilang sementara akibat suatu trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. Sembuh sempurna akan terjadi dalam waktu beberapa menit hingga beberapa jam / hari tanpa meninggalkan gejala sisa.

Kerusakan yang medasari komosio medulla spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan infark disekitar pembuluh darah.

 Kontusio Medula Spinalis

Berbeda dengan komosio medulla spinalis yang diduga hanya merupakan gangguan fisiologik saja tanpa kerusakan makroskopik, maka pada kontusio medulla spinalis didapati kerusakan makroskopik dan

mikroskopik medulla spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan (edema), perubahan neuron, reaksi peradangan.

 Laserasio Medula Spinalis

Pada laserasio medulla spinalis terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medulla spinalis. Biasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok/tusukan, fraktur dislokasi vertebra.

 Perdarahan

Akibat trauma, medulla spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural maupun hematomiella. Hematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat dari sepsis. Gambaran klinisnya adalah adanya trauma yang ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medulla spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. Hematomiella adalah perdarahan di dalam substansia grisea medulla spinalis. Perdarahan ini dapat terjadi akibat fraktur-dislokasi, trauma Whisplash atau trauma tidak langsung misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi berdiri/duduk. Gambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medulla spinalis di bawah lesi, yang sering menyerupai lesi transversal. Tetapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan-perbaikan fungsi funikulus lateralis dan posterior medulla spinalis. Hal ini menimbulkan gambaran klinis yang khas hematomiella sebagai berikut: terdapat paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan dibawah lesi terdapat paresis otot, dengan utuhnya sensibilitas nyeri dan suhu serta fungsi funikulus posterior.

 Kompresi Medula Spinalis

Kompresi medulla spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epidural dan subdural. Gambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses di dalam kanalis vertebralis. Akan didapati nyeri radikuler, dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Akibat hiperekstensi, hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan (Whiplash) radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas (reksis).

 Hemiseksi Medula Spinalis

Biasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk/bacok di medulla spinalis.Gambaran klinisnya merupakan sindrom Brown Sequard yaitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik perifer (LMN) ipsilateral pada otot-otot yang disarafi oleh motoneuron yang terkena hemilesi.Di bawah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan neuron motorik sentral (UMN) dan neuron sensorik proprioseptif, sedangkan pada sisi kontralateral terdapat neuron sensorik protopatik.

 Sindrom MedulaSpinalis bagian Anterior

Sindrom ini mempunyai gambaran khas berupa: paralisis dan hilangnya sensibilitas protopatik di bawah tingkat lesi,tetapi sensibilitas protopatik tetap utuh.

 Sindrom Medula Spinalis bagian Posterior

Ciri khas sindrom ini adalah adanya kelemahan motorik yang lebih berat pada lengan dari pada tungkai dan disertai kelemahan sensorik.Defisit motorik yang lebih jelas pada lengan (daripada tungkai) dapat dijelaskan akibat rusaknya sel motorik di kornu anterior medulla spinalis segmen servikal atau akibat terlibatnya serabut traktus kortikospinalis yang terletak lebih medial di kolumna lateralis medulla spinalis.Sindrom ini sering dijumpai pada penderita spondilitis servikal.

 Transeksi Medula Spinalis

Bila medulla spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi transversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul serentak, yaitu:

1. Semua gerak otot pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetap.

2. Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang

3. Semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan hilang. Efek terakhir ini akan disebut renjatan spinal (spinal shock), yang melibatkan baik otot tendon maupun otot otonom. Fase renjatan spinal ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu).

 Syok spinal atau arefleksia

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia.Juga di bawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual.Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan tulang.Sfingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi (disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat saraf pusat yang lebih tinggi) tetapi otot detrusor dan otot polos dalam keadaan atonik. Urin akan terkumpul, setelah tekanan intravesikuler lebih tinggi dari sfingter uretra maka urin akan mengalir keluar (overflow incontinence). Demikian pula terjadi dilatasi pasif usus besar, retensio alvi dan ileus paralitik.Refleks genitalia (ereksi penis, otot bulbokavernosus, kontraksi otot dartos) menghilang.

 Aktifitas otot yang meningkat

Setelah beberapa minggu respon otot terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula lemah makin lama makin kuat.Secara bertahap timbul fleksi yang khas yaitu tanda babinski dan kemudian fleksi tripel muncul. Beberapa bulan kemudian reflex menghindar tadi akan bertambah meningkat, sehingga rangsang pada kulit tungkai akan menimbulkan kontraksi otot perut, fleksi tripel, hiperhidrosis, pilo-ereksi dan pengosongan kandung kemih secara otomatis.

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah

 Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena

 Paraplegia

 Paralisis sensorik motorik total

 Kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih)

 Penurunan keringat dan tonus vasomotor

 Penurunan fungsi pernapasan

 Gagal nafas

Gambar 8 : Level dermatom dari tubuh manusia²⁰

Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik dipergunakan Frankel Score^25,26,27.

1. FRANKEL SCORE A: kehilangan fungsi motorik dan sensorik lengkap (complete loss)

2. FRANKEL SCORE B: Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik utuh.

3. FRANKEL SCORE C: Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak berguna (dapat menggerakkan tungkai tetapi tidak dapat berjalan).

4. FRANKEL SCORE D: Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan tetapi tidak dengan normal ”gait”).

5. FRANKEL SCORE E: Tidak terdapat gangguan neurologik.

2.2.6. Klasifikasi

Pada fraktur ada tulang belakang terdapat beberapa klasifikasi yang sering digunakan untuk menyamakan persepsi, diantaranya adalah:

1. Klasifikasi menurut Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)^1,2 AO Spine mengklasifikasikan patah tulang pada tulang belakang menjadi 3 variabel spesifik:

a. Klasifikasi cedera berdasarkan morfologi b. Status Neurologik

c. Perubahan Klinis pasien yang signifikan dan spesifik

Sistem ini digunakan dari informasi berdasarkan 3 jenis cedera utama dari konsep AO:^1,2

 Cedera Kompresi

 Cedera Tension

 Cedera jenis Displacement (pergeseran)

Type Subtype

A. Compression AO. Minor Injuries A1. Wedge Compression A2. Split/pincer

A3. Incomplete burst A4. Complete burst

B. Tension Band B1. Monosegment bony tension band B2. Posterior tension band with type A B3. Hyperextension

C. Translation/displacement

Tabel 2 ; Fraktur Morphologi ^1,2,3

Karakteristik berdasarkan Morfologi ( Tabel 2.1)^1,2,3 a. Tipe A : Kompresi

Cedera tipe A, cedera kompresi, terdiri dari fraktur akibat dari kompresi axial, dengan elemen anterior jatuh dan elemen posterior tetap intact. Kategori ini menggambarkan fraktur dari bagian anterior badan vertebra atau diskus,sama

hal nya dengan fraktur pada processus spinosus atau transversus. Tidak ada cedera pada posterior ligamentous complex (PCL) dan tidak ada pergeseran atau dislokasi. Jenis kompresi tipe A dibagi menjadi beberapa subtype di bawah ini

 A0 : Cedera Minor

Jenis Subtipe ini, cedera ringan dan termasuk fraktur yang mengenai prosesus transversus atau prosesus spinosus tanpa ekstensi ke badan vertebra. Karena ketidakstabilan mekanis dan defisit neurologis tidak menjadi perhatian pada cedera ini, cedera ini secara klinis di nilai tidak signifikan.

 A1 : Kompresi Wedge

Jenis Kompresi Wedge termasuk Fraktur dari lempeng efifisis vertebra tunggal yang merupakan hasil dari kompresi atau impaksi dari tulang Cancellous di badan vertebra di bawah lempeng epifisis. Fraktur bisa mengenai lempeng epifisis dari atas atau bawah tanpa mengenai dinding posterior dari badan vertebra.

Gambar 9: A1, kompresi wedge fraktur dari anterior vertebral body tanpa keterlibatan posterior vertebra

 A2 : Tipe Split atau Pincer( membelah atau menjepit)

Subtipe ini terdiri dari cedera yang memiliki garis fraktur melalui kedua ujung lempeng epifisis dalam tipe split atau pincer,namun tidak termasuk pergerakan dari badan vertebra pada dinding posterior.

Gambar 10: tipe A2, Split fraktur. Dapat dilihat dari potongan koronal menembus bagian tengah dari badan vertebra.

 A3: Incomplete Burst ⁶

Fraktur burst inkomplit mengenai satu ujung lempeng efisis dan meluas sampai ke dinding posterior dari vertebra dengan resiko adanya terdorong nya fragment tulang ke kanalis spinalis. Jenis subtype ini mengenai 1 lempeng epifisis. Integritas dari tarkan bagian posterior tetap terjaga, dan pergeseran dari vertebra tidak ada. Fraktur lamina secara vertical sering di temukan pada bentuk fraktur seperti ini, sebagaimana tekanan kompresif meningkatkan jarak antara pedikel dan menghasilkan stress melalui bagian posterior, membuat terjadi nya fraktur lamina.garis fraktur nya di tandai dengan variasi derajat dari kominuted dan kehilangan ketinggian dari badan vertebran tergantung dari kualitas tulang dan energi dari cedera tersebut. Jika tension band bagian posterior rusak, cedera seharus nya di klasifikasikan sebagai cedera tipe 2 tension band. Lebih lanjut cedera A3 menunjukkan fraktur horizontal di lapangan axial melalui bagian posterior yang mengindikasikan cedera distraksi dan seharus nya di klasifikasikan sebagai cedera tipe B.

 A4: Complete Burst ⁶

Subtype Burst komplit mengarah ke fraktur dari badan vertebra yang mengenai dinding posterior dan juga kedua ujung lempeng epifisis,sementara masih mempertahankan integritas dari tension band posterior. Mirip dengan fraktur A3, subtype ini bisa juga termasuk fraktur vertical lamina. Juga di klasifikasikan sebagai cedera A4 adalah fraktur split( terbagi) yang mengenai badan vertebra posterior. Ada nya garis fraktur horizontal di bidang axial mempengaruhi bagian posterior badan

vertebra dan bisa mewakili cedera distraksi dan seterusnya bisa di pertimbangkan cedera tension-band tipe B. keterlibatan kedua ujung lempeng epifisis pada subtype A4 memiliki potensial meningkatkan instabilitas mekanis ketimbang dengan cedera A3, dan ini di sertai dengan insiden tinggi cedera neurologi s pada kategori A.

Gambar 11 : Tipe A4, Burst fraktur komplit. (a) Pada potongan sagital terlihat fraktur pada kedua endplate., dengan retropulsi ke dalam canalis spinalis (b) Pada potongan axial tampak burst fraktur dengan fraktur di lamina.

b. Type B: Tension Band

Cedera tension band termasuk kegagalan tulang anterior-posterior atau tulang-ligamen tension band. Posterior tension band secara umum mempertahankan sendi Facet dan PLC. Bagian anterior tension band yang termasuk ligament anterior longitudinal dan diskus intervertebral.

Sebbagai tambahan bagian anterior tension bisa mewakili ankylosing tulang dalam kondisi penyakit tulang kaku. Cedera tipe B tension band di bagi ke dalam 3 subtipe yang akan di bahas di bawah ini.⁶

 B1: Monosegmental Bony Posterior Tension-Band Injury

Subtipe ini melibatkan segmen tunggal dari kegagalan osseous dari tension band posterior, yang mana meluas ke badan vertebra setinggi 1 level vertebra. Lebih sering, jenis fraktur pada subtype ini di namai Chance

Fraktur. Tipe fraktur ini memiliki potensi untuk meluas ke jaringan lunak posterior karena meluas melalui pedicle dari pars interarticularis atau melalui processus spinosus. Subtype ini tidak termasuk cedera tension yang mengenai diskus intervertebral.^1,2

 B2: Posterior Tension-Band Disruption

Subtype B2 tension band meliputi disrupsi posterior band melalui distraksi yang bisa atau tidak meliputi fraktur tulang. Garis fraktur bisa terlihat pada bagian posterior, termasuk pedicle, pars, facet, atau processus spinosus.

Fraktur yang tersering pada kategori B2 di sertai dengan fraktur pada badan vertebra dan saat terjadi, fraktur badan vertebra harus jg di klasifikasikan menurut subdivisi cedera kompresi tipe A. jika cedera meliputi diskus intervertebralis atau segmen dari gerakan spinal, cedera harus di klasifikasi berdasarkan segmen nya dan bukan setinggi level vertebra tunggal.

 B3: Hyperextension Injury

Cedera Hiperekstensi meliputi gangguan dari ligament longitudinal anterior dengan kegagalan dari diskus intervertebralis atau badan vertebra.

Fungsi utama dari ligament longitudinal anterior adalah untuk mencegah hiperekstensi dengan bekerja sebagai tension band dari bagian anterior tulang belakang. Dimana cedera Tipe B3 meliputi diskus intervertebralis atau badan vertebra, tension band posterior terhindra, dan oleh sebab itu tidak ada pergeseran.

c. Type C: Displacement (Pergeseran)⁵

Tipe C, cedera pergeseran, meliputi kegagalan dari semua elemen, menyebabkan pergeseran atau dislokasi di semua bidang dari kolum vertebra.Lebih jauh , disrupsi komplit dari jaringan lunak, meskipun tidak ada translasi,tetap di kategorikan cedera pergeseran tipe C. pada kategori ini bisa di sertai dengan cedera TIpe A atau B, dan harus di catat dan di klasifikasikan untuk deskripsi lebih lengkap.

Gambar 12: tipe fraktur horizontal pada badan vertebra

Status Neurologis⁵

Status Neurologis dari cedera tulang belakang merupakan variable yang sangat penting untuk menuntun kita dalam pengambilan keputusan penanganan. Dalam klasifikasi AO Spine, status neurologis di rancang jadi 1 dari 6 kategori. 5 kategori awal mewakili suatu kontinum peningkatan keparahan, sebagai berikut :

 N0 , pasien dengan neurologis intact (utuh)

 N1 , pasien dengan deficit neurologis transient yang sudah tidak lagi terlihat

 N2 , pasien dengan gejala atay tanda dari radikulopati atau cedera akar saraf

 N3 , pasien dengan cedera saraf tulang belakang inkomplit atau cedera cauda equina, membuatnya menadi kategori neurologis paling “Urgensi”.

 N4 , pasien dengan cedera saraf tulang belakang komplit , pada klasifikasi ASIA di kategorikan masuk ke tipe A.

Kategori ke 6 yaitu NX, di gunakan untuk pasien yang memiliki status tidak meyakinkan karena ketidakmampuan mereka untuk menggambarkan status Tipe B3 : Hiperekstensi. Pada gambar

menunjukkan garis fraktur horizontal melalui badan vertebra yang di sertai dengan peningkatan tinggi dari badan vertebra. Mengindikasikan tipe ekstensi dari mekanisme cedera

Tipe C : Pergeseran. Gambaran CT scan sagittal menunjukkan pergeseran yang berat dan translasi bagian atas dan bawah dari fraktur.

neurologis mereka karena cedera kepala, intoksikasi, polytrauma, atau intubasi atau sedasi.^1,2

Type Status

N0 Intak

N1 Defisit Transien

N2 Radikulopati

N3 Incomplete cord / cauda equina

N4 Complete cord

NX Tidak dapat diperiksa Tabel 3; Status Neurologis

Clinical Modifiers (Perubahan Klinis)⁶

Kelebihan utama dari system AO Spine adalah dia memperhitungkan pengubahan spesifik pasien dan komorbiditas nya yang mempengaruhi pengambilan keputusan klinis. Pengubahan ini bisa membantu ahli bedah untuk menentukan jalur penagananan.

Subkategori M1 karakteristik fraktur dengan cedera yang tidak tent ke PLC atau posterior tension band baik secara pemeriksaan klinis atau imaging, biasanya MRI. Pengubahan (modifier) bisa membantu mengidentifikasi fraktur yang kelihatan nya stabil namun memiliki komponen ligament yang mungkin membuat nya tidak stabil, dan membutuhkan tindakan operasi.

Subkategori M2 mewakili pasien dengan komorbiditas spesifik yang bisa memanggil atau menghambat potensi intervensi operasi. Beberapa contoh komorbiditas M2 adalah kondisi reumatologi, luka bakar di atas tulang belakang, ankylosing spondylitis, osteopenia/porosis, dan hyperostosis tulang idiopatik luas.^1,2

Multiple Fractures

Sitem Klasifikasi ini membutuhkan bahwa cedera multi level bisa di klasifikasikan secara sendiri-sendiri dan kemudian di urutkan berdasarkan tingkat keparahan dari yang paling tinggi ke rendah. Sebagai tambahan, jika cedera dari sub tipe yang sama, fraktur harus di urutkan dari paling kranial ke kaudal.^1,2

Fraktur yang di klasifikasikan sebagai A ( kompresi) atau B1 ( monosegmental osseus failure) meliputi 1 vertebra dan namanya seperti itu. Fraktur yang di klasifikasikan sebagai B2 (posterior tension band), B3 ( hyperextension), atau C ( displacement/pergeseran) meliputi segmen dari pergerakan tulang belakang (T11- T12) dan sesuai namanya.Klasifikasi ini sukses untuk memperkenalkan konsep penting terhadap fraktur torakolumbar.^3,4,5

Klasifikasi AO berdasarkan “ Teori 2 Kolum”

Klasifikasi AO ini mempertimbangkan tulang belakang meliputi 2 fungsi yang terpisah untuk menopang kolum.

Kolum anterior terdiri dari badan vertebra dan diskus intervertebralis dan terisi saat kompresi. Kolum posterior terdiri dari pedikle,lamina,sendi facet, dan kompleks posterior ligament, dan terisi pada saat tension. Menurut system klasifikasi AO, cedera di kategorikan berdasarkan tingkat keparahan.

 Tipe A : Cedera Kompresi

 Tipe B : Cedera Distraksi

 Tipe C : Cedera Rotasi

Tipe A adalah hasil dari kompresi dengan tekanan axial ( fraktur kompresi dan fraktur burst)

Tipe B adalah cedera fleksi-distraksi atau hiperekstensi dan mengenai kolum anterior dan posterion. Disrupsi bisa terjadi di struktur posterior atau anterior.

Tipe C adalah hasil dari kekuatan fleksi atau kompresi atau distraksi dalam kombinasi dengan kekuatan rotasi di bidang horizontal. Setiap tipe di klasifikasikan ke dalam 3 grup besar dari tingkat keparahan dan lebih jauh di bagi ke dalam subgroup dan spesifikasi ( table 2)

Gambar 13 : Algoritma tipe fraktur AO klasifikasi

Gambar 14: Klasifikasi Fraktur AO – tipe dan grup fraktur Anterior column

Fracture of the vertebral body

Distruption of the disc

Posterior column

Fracture Rupture of the ligaments

Type B 3.1.1

Type A Type B Type C

Sign of rotation

Gambar 15 : Burst fraktur subgrup Gejala Klinis

Gejala klinis pasien yang mengalami cedera thorakal, thorakolumbal & lumbal biasanya jelas. Gejala kardinal nya adalah:

1. Nyeri

2. Hilang fungsi ( tidak bisa bergerak) 3. Defisiti sensorimotor

4. Disfungsi usus dan kandung kemih

Anamnesa harus termasuk penilaian detail terhadap cedera:

1. Tipe trauma ( energi tinggi atau rendah)

2. Mekanisme cedera {kompresi, fleksi/distraksi, hiperekstensi, rotasi, shear (robek)}

Fraktur pada tulang belakang thorakal, thorakolumbal & lumbal, biasanya akibat trauma energi tinggi seperti kecelakaan lalu linta atau jatuh dari ketinggian tinggi.

Pada pasien dengan deficit neurologis ,riwayat harus di tanya detail mengenai:

1. Onset muncul nya

2. Perjalanan penyakit ( tidak berubah, progresif, atau membaik)

Pasien yang dengan Politrauma adan tidak sadar( cedera kepala) sanagt sulit untuk di lakukan penilaian. Politrauma pasien membawa resiko tinggi untuk menderita fraktur tulang belakang dan harus di teliti dengan cermat untuk cedera pada tulang belakang nya. Menilai riwayat pada pasien yang tidak sadar sangat sulit, oleh sebab itu diagnosis harus di dasarkan pada pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan Fisik

Fokus awal pasien sama dengan penilaian awal pasien sama dengan pasien yang mengalami cedera tulang belakang servikal yaitu :

1. Tanda Vital 2. Defisit Neurologis

Tujuan nya adalah untuk mengamankan dengan segera tanda vital, gangguan pada saraf tulang belakang juga bisa berakibat Hipotensi dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat dan harus di hindari dengan waktu dan penanganan yang tepat.⁶ Fraktur pada thoracolumbar bisa menghasilkan variasi gejala cedera neurologi, kerusakan pada:⁶

 Distal dari spinal cord dengan paraplegia komplit / inkomplit

 Conus medullaris dengan malfungsi dari system vegetative

 Cauda equina

 Thoracolumbar nerve roots

Jika ada deficit neurologi, perbedaan antara paraplegia komplit dan inkomplit penting dalam menentukan Prognosis, karena hampir 60%

pasien dengan lesi inkomplit memiliki potensi untuk kembali fungsi nya.

Inspeksi dan Palpasi dari tulang belakang harus mencari :⁶

 Memar di kulit, laserasi, ekimosis

 Luka terbuka

 Bengkak

 Hematoma

 Ketidaklurusan Tulang Belakang

 Gaps ( jarak )

2. . KLASIFIKASI DENIS⁶

Kolum tengah menjadi bagian sentral dari klasifikasi cedera spinal berdasarkan denis, dimana dalam penggunaan luas di amerika. Kolum vertebra di bagi menjadi 3 kolum, yaitu :

 Kolum Anterior

Meliputi Ligament longitudinal anterior Anterior annulus fibrosus

½ dari badan vertebra

 Kolum Tengah

½ dari badan vertebra

Posterior longitudinal ligament

 Kolum Posterior Pedikle

Lamina Sendi facet

Ligamentum flavum Spinous procces

Posterior ligament complex

Gambar 16 : Konsep Tiga Kolum Konsep Tiga Kolum. Jika Lebih

dari 1 kolum yang terkena fraktur,maka terjadi instabilitas dari tulang belakang.

Tampak Lateral. Sendi Facet Lateral(Zygapophyseal) pada kolum posterior, dengan Forminaa intervertebral pada kolum tengah.

Kolum tengah memainkan peranan penting , cedera yang mengenai kolum tengah sangat penting dalam instabilitas. Menurut klasifikasi Denis,rupture dari ligament posterior complex hanya menghasilkan instabilitas jika ada disrupsi dari Posterior longitudinal ligament dan dorsal annulus. Kolum tengah bagian tulang melawan tekanan kompresi dan bagian ligament melawan tenaga distraksi.

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang⁶ 1. Pemeriksaan Radiografi standar

Radiografi di ambil pada pasien dengan posisi tengkurap dan bisa juga dalam pasien posisi berdiri. Saat menganalisa gambaran foto x ray, tanda dan penunjuk yang harus di perhatikan:

 Kehilangan tinggi dari badan vertebra lateral ( deformitas scoliosis)

 Perubahan jarak interpedicular horizontal dan vertical

 Luksasi dari sendir costotransverse

 Fraktur perpendicular atau oblique pada bagian dorsal

 Jarak yang irregular antara prosesus spinosus (equivocal sign) Pada Lateral view, tanda yang harus di lihat :

 Profil sagittal

 Derajat kompresi badan vertebra

 Interupsi atau bulging dari garis posterior badan vertebra

 Dislokasi dari fragmen dorsoapical

 Tinggi dari sela intervertebral

2. Computed Tomography⁶

Terutama Penanganan Politrauma , untuk menyingkirkan kemungkinan cedera visceral dengan di lakukan CT scan pada dada, abdomen, dan pelvis. CT scan memiliki sensitivitas dan spesifitas lebih bagus di banding dengan radiografi standar.

3. Magnetic Resonance Imaging⁶

Pada deficit neurologis, MRI di rekomendasikan untuk identifikasi lesi dari saraf atau kompresi pada serabut saraf yang bisa terjadi akibat fragment fraktur atau karena diskus. Jika tidak ada deficit neurologis, MRI pada area thoracolumbar biasanya tidak penting di lakukan pada fase akut. Namun MRI bisa berguna menentukan integritas dari ligament posterior, dan dapat membedakan antara Tipe A dan Tipe B yang tidak stabil.

Gambar 17. Penilaian Radiologis Fraktur

Gambaran Radiologis Anterior Posterior Standard menunjukkan: a. pelebaran dari jarak interpedicular sebagai bukti adanya fraktur Burst dan kehilangan tinggi dari badan vertebra unilateral(scoliosis); b. Garis sejajar tulang belakang yang asimetris dengan luksasi dari persendian costotransversus. Pada gambaran standar lateral menunjukkan: c.

Perubahan gambaran sagittal dengan kyphosis segmental; d. disrupsi dari dinding badan vertebra posterior dan dislokasi dari fragmen dorsoapikal.

Gambar 18. Penilaian CT Fraktur

Gambaran CT Scan Axial menunjukkan: a. gangguan yang signifikan pada canal spinal dengan fragment tulang yang retropulsi. Kontur ganda dari badan vertebra mengindikasikan komponen “Burst”. b Gambaran sagittal 2D menunjukkan subluksasi fraktur. Fragment tulang di belakang badan vertebra yang mana dapat menyebabkan kompresi saraf saat fraktur di reduksi. c Fraktur Luksasi Berat dari Tulang belakang. d gambaran CT 3D dengan bagus menunjukkan komponen rotasi yang mengindikasikan lesi tipe 3C.

Gambar 19. Penilaian Fraktur pada MRI

A MRI scan T2 weighted menunjukkan fraktur subluksasi dengan bahan discus yang keluar kebelakang di belakang badan vertebra. Perubahan intensitas signal yang berat dari cedera medulla spinalis. b Gambaran parasagittal STIR menunjukkan Fraktur Pincer(anak panah hitam). Efusi sendi( anak panah putih) dan perubahan signal dengan intensitas terang pada bagian posterior yang mengindikasikan Fraktur Pincer di gabungkan dengan cedera Posterior ( Lesi Tipe B).

4. Pemeriksaan Radionuclide

Pemeriksaan ini paling jarang di lakukan untuk diagnose fraktur vertebra akut.

Namun skeletal scintigraphy bisa berguna untuk skrining fraktur pada pasien polytrauma, pernah di temukan setelah 10-12 hari, dengan skeletal scintigraphy ada fraktur tambahan yang di temukan pada ½ dari seluruh pasien, dan sudah di buktikan dengan pemeriksaan radiologi.

2.2.8. Diagnosis

Setiap pasien cedera tulang belakang yang dicurigai di ruang gawat darurat harus dievaluasi mengikuti prinsip-prinsip dasar penilaian trauma termasuk survei primer dan sekunder. Cedera yang mengancam jiwa harus diprioritaskan, riwayat tentang mekanisme cedera dan informasi yang berkaitan dengan nyeri punggung atau leher dan gejala neurologis harus diperoleh dengan cermat.

Pasien biasanya memiliki riwayat trauma setelah kecelakaan lalu lintas jalan, jatuh dari ketinggian, pukulan langsung ke tulang belakang atau tidak jarang luka tembak. Apabila tidak dijumpai riwayat trauma, dapat di tanyakan tentang riwayat penyakit tumor untuk mencari kemungkinan adanya metastasis tumor.

Nyeri punggung yang tidak menjalar adalah gejala yang paling umum. Pasien dengan cedera neurologis mengeluhkan kelemahan, paresthesia atau anestesi di bawah level cedera dan retensi urin.

Pemeriksaan menyeluruh terhadap tulang belakang harus dilakukan, perlu di identifikasi adanya abrasi, kyphosis local, kekakuan, dan gap yang teraba diantara prosesus spinosus. Penilaian neurologis harus mengikuti pedoman standar American Spinal Injury Association (ASIA ).

Gambar 20 : American Spinal Injury Association (ASIA) form for standard neurologic classification of spinal cord injury (from ASIA)

2.2.9 Penanganan

TLICS (the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score )

TLICS, dikembangkan oleh Spine Trauma Study Group, merupakan sistem penilaian dan klasifikasi. Sistem ini didasarkan pada tiga kategori cedera yang secara independen kritis dan saling melengkapi dalam membantu menentukan dan mengelola cedera tulang belakang: (a) morfologi cedera, (b) integritas PLC, dan (c) status neurologis pasien.

Tabel 4.1 : TLICS dengan Subkategori dan Skornya

TLICS membantu mengidentifikasi fitur cedera yang penting dalam memprediksi stabilitas tulang belakang secara biomekanik dan neurologis, sehingga memfasilitasi rekomendasi perawatan yang tepat. TLICS membahas tiga kategori stabilitas tulang belakang yang berbeda: (a) stabilitas mekanis segera, disarankan oleh morfologi cedera; (B) stabilitas jangka panjang, ditunjukkan oleh status PLC; dan (c) stabilitas neurologis, ditunjukkan oleh ada atau tidak adanya defisit neurologis. Kategori-kategori ini membentuk dasar dari TLICS dan memungkinkan penilaian stabilitas tulang belakang yang praktis dan relevan secara klinis. Skor total TLICS membantu ahli bedah mengevaluasi tingkat keparahan cedera dan memandu pengambilan keputusan tentang manajemen bedah versus non-bedah.