I, IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA

Form-2 DATA

PEMETAAN UANG

KULIAH

TUNGGAL

(UKT)

BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR

I,

IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP

TEMPAT

TGL.

LAHIR

No. PENDAFTARAN

NIM:

II.

SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan

Selama Studi ditanggung oleh

!orang tua/Wali ^xJ llainnya ^(j elaskan)| ...

!diri

sendiri Hubungan dengan wali

(isi apabila ditanggung wali)

hubungan sdr. dengan wali llainnya (j elaskan)| ...

IPaman/bibi ^*J

*) coretyang tidak perlu

*) coretyang tidak perlu Ll wajib diisi bila alamatberbeda

III.

IDENTITAS ORANG

TUA/WALI

^*) yang menanggung biaya pendidikan

No. Identitas KTP/SIM Nama Ayah [orang tua/wali+]

Nama Ibu (orang tua/wali*J

Alamat Tempat Tinggal

Ayah :

Jln.

[orang tua/wali*J

Desa/Kelurahan

:

Provinsi

Status Rumah

lmilik sendiri lSewa/Kontrak

[lainnya

Alamat Tempat Tinggal Ibu rl [orang tua/wali*J

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/P0S Provinsi

Status Rumah

lmilik sendiri lSewa/Kontrak

[lainnya

Iln.

Pekerjaan Ayah [orng

tua/wali*) : [wirausaha

lKary.

swasta lrNI

lpoLRI

(beri tanda r'yg _sesuai)

IPNS IBUMN lDokter

lseniman

ILainnya Pekerjaan Ibu [orang tua/wali*J

(beri tanda

/yg

sesual

[Wirausaha IPNS

!Kary. Swasta IBUMN

DTNI

^IPOLRI

lDokter

^[Seniman

ILainnya Penghasilan rata-rata

setiao bulan Ayah

(Rp.-

Ibu (Rp.

Alamat Daerah Asal orang tua/wali*J ¹⁾ Desa/Kelurahan Kecamatan

Kabupaten Provinsi

ll'

lV. KEADAAN KELUARGA (orang

tua/wali/diri

_sendiri ^x)

Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari :

VI'

KETERANGAN

4.t.

Status Kepemilikan Rumah_SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI x) yang menanggung biaya pendidikan Anggota keluarga yang jadi

tanggungan hidup (beri tanda

/yg

_sesuai)

!Ayah

!lbu

!Lainnya

Iadik... orang [kakak ... orang

*)coretyang tidak perlu dan tampirkaiFoncopy _KX

Pejabat Negara (beri tanda

/yg

sesuai)

lRektor

!Legislatif

!Gurubesar

!Perwira Tinggi IProfesional

!Pejabat Eselon-l

lKepala Daerah

!Pengusaha _Besar

[Direksi

lManager Pejabat Eselon II

(beri tanda

/yg

_sesuai) ^IDekanDAsisten Manager

!Kepala Dinas

!Perwira Menengah

!Pengusaha _Menegah

!Kepala Biro Pejabat Eselon III

(beri tanda

/yg

_sesuai) ISupervisor

!Kepala Bagian DPerwira Pertama

IPNS Gol IV

!Pengusaha Kecil

Pejabat Eselon IV

(beri tanda

/yg

_sesuai) ^IBintara _{lKepala Sub}^Tinggi

!PNS Gol. III

IPensiunan PNS Gol. IV lWirausaha

Bintara

/

^{PNS Gol II}

(beri tanda ,'yg _sesuai) IKaur IKasi

IPensiunan PNS Gol III

lKaryawan Suasta

Tamtama/PNS Gol I

(beri tanda

/yg

_sesuai) !Pensiunan PNS Gol. I

IPensiunan PNS Gol. II lTukang Parkir

lTukang Bangunan

!Nelayan

llbu

Rumah Tangga lPetani Sawah [Luas

--

M?J

DSeniman

!Petani Kebun

[jelaskan ^yg lain]

V'

^KETEMNGAN PEKERJAAN DAN JABATAN OMNG TUA

/

WAII /DIRI ^{SENDIRI +)}

*) _coret yang tidak perlu

DATA PEKERIAAN boleh aiisiTaipitinlenn aart lrrtu

Alamat Rumah milik sendiri

diisi bila berbeda dengan point ttt tersebut ili

itas

!<75

mz

Il>150 - 200 m, [75 - ¹⁰⁰

mz

t>200 - 250 m,

!>100 - 150

m2

!>250 - 300 m2

ll<36

m2

n>70 - ⁸⁵

mz

!>150 ^_ 200 m2

!36 - 45

m,

U>85

-

100

mz

!>200 - 250 m, l>45 - ⁷⁰

m2

U>100

-

^i.50

m2 !>

250 mz

Lampirkan Fotocopy rumah tampat<

4,2.

Lingkungan sesuai pertanyaan 4,1. (isitanda

/yang

sesuai) {N,.6'.

Yffig€$i*&. ,,@,.K;€,,, "

Sqlgat_$aik*

;l

"

^{B*tr "-}

^#r, G ^l!$,;t,

^r-&k

7 Taman

/

Kebun Rumah

! ! ! ! !

2 Pagar Rumah n

! ! ! !

3 _f alan Masuk menuju rumah _E

!

tl n l

+ Selokan Air

!

u ti

!

D

4'3'

Keadaan Penerangan, sumber Air dan MCK Tempat Tingg al (isi tanda

I

yang sesuai)

'5 ?i;_&. ^i$K' W?ii&f*

?43.Kba,{lii:

l3fr*##Rk*

1 Sumber Penerangan

/

Daya Listrik

Lr- >900 VA

n

900 vA

!

450 VA

!

^Nyalur _-t] Lampu minyak

2 Rekening

/

^Pulsa Listrik tiap bulan (rata-rataJ

tl >Rp.200 ribu

n >Rp.100

-

200 ribu

n >Rp.50

-

100 ribu

tr Rp.20

-50

ribu

X <Rp.2ribu

Sumber Air _{tr PDAM dan}

Sumur Pompa

!

^PDAM

!

Sumur Pompa

l-l Sumur Timba il Kali/Sungai

4 Biaya

/

^{Rekening PDAM}

!

>Rp.200 ribu ll >Rp,100

-

200 ribu

tr >Rp.50

-

100ribu

!

Rp.20

-

⁵⁰

ribu

il <Rp.20 ribu

t Mandi, Cuci, Kakus

(MCK) !

dalam

rumah tiap kamar

n dalam rumah lebih dari 1 kamar

fl dalam rumah

l

^kamar

I

di luar rumah

tJ sungai/kali

4.5.

^Keadaan Perlengkapan Rumah (isitanda

lyang

sesuai)

4:iffi}

1 Meja-Kursi Ruang Tamu

I ,sile'isui[]

n

ffiF !

n i-t

2 Meja-Kursi Ruang Keluarga _L]

!

u u

!

3 Meja-Kursi _Ruang makan u I-'t

! !

n

4 Meja-Kursi teras

!

n n

I

n

5 Bufet/Almari/sejenisnya

ll ! !

n u

6 Meja Belajar n n n n n

7 Tempat tidur

! !

^L--1 Ll L-l

B Meja Rias

lt

l-t

ll

n

tl

9 Almari Pakaian

l

LI n

I

^Ll

10 Televisi

D

! tl

n

!

11 Radio

!

n

! tl lt

T2 VCD/DVD player n Ll

tl

n r1

13 Speaker active/sejenisnya n

!

n

I

l'l

t4

AC (Air Conditionerl

I

IJ

-

T

!

15 Kipas Angin u

!

n

il

L]

1.6 Dispenser Air

tl I x I !

t7 Penyaring Air u

ll _l I il

1B Kulkas u n u n

!

1.9 Mesin Cuci

ti

l.l n

l ll

20 Magic _Jar

I ! I l:

n

2T Komputer

/

^Laptop _n

!

n

l

n

4.6.

Kepemilikan SaranaTransportasi Keluarga

" ; r'q

- : t"

'

_Jenis Transportasi"

"- -: * "i "

1, Mobil !<50 n50-100 1r100-1 50 !150-200 r>200

2 Sepeda Motor _{u<5 n5-10}

r10-15 !15-20 |>20

a

Lainnya_ !

^L]

!

tr t-l

Harga rata-rata dapat dipilin

btih

aori

to

4,7. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda

I

^yang sesuai)

,r|ia.|:.:,.:L:a:leijiai"H.ii S:ll.r,tu*i:!r*rrlr'Il*:tllll:: ::1.::iillllllf ,:

Sawah tl>1,5 hektar l>L-1,5 hektar !>0,5-1 hektar tl< 0,5 hektar !tidak punya Kebun ll>1,5 hektar tr>1-1,5 hektar n>0,5-1. hektar

!<

0,5 hektar Itidakpunya Tambak t,l>1,5 hektar n>1-1,5 hekar U>0,5-1 hektar

!<

0,5 hektar utidakpunya

Rumah

!>3unit !

3 unit n 2 unit

!1

unit ntidak punya

Lainnya

I

tr !t n

VII. KETEMNGAN PENDUKUNG

7.1.

Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi

1 Status tempat tinggal Saudara Menuju Kampus ISI Denpasar

!

Milik Sendiri

! Kontrak/Sewa I

^Numpang

I

^Lainnya

Jika Numpang, Hubungan Kekeluargaan Dengan tempat Numpang

I

^{Paman (} kakak/adik dari bapak ^*J

!

^Paman (kakak/adik dari ibu *) n Lainnya

)

farak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar

t

... m

/

^{km *)}

3 Tranportasi menuju Kampus ISI Denpasar

D

Mobil !

^Sepeda

Motor

tr Jalan Kaki tr

Lainnya-

7,2,

Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan)

Hubungan Sosial

7,3,

Sumber Penghasilan Orang Tua

/

^{Wali *)}

;J,lO ,

ffffi ^Wiffi,S

I

2 J

f umlah Penghasilan Ayah

*) coretyang tidak perlu ^f

umlah Penghasilan Ibu

Orang Tua/Wali *) Mahasiswa

PERNYATAANTANGGUNGANBIAYAPENDIDIKANMAHASISWA ^FOTM-ZA

[untuk orang tua walix]

Saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat/Tgl. Lahir Alamat

Pekerjaan

Selaku orang tua /wali x) ^Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) _ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir [Form-2) ^{Data Pendukung} untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa

ISI

Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data _{dengan melakukan} kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai

berikut:

Nama

Tempat /Tgl ^Lahir Nomor Tes / ^NIM

Program Studi

Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar

Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas

^x) Desa

Yang membuat pernyataan Orang tua/wali

^x)

mahasiswa / ^Calon Mahasiswa

nnffitrRAl

6@0@

nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa nama.jelas dan tandatangan

CATATAN PETUGAS

bahwa data

tersebut di

atas sesuai

/ ^tidak

^{sesuai *J} dengan keadaan sebenarnya

*) coretyang tidak perlu

Form-2b PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN

(untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri)

Saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat /Tgl ^Lahir Nomor Tes / ^NIM

Program Studi Alamat

Pekerjaan

sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa x) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di

ISI

Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/dala dengan melakukan kebohongan/rnanipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.

Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas

^xJ

Yang membuat pernyataan mahasiswa /Calon Mahasiswa

^xJ

NNGffiRAI 6@@

nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa nama jelas dan tandatangan

CATATAN PETUGAS

bahwa data

tersebut di

atas sesuai

/ ^tidak

^sesuai

^*)

dengan keadaan sebenarnya

x) _coret yang tidak perlu