Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan pendaftaran cepat

(1)

LAMPIRAN

(2)

(3)

Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan

pendaftaran cepat

(4)

Lampiran 2. Alur proses pelayanan perubahan produk

Pemohon

Penyerahan surat permohonan perubahan produk

Persetujuan perubahan produk

Pemohon

Penilaian

(5)

Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat

No Kategori Pangan Jenis produk pangan

1. 02.0 Lemak, minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak kacang, minyak kedelai, minyak salad, minyak sawit, minyak wijen, minyak zaitun, minyak biji matahari, mentega, margarine

2. 03.0 Es untuk dimakan (edible ice) termasuk sherbet dan sorbet

Es puter, es stik

3. 04.0 Buah dan sayur (termasuk jamur, umbi, kacang kedelai dan lidah buaya), rumput laut dan biji-bijian

Buah awetan, acar, buah kering, kacang tanah (kacang kulit), hasil olah kacang kedelai, jam, jelly, manisan buah,

4. 05.0 Kembang gula/permen dan coklat Kembang gula, kembang gula coklat, kembang gula jelly, kembang gula karet, kembang gula susu, kembang gula susu dan coklat bubuk, coklat instant

5. 06.0 Serealia dan produk serealia yang merupakan turunan dari biji serealia, akar dan umbi, kacang dan empulur (bagian dalam batang tanaman), tidak termasuk produk bakeri dari kategori 7.0 dan tidak termasuk kacang dari kategori 04.2.1 dan 04.2.2

Tepung hunkwe, tepung kedelai, tepung kentang, macaroni, sohun, mie kering, mie instant, puding, bihun, tepung jagung, nasi jagung, ketan dan hasil olahannya

6. 07.0 Produk Bakeri Roti, roti untuk pizza, biskuit

(6)

Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan pendaftaran cepat

No Kategori Pangan Jenis produk pangan

7. 09.0 Ikan dan produk perikanan Petis, ikan kering

8. 11.0 Pemanis termasuk madu Fruktosa, glukosa, gula,madu dan hasil olah madu, gula aren,gula kelapa, hasil olah gula

9. 12.0 Garam, rempah, sup, saus, salad, produk protein

Garam beryodium, bumbu inatant, saus, kecap manis/asin, lada bubuk

10. 14.0 Minuman, tidak termasuk produk susu

Minuman ringan beraroma, minuman serbuk, minuman the, minuman jelly,minuman nata de coco, teh

11. 15.0 Makanan ringan siap santap Keripik umbi-umbian,

makanan ringan

(7)

Lampiran 4. Formulir pendaftaran produk pangan (Formulir A, B dan C) Nomor File :

FORMULIR PENDAFTARAN

STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK

UMUM CEPAT

(ODS)

ULANG BARU LAMA

Berbeda………..

FORMULIR A

1. Nama Dagang :

2. Nama Jenis : 3 Jenis Kemasan dan Neto : 4. Nama Pabrik/Perusahaan

Alamat Pabrik/Perusahaan Nomor Telepon

: : : 5. Nama Pabrik Pengemas Kembali

Alamat Pabrik Pengemas Kembali Nomor Telepon

Nama Pabrik Asal Alamat Pabrik Asal

: : : : : 6. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi

Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi Nomor Telepon

Nama Perusahaan Pemegang Lisensi Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi

: : : : : 7. Nama Pabrik

Alamat Pabrik Nama Importir Alamat Importir Nomor Telepon

: : : : : 8. Orang yang dapat dihubungi

Nama

Nomor Telepon

: : :

………,…………20…..

Penanggung Jawab Cap Perusahaan dan TTd

………

Nama lengkap Nomor Persetujuan Pendaftaran

………..

(8)

FORMULIR B

NO JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK

1. Komposisi 2. Mutu Bahan

3. Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan

4. Cara produksi, Arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa 5. Hasil pengujian produk akhir 6. Label asli (berwarna)

7. Produk dalam negeri

7.1. Ijin Industri (Departemen Perindustrian, Dinas) atau BKPM/BKPMD

7.2. Sertifikat Merek Dagang (Departemen Hukum dan HAM)

7.3. Sertifikat SNI (untuk produk Wajib SNI)

7.4. Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal 7.5. Untuk produk lisensi (dan

sejenisnya) dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi 8. Produk Impor

8.1. Surat Penunjukkan 8.2. Sertifikat Kesehatan atau

Sertifikay Bebas Jual

9. Data pendukung lain

(9)

FORMULIR C

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK 1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik

a. Tempat sampah tertutup b. Pembuangan limbah padat c. Pembuangan limbah cair d. Pembuangan limbah gas e. Sarana pengolahan terawat baik f. Toilet karyawan

g. Ruang khusus karyawan

(penyimpanan barang, pakaian, dll) h. Tempat pemeliharaan hewan dan

lainnya

i. Saluran pembuangan air

j. Pencegahan binatang (serangga, pengerat)

2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan a. Kondisi keseluruhan bangunan baik b. Bangunan dirancang tidak dimasuki

binatang pengerat, serangga dan hama lainnya

c. Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan d. Bangunan dirawat dengan baik e. Penerangan cukup

f. Ventilasi cukup

3. Sanitasi Ruang Pengolahan a. Langit-langit

b. Dinding c. Lantai d. Kotak PPPK

e. Sarana pengolahan limbah padat

f. Sarana pengolahan limbah cair

g. Sarana pengolahan limbah gas

h. Tempat sampah tertututp

i. Sarana pencucian

j. Sarana toilet

k. Penerangancukup

(10)

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK l. Ventilasi cukup

4. Sanitasi Alat Pengolahan

a. Kondisi alat pengolahan berjalan baik

b. Kegiatan pembersihan cukup c. Alat pengolahan mudah dibersihkan 5. Higiene Karyawan

a. Latihan karyawan tentang hygiene dan sanitasi

b. Pakaian seragam karyawan c. Menggunakan tutup kepala d. Menggunakan perhiasan pada saat

bekerja

e. Menggunakan masker f. Menggunakan sarung tangan

g. Mencuci tangan sebelum dan setelah bekerja

h. Mencuci tangan setelah menggunakan toilet

i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit 6. Pencegahan Kontamiansi Silang

(Lampirkan denah pabrik)

a. Ruang bahan baku, pengolahan, bahan jadi terpisah

b. Bahan baku, bahan tambahan pangan, bahan penolong dan bahan kemasan terpisah

c. Bahan kimia non pangan terpisah d. Bahan baku, kemasan, bahan

tambahan pangan, bahan penolong dan produk jadi disimpan secara teratur dan dikeluarkan secara teratur (first in first out)

7. Pengadaan Air Sumber air

8. Tindakan Pengawasan Mutu

a. Bahan mentah ditangani secara hati-

hati sehingga terhindar dari

(11)

Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)

JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK kontaminasi

b. Ada upaya khusus penenganan bahan tambahan pangan

c. Dilakukan pemeriksaan terhadap bahan tambahan pangan

d. Dilakukan tindakan pengawasan selama proses pengolahan

e. Telah dilaksanakan HACCP (Hazard

Analysis and Critical Control Point)

(12)

Lampiran 5. Tanda terima formulir permohonan penilaian produk pangan

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569 Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P1

TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN PRODUK PANGAN

Nama Perusahaan/Pemohon : Alamat Perusahaan/ Pemohon :

Telp.

Nama yang diberi kuasa : Untuk pendaftaran :

No.

Diisi oleh pemohon Diisi oleh petugas Paraf Petugas

* PROSES : + / - Nama Produk Nomor Dokumen

Hasil Pra Penilaian

( + / - )

Biaya

(Rp.) Keterangan

TOTAL Rp.

Jumlah Formulir : ( ) set (diisi oleh Petugas)

Tanda tangan pemohon Tanda tangan Tanda tangan petugas Yang menyerahkan penyetor yang menerima

Cap ( ) ( ) ( ) Nama terang Nama terang Nama terang

Cap Bank Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu Asli : untuk petugas

Temb. 1 : Bank (untuk dimintakan Cap Bank) Temb. 2 : Pemohon

(13)

Lampiran 6. Formulir persetujuan pendaftaran produk pangan

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM

Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004 Formulir P2

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN PERSETUJUAN PENDAFTARAN PRODUK PANGAN

NO. ...

Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No. ...

tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami memberikan persetujuan pendaftaran produk pangan di bawah ini :

1. Nama Pangan :

2. Nama Dagang :

3. Jenis Kemasan :

4.a. Nama Pabrik/Perusahaan :

b. Alamat :

5.a. Nama Perusahaan Pengemas : Kembali

b. Alamat :

6.a. Nama Perusahaan Pemberi : Lisensi/Perusahaan Asal

b. Alamat :

7.a. Nama Pemegang Lisensi :

b. Alamat :

8.a. Nama Importir/Perwakilan : Pabrik Luar Negeri

b. Alamat :

Dengan nomor pendaftaran produk : pangan

BPOM RI MD / ML ...

Dan dengan rancangan label seperti terlampir.

Dikeluarkan : di JAKARTA Tanggal :

Masa berlaku :

Nomor pendaftaran produk pangan ini berlaku untuk nama dan alamat seperti di atas.

Nomor pendaftaran produk pangan ini dapat dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan

Cap

--- NIP

(14)

Lampiran 7. Formulir permintaan tambahan data

Lampiran Keputusan Kepala Badan POM Nomor : HK.00/05.1.2569

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P3

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221

Nomor : Lampiran :

Perihal : Permintaan Tambahan Data

Kepada

Penanggung Jawab Perusahaan/Importir ...

..

Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan : Nama produk pangan :

Nama dagang :

Jenis kemasan :

No. File :

Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut memerlukan tambahan data sebagai berikut :

Kekurangan tersebut agar dipenuhi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal surat ini, apabila tidak dipenuhi maka permohonan Saudara ditolak.

Demikian agar maklum.

Cap

--- NIP

Tembusan :

1. Ka Balai Besar/Balai POM ....

2. Arsip

(15)

Lampiran 8. Formulir penolakan pendaftaran

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221

Nomor : Lampiran :

Perihal : Penolakan Pendaftaran

Kepada

Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan : Nama produk pangan :

Nama dagang :

Jenis kemasan :

No. File :

Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut DITOLAK dengan alasan sebagai berikut :

Apabila Saudara masih berminat untuk menilaikan produk pangan tersebut, Saudara dapat mengajukan permohonan kembali dan mengisi Permohonan Penilaian Produk Pangan yang baru dengan memperhatikan alasan penolakan tersebut di atas

Demikian agar maklum.

Cap

--- NIP

Tembusan :

1. Ka Balai Besar/Balai POM ...

2. Arsip

(16)

Lampiran 9. Formulir permohonan perubahan produk pangan

Nama Perusahaan/Importir :

Alamat :

Nomor : Lampiran :

Perihal : Perubahan Produk Pangan

Kepada Yth.

Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan di

JAKARTA Dengan hormat,

Sesuai ketentuan pasal ... Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan, Nomor ... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengadakan perubahan pada produk

kami :

Nama dagang :

Nama pangan/nama jenis :

Kemasan :

Nomor Pendaftaran :

Data Lama *) Data Baru *) Keterangan

Apabila permohonan tersebut disetujui, produk pangan dengan data lama tidak akan beredar lagi dan digantikan dengan produk pangan baru setelah ... (...) bulan sejak tanggal persetujuan.

..., 20...

Penanggung Jawab, Cap ...

Catatan :

*) Bila perlu dilampirkan

(17)

Lampiran 10. Formulir pembatalan persetujuan pendaftaran produk pangan

Tanggal : 31 Mei 2004

Formulir P6

Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221 Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pembatalan Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan Kepada

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian/pengujian terhadap produk pangan yang diberlakukan oleh Balai Besar/Balai POM/PPOMN/ ... ternyata produk pangan,

Nama produk pangan :

Nama dagang :

Kode produksi :

Nomor pendaftaran produk pangan : Hasil pemeriksaan/penilaian/ : pengujian *)

Hal tersebut melanggar ketentuan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor ... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan pasal ...

Oleh karena itu Nomor Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML ... yang telah kami berikan terhadap produk tersebut di atas kami batalkan dan dinyatakan tidak berlaku terhitung sejak tanggal surat ini.

Selanjutnya Saudara kami perintahkan :

1. Tidak lebih dari 2 (dua) bulan setelah tanggal surat ini (cap pos) agar :

a. Telah selesai melakukan penarikan kembali produk pangan tersebut di atas dari peredaran.

b. Melaporkan hasil pelaksanaan penarikan produk pangan tersebut kepada kami dengan menggunakan Formulir P7.

2. Terhadap produk pangan yang ditarik dari peredaran supaya dilakukan pemusnahan dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM setermpat.

Demikian agar menjadi perhatian dan untuk dilaksanakan.

Cap NIP.

Kepada Yth.

1. Ka. Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia 2. GAPMMI

3. Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia

*) Bila perlu dilampirkan

(18)

Lampiran 11. Formulir penilaian penerapan cara produksi pangan makanan yang baik (CPMB) (Form A)

LAPORAN PEMERIKSAAN UMUM SARANA PRODUKSI MAKANAN

NO URUT/TAHUN :

BPOM :

FORM A Dasar Pemeriksaan : No. Surat :

Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Registrasi/Perizinan/Tindak lanjut/Kasus

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TELP : NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TELP :

Jenis Perusahaan : Izin : UMUR :

BANGUNAN TH

GOLONGAN : PABRIK

JUMLAH : KARYAWAN

NAMA MAKANAN :

TERDAFTAR (MD) : SEMUA/SEBAGIAN/TIDAK NO SP :

Kode B : BAIK C : CUKUP K : KURANG T : TIDAK DIPERLUKAN GRUP A PIMPINAN GRUP I-Pabrik-Pembersihan GRUP O-Gudang dingin 1 Pandangan terhadap

metode pengawasan modern

1 Frekuensi 1 Kebersihan dan keteraturan

2 Kerjasama dengan pengawas

2 Efektifitas 2 Serangan binatang pengerat

3 Penggunaan

detergen/desinfektan

3 Serangan-serangan 4 Fasilitas pembersih 4 Kecukupan peralatan

5 Selang waktu sebelum pendinginan

GRUP B-Sanitasi Lingkungan:

Fisik

*GRUP J-Pabrik-Binatang perusak/serangga

GRUP P-Penyimpanan Kemasan produk

1 Semak 1 Tikus 1 Kebersihan dan keteraturan

2 Sampah 2 Binatang pengerat lain 2 Serangan binatang pengerat

3 Tempat sampah 3 Lalat 3 Serangan-serangan

4 Bangunan untuk perlengkapan

4 Serangga lain 5 Tempat pemeliharaan

hewan

5 Binatang peliharaan 6 Cemaran lain: bau,

asap, debu, barang- barang tidak berguna

6 Penggunaan pestisida dan fungisida

GRUP C-Sanitasi Lingkungan:

Pembuangan/ limbah

*GRUP K-Peralatan: GRUP Q-Tindakan pengawasan

1 Saluran air hujan 1 Sanitasi 1 Bahan mentah/baku

2 Kotoran manusia 2 Kecukupan 2 Campuran bahan

3 Pembuangan sampah padat

3 Desain 3 Bahan tambahan

4 Pembuangan sampah 4 Peralatan dan bahan- 4 Proses Produksi

(19)

bahan tidak terpakai untuk makanan 5 Desinfektan peralatan

yang kontak langsung dengan makanan

5 Produk akhir

6 Penyimpanan/pengiriman

GRUP D-Sanitasi Lingkungan : Infestasi

*GRUP L – Suplai air GRUP R-Bahan mentah dan produk akhir

1 Binatang pengerat 1 Sumber air 1 Penyakit

2 Serangga 2 Pengolahan air 2 Pembusukan

3 Binatang perusak/serangga

4 Penanganan

GRUP E-Pabrik-Umum *GRUP M – Higiene Perorangan GRUP S-Hasil uji swab bakteri

1 Konstruksi 1 Petunjuk tentang

higiene

1 Angka Lempeng

2 Pencegahan serangga 2 Pencucian tangan 2 Staphylococci

3 Memadai sesuai keperluan

3 Perilaku karyawan (meludah)

3 MPN coliform

4 Pemeliharaan 4 Masker 4 Feccal Strep

5 Keteraturan 5 Sumber-sumber infeksi

6 Kasa 6 Pakaian dan topi

7 Cara-cara hygiene

GRUP E-Pabrik-Ruang Pengolahan

GRUP N-Gudang tidak dingin GRUP T-Tindakan Pengawasan

1 Kebersihan lantai 1 Kebersihan dan

keteraturan

1 Quality assurance 2 Kebersihan dinding 2 Serangan binatang

pengerat

2 Sistem recall 3 Konstruksi dinding 3 Serangan serangga

4 Kebersihan langit- langit

5 Konstruksil langit- langit

*GRUP F-Pabrik-Ruang Pengolahan

GRUP U-Sarana Pengolahan/Pengawetan

1 Kebersihan lantai 1 Sarana

pengolahan/pengawetan

2 Kebersihan dinding 2 Suhu dan waktu

pengolahan/pengawetan 3 Konstruksi dinding

4 Kebersihan langit- langit

5 Konstruksi langit-langit GRUP V-Penggunaan Bahan Kimia

1 Insektisida/rodentisida 2 Bahan kimia

Grup G-Fasilitas Pabrik 3 Label bahan kimia, sanitizer

(20)

dan bahan tambahan 1 Fasilitas cuci untuk

karyawan

4 Penggunaan bahan kimia diijinkan

2 Toilet

3 Penerangan

4 Ventilasi GRUP W -Bahan, Penanganan,

Pengolahan

5 PPPK 1 Bahan baku

2 Bahan tambahan Grup H-Pabrik-Pembuangan

sampah

3 Penanganan bahan baku 1 Pembuangan sampah

padat

4 Pengolahan 2 Pembuangan sampah

cair

5 Pewadahan dan atau pengemasan

3 Saluran pembuangan 6 Penyimpanan

4 Tempat sampah 7 Penanganan bahan baku

PENGEMASAN DAN PELABELAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN

PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH 1 Tidak ada 7 Penyegelan

TERDAHULU SAAT INI KUNJUNGAN 2 Surat

peringatan

8 Pencabutan nomor pendaftaran 3 Pengambilan

sampel

9 Pencabutan izin produksi 4 Pemanggilan

resmi

10 Penyitaan 5 Perintah

perbaikan

11 Pemusnahan 6 Penghentian

produksi

12 Diajukan ke pengadilan

(21)

Lampiran 12. Formulir rekapitulasi hasil pemeriksaan sarana produksi makanan dan minuman (Form RA)

REKAPITULASI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI MAKANAN DAN MINUMAN DI PROVINSI

BULAN : TAHUN: FORM RA

NO NAMA DAN ALAMAT SARANA PRODUKSI

GOL PABRIK

NAMA JENIS MAKANAN

YANG DIPRODUKSI

HASIL PEMERIKSAA N

NILAI AKHIR TINDAK LANJUT KET

BSR KCL

PIMPINAN

SANITASI PABRIK

PERALATAN SUPLAI AIR HIGIENE PERORANGAN GUDANG GUDANG DINGIN TIND.PENGAWASAN BAHAN BAKU&PRODUK AKHIR HASILLAB SISTEM PENGAWASAN SARANA PENGOLAHAN/PENGAWETAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA BAHAN, PENANGANAN, PENGOLAHAN PENGEMASAN &PELABELAN

MD SP

FISIK LIMBAH INFESTASI UMUM R. PENGOLAHAN FASILITAS SAMPAH PEMBERSIHAN INFESTASI

A B C D E F G H I j K L M N O Q R S T U V W

(22)

Lampiran 13. Formulir penilaian pemeriksaan sarana distribusi pangan (Form B)

LAPORAN PEMERIKSAAN SARANA DISTRIBUSI NO. URUT/TAHUN :

BPOM :

DASAR PEMERIKSAAN :

TUJUAN PEMERIKSAAN: RUTIN/KASUS/TINDAK LANJUT/PROYEK

NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TEL * :

NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TEL :

NAMA DAN ALAMAT SUPPLIER/TEL : **)

NAMA DAN ALAMAT DIST./AGEN/CABANG/TEL : **)

GOL SARANA JML KARYAWAN IZIN TEMPAT USAHA : IZIN PERDAGANGAN :

Kode B : Baik C : Cukup K : Kurang baik T : Tidak diperlukan

GROUP A : PIMPINAN GROUP G : GUDANG DINGIN

1 Kerjasama dengan pemeriksa 1 Keteraturan

GROUP B : SANITASI 2 Kontrol suhu

1 Kebersihan 3 Pencegahan binatang pengerat

2 Tempat sampah 4 Pencegahan serangga

3 Toilet GROUP H : PERLENGKAPAN

ADMINISTRASI

GROUP C : INFESTASI 1 Data keluar masuk barang

1 Binatang pengerat 2 Faktur pembelian

2 Serangga 3 Faktur penjualan

GROUP D : BANGUNAN/RUANGAN GROUP I : PENGAWASAN

PENANGANAN

1 Konstruksi 1 Penggunaan

insektisida/rodentisida

2 Pencegahan binatang pengerat 2 Mutu barang masuk

3 Pencegahan serangga 3 Makanan rusak

4 Pemeliharaan GROUP J : KETENTUAN KHUSUS

5 Keteraturan 1 Lokasi

GROUP E : PERLENGAKAPAN PERAGAAN 2 Izin minuman keras

1 Tata letak produk 3 Tanda peringatan khusus

2 Lemari penyimpanan GROUP K : PRODUK YANG TMS ***)

3 Lemari pendingin 1 Bahan tambahan

4 Kontrol lemari pendingim 2 Makanan rusak

GROUP F : GUDANG BIASA 3 Daluwarsa

1 Keteraturan 4 Label menyimpang

2 Pencegahan binatang pengerat 5 Tanda khusus

3 Pencegahan serangga 6 Minuman keras TTD

4 Ventilasi 7 Makanan tidak terdaftar

TINDAKAN YG DILAKUKAN PD SAAT PEMERIKSAAN :

8 Lain-lain : sebutkan

1 Pembinaan KESIMPULAN/SARAN TINDAK

LANJUT : 2 Pengambilan sampel

3 Pemanggilan resmi

4 Perintah pengembalian/Retour 5 Penyegelan produk

(23)

6 Penyitaan produk 7 Pemusnahan produk

PENILAIAN PENILAIAN KUNJUNGAN TERDAHULU SAAT INI Ke :

TGL : HASIL

HASIL :

Mengetahui Pemilik Sarana

…………, Tanggal………….20……

Pemeriksa

1………..

2………..

3………..

4………..