REGIO INFRAORBITAL DEKSTRA DENGAN ANESTESI LOKAL
BI-LEVEL MENGGUNAKAN LARUTAN TUMESEN
Qaira Anum, Sri Lestari, Frien Re/la Syarif, Mutia Sari, Rina Mufriyanti
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Andalas/RS Dr. M.Djamil – Padang
ABSTRAK
Nevus pigmentosus merupakanproliferasijinakpigmen melanosit yang timbul setelah lahir, berkembang perlahan, stabil, dan dapat mengalami regresi spontan. Terapi pilihan untuk nevus pigmentosus adalah bedah eksisi. Salah satu teknik eksisi efektif untuk memperbaiki defekpada areapipi bagian medial berbatasan dengan hidung adalah teknik V-Y pedicle island flap. Untuk meminimalisasi perdarahan dan agar durasi analgesia lebih panjangpasca operasi, digunakan anestesia lokal bi-level menggunakan larutan tumesen.
Seorang pasien perempuan usia 15 tahun dengan nevus pigmentosus di regio infraorbital dekstra berukuran 1,8cm x 2cm x 0,4cm. Dilakukan eksisi komplitpada nevus dan flap dengan desain
V-Y pedicle island flap menggunakan anestesi lokal bi-level dengan larutan tumesen sebanyak 50cc. Luka pasca operasi 2 minggu baik dan pasien merasapuas.
Pada pasien ini dilakukan bedah eksisi dengan desain V-Y pedicle island flap yang
merupakan desain optimal untuk defekpada kulit dengan sliding movement jaringan yang diinsisi. Tindakan eksisi dengan anestesi lokal bi-level menggunakan larutan tumesen agar terjadi vasokonstriksi vaskular sehingga absorbsi larutan anestesi lebih lama dan nyeri pasca operasi minimal. Efek adrenalin dan bulging di daerah operasi dan sekitar menyebabkan perdarahan selama operasi tidak ada atau minimal dan efek hidrodiseksi anestesi tumesen memudahkan untuk
underminingyan'«ga». (MDVI2016:42 /S: 32S -40S)
Kata kunci: V-Y pedicle island flap, nevus pigmentosus, anestesi lokal bi-level, larutan tumesen
ABSTRACT
Nevus pigmentosus is a proliferation of benign pigmented melanocytes that arise after birth, slowly, stable, and can undergo spontaneous regression. Therapeutic option is by surgical removal of the nevus with excision. One excision technique that is effective in improving the reconstruction of defects in the medial part of the cheek area adjacent to the alar nasal is V-Y pedicle island flap technique. To minimize bleeding, and a longer duration of postoperative analgesia, bi-level local anesthesia with tumescent solution is used.
A 15-year-old female was diagnosed with nevus pigmentosus on the right infraorbita region size 1,8cm x 2cm, 0,4cm. Complete excision was performed of the nevus with V-Y pedicle island flap design using 50 cc of tumescent solution with bi-level local anesthesia. Two weeks post surgery showed good results and patient felt satisfied.
Surgical excision was performed to the patient with V-Y pedicle island flap which is an optimal design for the defect of the skin on an incision that allows sliding movement of the tissue. Excision with tumescent solution bi-level local anesthesia used to reduce the side effects of regular local anesthetic technique such as higher diffusion and absorption of anesthesia, and the long effect of analgesia post surgery. The effects of adrenaline and bulging in the surrounded operation area causing none or minimal bleeding during surgery and the hydrosection effects of tumescent anesthesia is easier for tissue undermining. (MDVI 2016:42 / S: 32S-40S)
Keywords: V-Y pedicle island flap, nevus pigmentosus, bi-level local anesthesia, tumescent solution Korespondensi:
Jl. Perintis Kemerdekaan No.45 — Padang, Sumatera Barat
35S
PENDAHULUAN
Nevus pigmentosus merupakan proliferasi jinak pigmen melanosit yang timbul setelah lahir, berkembang perlahan, stabil, dan dapat mengalami regresi spontan. Terapi pilihan untuk nevus pigmentosus adalah bedah eksisi.1
Rekonstruksi setelah dilakukan eksisi pada kelainan kulit di wajah memerlukan pemahaman anatomi unit kosmetika wajah, pergerakan jaringan, dan kemampuan untuk memakai jaringan yang bersebelahan dengan defek pada kulit.2
Terdapat berbagai macam jenis rekonstruksi kulit pada wajah dengan mempertimbangkan tipe dan lokasi kelainan kulit, usia, dan faktor kosmetik serta fungsinya.3
Salah satu jenis rekonstruksi yang sering dilakukan pada defek wajah adalah flap. Flap klasik dikategorikan berdasarkan design, suplai pembuluh darah, komposisi, dan metode pemindahan.4
Desain flap lokalisata misalnya advancement,
transposisi, dan rotasi merupakan pilihan desain yang berguna pada rekonstruksi di pipi. Berdasarkan pandangan estetika, pipi dibagi menjadi 3 bagian yaitu suborbital, preaurikular dan bukomandibular.4 Advancement flap
merupakan salah satu desain flap paling dasar dan banyak dipakai oleh ahli bedah kulit dengan prinsip dasar single advancement flap yang digunakan untuk penutupan primer.5
Desain ini relatif mudah dilakukan dan dapat digunakan pada defek berukuran kecil hingga sedang. Flap ini juga berdasarkan pada prinsip sliding movement jaringan.
Advancement flap dapat dibagi menjadi unipedicle, bipedicle, dan V-Y, atau subcutaneous tissue pedicle island flap.4'6
Island pedicle advancement flap digunakan pada
subcutaneous pedicle dengan membuat dua insisi dari satu titik menjauhi defek dan diperluas menjadi dua titik terpisah pada garis defek yang akan diperbaiki. Kedua insisi ini dapat linear atau berbentuk kurva bergantung dari defek yang akan diperbaiki dan harus memiliki sudut sekitar SOderajat di antaranya untuk menghindari standing cone formation pada saat penutupan.5 V-Y pedicle island flap -memiliki
keuntungan dalam suplai pembuluh darah dan pola penyembuhan yang lebih baik.7 Desain ini dapat dilakukan pada defek yang berlokasi di dahi, kelopak mata, hidung, kulit adalah menggunakan anestesi lokal dengan beberapa pilihan teknik. Teknik anestesi lokal yang sering digunakan antara lain anestesi topikal menggunakan krim anestesi yang berisi lidokain, prilokain, atau kombinasi keduanya, teknik infiltrasi anestesi lokal yang dibagi menjadi infiltrasi lokal, blok regional (ring-block anesthesia), dan anestesi tumesen.
Anestesi tumesen dilakukan dengan menginfiltrasi larutan tumesen menggunakan kanula infiltrator yang
dimasukkan ke dalam lemak subkutan atau intradermal hingga jaringan terdistensi.8
LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan berusia 15 tahun dengan tahi lalat yang besar pada daerah pinggir hidung sampai bawah mata kanan yang muncul sejak 12 tahun yang lalu dan semakin membesar dalam 2 tahun terakhir. Tidak ada riwayat muncul rambut pada tahi lalat dan riwayat mudah berdarah pada tahi lalat tersebut. Pasien ingin membuang tahi lalat tersebut oleh karena ukurannya sudah makin besar dan mengganggu penampilan. Pada pemeriksaan fisis tampak rumor soliter berwarna hitam berukuran 1,8cm x 2cm x 0,4cm di regio infraorbita dekstra. Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan penunjang, pasien dan orang tua pasien dan menandatangani informed consent dan pada pasien direncanakan untuk dilakukan eksisi pada lesi dan rekonstruksi pada defek kulit dengan desain V-Y pedicle island flap menggunakan anestesi lokal bi-level dengan larutan tumesen. Sebelum tindakan bedah, dilakukan persiapan pra-operasi dan pemeriksaan hematologi rutin
danprothrombin time/activatedpartial thromboplastin time
dengan hasil dalam batas normal. Hasi\followup 2 minggu pasca operasi baik dan pasien merasa puas.
Prosedur tindakan
Pembuatan larutan tumesen dengan formula Lillis (modifikasi Kligman) yang terdiri dari campuran larutan
fisiologis 0,9%, lidokain 2%, natrium bikarbonat, dan adrenalin. Keburuhan pada pasien ini adalah 50 cc larutan tumesen tersebut.
Gambar 2. Tandai lesi dan gambar desain flap dengan spidol kemudian dilakukan tindakan aseptik-antiseptik dengan povidone iodine dan alkohol 70% pada daerah lapangan operasi
Gambar 3. Pasien dilakukan insisi pada area di antara kedua alis untuk masuknya kanul infiltrator yang sebelumnya sudah dianestesi lokal
menggunakan lidokain 2%.
37S
Gambar 4. Pasien dilakukan infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain 2% pada incision lines (garis insisi).
Gambar 5. Pasien dilakukan insisi pada incision lines
Gambar?. Pedicle island dibebaskan dari jaringan sekitar, namun jaringan subkutis di bawah 'island' tetap intak agar suplai darah pada jaringan tetap ada, kemudian dilakukan undermining dengan gunting tumpul pada daerah sekeliling incision lines.
Gambar 8. Tarik jaringan island flap ke arah tepi cranial garis insisi
39S
Gambar 10. Haecting epidermis menggunakan benang polypropylene 5.0.
Gambar 11. Segera sesudah operasi dan dioleskan salap antibiotik.
DISKUSI
Seorang pasien perempuan usia 15 tahun dengan nevus pigmentosus pada regio infraorbita dekstra, dilakukan eksisi dan ditutup defeknya 4 dengan V-Ypedicle island flap.
Terdapat beberapa pilihan teknik rekonstruksi wajah, salah satunya adalah V-Y pedicle island flap. Konsep rekonstruksi ini pertama kali dikenalkan oleh Gonzalez-Ulloa, dkk. di Meksiko tahun 1961 yang melaporkan penggunaan teknik
rekonstruksi pada subunit estetika dari defek di hidung dan dahi.9 Awalny a. flap ini dikenal dengan nama island pedicle
flap oleh karena pemisahan epidermis dan dermis membentuk sebuah pulau (island) pada kulit dan membentuk sebuah pedicle subkutan yang terdiri dari lemak subkutis, otot dan kadang-kadang muskuloaponeurotik superfisial yang membuat suplai darah dari bawahflap menuju ke jaringan sehingga tidak menyebabkan nekrosis pada jaringan.7
Gambar 13. Dua minggu pasca operasi, tampak daerah flap dalam kondisi baik.
41S
Sliding movement pada desain ini diciptakan oleh 3 faktor: 1). Pemindahan flap untuk menutup defek, 2). Stretching flap itu sendiri, 3). Movement oleh karena eksisi pada tepi proksimal dariflap5.
V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement flap juga sering disebut sebagai kite flap yang berguna pada rekonstruksi defek di regio yang memerlukan pelepasan kontraksi jaringan terutaman seperti pada garis hidung,
nasolabial fold atau pipi dengan hasil operasi yang relatif sempurna dengan skar yang sangat minimal.4 Selain hasil
yang baik secara kosmetik, desain ini juga dipilih pada pasien yang berusia muda oleh karena lebih menguntungkan.2
Desain V-Y advancement flap dapat digunakan untuk memperbaiki berbagai macam defek di hampir seluruh area anatomi tubuh. Desain ini juga mengurangi regangan luka dan risiko skar hipertrofi pasca operasi sehingga bisa didapatkan hasil yang baik secara kosmetik.5 Li JH, dkk.
melaporkan penggunaan V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement flap pada 175 pasien yang memiliki defek pada wajah dengan hasil sempurna pada seluruh pasien, tanpa adanya skar pada wajah yang dipantau hingga 6 bulan pasca operasi.2 Insisi awal pada desain ini ber bentuk
seperti huruf V dan pada saat penutupan membentuk huruf Y, oleh karena itu disain ini disebut sebagai disain V-Y flap.5'10 V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement flap juga sering disebut sebagai kite flap.* (Gambar 16)
Teknik anestesi pada pasien ini dipilih menggunakan anestesi lokal bi-level menggunakan larutan tumesen. Larutan tumesen untuk anestesi lokal berisi campuran lidokain, adrenalin, natrium bikarbonat dan salin, dengan formula Kligman, atau modifikasinya digunakan untuk meminimalisir perdarahan dan durasi analgesia lebih panjang pasca operasi. Teknik anestesi lokal ini mengurangi efek samping difusi dan absorbsi anestesi yang berlebihan, distensi jaringan, dan awitan anestesi yang lambat.11 Larutan
diinfiltrasi menggunakan kanula infiltrator yang dimasukkan dari dahi antara kedua alis mata ke dalam lemak subkutan di bawah lesi dan jaringan sekitar hingga jaringan pipi terdistensi.s Teknik anestesi lokal dengan larutan tumesen ini mengandung adrenalin sehingga efek anestesi lebih panjang, tanpa nyeri, serta perdarahan saat operasi sangat minimal.11
KESIMPULAN
Dilaporkan satu pasien usia 15 tahun dengan nevus pigmentosus yang dieksisi dan dilakukan rekonstruksi defek pada regio infraorbita dekstra dengan disain V-Y pedicle
Gambar 15. Single advancement flap.
Tanda panah menunjukkan pergerakan pemindahan jaringan. (Modifikasi sesuai dengan kepustakaan no.5)
Gambar 16. V-Y subcutaneous tissue pedicle island advancement flap. Insisi inisial pada desain ini berbentuk seperti huruf V dan pada
island flap dengan anestesi lokal bi-level menggunakan larutan tumesen sebanyak 50 cc. Dua minggu pasca operas! menunjukkan hasil yang baik dan pasien merasa puas.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ditujukan kepada Rizki Syaputra (Graphic Designer; email: eqisajaya@gmail.com) yang telah membantu membuat desain grafis visual pada gambar 14 - 16.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grichnick JM, Rhodes AR, Sober AJ. Benign neoplasia and hyperplasia of melanocytes. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York: McGrawHill; 2012. h.1377-410.
2. Li JH, Xing X, Liu HY, Li P, Xu J. Subcutaneous island pedicle flap variations and versatility for facial reconstruction. Ann Plast Surg. 2006; 57(3): 255-9.
3. Kwon KH, Lee DG, Koo SH, Jo MS, Shin H, Seul JH. Usefulness of V-Y advancement flap for defects after skin tumor excision. Ann Plast Surg. 2012; 39: 619-25.
4. Heller L, Cole P, Kaufman Y. Cheek reconstruction: Current concepts in managing facial soft tissue loss. Semin Plast Surg. 2008; 22: 294-305.
5. Khrisnan R, Garman M, Gussman JN, Orengo I. Advancement flaps: A basic theme with many variations. Dermatol Surg. 2005; 31: 986-94.
6. Baker SR. Advancement flaps. Dalam: Baker SR, penyunting. Baker local flaps in facial reconstruction. Edisi ke-2. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. h. 157-87.
7. Berlin AL, Cohen JL. Surgical repair using a V-Y advancement flap. The Dermatologist. 2012; 3: 44-6.
8. Darmanescu M, Trifu V, Chivu S, Sotcan R. Local anesthetic techniques in dermatology. Ther Pharm Clin Toxicol. 2011; 15:45-50.
9. Suarez JEP, Sadigh PL, Jeng SF. Aesthetic subunit reconstruction facilitated with V-Y island advancement flaps on the face: A case report. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014; 2: el48.
