Akreditasi PB IDI–2 SKP
Alamat Korespondensi email: email: [email protected] PENDAHULUAN
en akit ilson adalah pen akit enetik an men ebabkan akumulasi temba a be lebih di hati dan/atau otak. en akit ini disebabkan mutasi en 7 pada k omosom 13. un si 7 adalah memindahkan temba a int asel ke empedu dan sintesis se uloplasmin.1
Insidens pen akit ilson adalah 1 setiap 30.000 individu. en akit ilson dapat men enai semua usia te utama usia 5 sampai 35 tahun.1 2
e ala klinis be va iasi be upa pen akit hati dan si osis an uan neu opsikiat i cincin
Kayser-Fleischer di memb an Desçemet ko nea
dan hemolisis akut.
PATOGENESIS
emba a adalah mine al esensial dan me upakan komponen an dibutuhkan untuk un si no mal ban ak en im tubuh manusia. emba a an be lebih akan
me usak mitokond ia men ebabkan
ke usakan oksidati sel.1-3 ada pen akit
ilson temba a an be eda di da ah lebih ban ak da i biasa men ebabkan penumpukan temba a di o an sepe ti otak in al dan ko nea te akumulasi di sel hati sehin a me usak sel.1-3 en ebab
ke a alan homeostasis temba a be asal da i
mutasi en 7 . en 7 mempun ai
un si men atu eksk esi temba a ke dalam empedu dan men abun kan temba a den an apoceruloplasmin untuk membentuk ceruloplasmin. Ceruloplasmin
adalah suatu p otein 2- lobulin an men ikat 6 ion temba a suatu bentuk un sional pen impanan temba a dalam pe eda an da ah. Ceruloplasmin te sebut kemudian dilepaskan ke pe eda an da ah dan me upakan 90 temba a dalam plasma. utasi en 7 men ebabkan pembentukan ceruloplasmin menu un sehin a menin katkan kada temba a bebas dalam pe eda an da ah. enin katan temba a bebas akan men ebabkan akumulasi dalam a in an tubuh sepe ti otak hati ko nea dan sel da ah me ah.1-4
GEJALA KLINIS 1. Gejala Hepatik
e ala hepatik pada en akit ilson dapat be upa hepatitis si osis atau dekompensasi hepatitis akut. mumn a dialami saat ema a/ dewasa muda tetapi dapat dialami hin a usia dekade kelima.3 asien te muda an
ditemukan men alami si osis be umu 3 tahun sedan kan pasien te tua an didia nosis be umu 0 tahun.5 e ala hepatitis dise tai
penin katan se um aminot ans e ase den an atau tanpa aundis an sembuh spontan. epatitis se in be ulan sehin a seba ian besa pasien an tidak diobati pada akhi n a akan men alami si osis.3 5 Dekompensasi
hepatik ditandai den an penin katan se um bili ubin penu unan se um albumin dan akto koa ulasi asites edema pe i e dan ense alopati hepatikum. Nek osis hepatoselule dapat men akibatkan anemia hemolitik ka ena besa n a umlah temba a
an dilepaskan ke ali an da ah.3
2. Gejala Neurologik
ani estasi neu olo i pen akit ilson umumn a te adi pada awal usia 20 tahun hin a dekade ke-5. Ke usakan di basal an lia pons medulla talamus se ebelum dan a ea subko tikal dapat te lihat pada CT scan dan I. e ala utama adalah e ala ekst api amidal sepe ti: distonia inkoo dinasi t emo dan disa t ia3-4 dapat men e upai
e ala a kinson.1 Distonia dapat men enai
be ba ai ba ian tubuh dan pada akhi n a
Penyakit Wilson – Diagnosis dan Tatalaksana
Fery
Klinik Familya Bekasi, Jawa Barat, Indonesia
ABSTRAK
en akit ilson disebabkan oleh kelainan enetik be upa mutasi en 7 pada k omosom 13 an men ebabkan akumulasi temba a be lebih di hati dan/atau otak. tikel ini membahas e ala dia nosis dan te api pen akit ilson.
Kata kunci: kumulasi temba a 7 Kayser-Fleischer pen akit ilson
ABSTRACT
ilson s disease is a atal enetic diso de that caused coppe accumulation in b ain and/o live . ilson s disease is caused b enetic mutation in 7 at ch omosome 13. his a ticle will discuss the s mptoms si ns dia nosis and the ap o ilson s disease. Fery. Wilson’s Disease – Diagnosis and Management
men ebabkan posisi tubuh aneh.3 Distonia
otot wa ah dan mandibula akan men ebabkan wa ah kaku den an mulut te buka dikenal den an istilah vacuous smile.1
Gambar 1.Vacuous smile
dan mioklonus pe iodik.4 en akit ilson tidak
men ebabkan an uan senso ik ataupun atau hilan inhibisi seksual.4-6
4. Manifestasi Lain
ebe apa wanita men alami abo si spontan dan ameno e pada saat dia nosis. Insidens kolelitiasis dan ne olitiasis menin kat. Cincin
Kayser-Fleischer disebabkan deposit temba a
di lua ko nea.3-4
Kayser-Fleischer tidak ditemukan maka
nilai ceruloplasmin endah tidak selalu dapat mene akkan dia nosis ka ena dapat disebabkan oleh pen akit lain contoh: pen akit hepatitis autoimun pen akit celiac
aceruloplasminemia familial pen akit hati
tin kat lan ut . Sebalikn a nilai ceruloplasmin
dapat no mal pada 10 pasien pen akit ilson.3 5 Cincin Kayser-Fleischer menun ukkan
telah te adi akumulasi temba a di otak3 4 5
muncul pada 30-50 pasien den an e ala hepatik/ p esimptomatik ka ena itu tidak adan a cincin Kayser Fleischer tidak dapat men eksklusi pen akit ilson.3-7 Cincin
Kayser-Fleischer dapat ditemukan hin a 95
pasien den an e ala neu olo ik.
ceruloplasmin inkonklusi .7 asien simptomatik
umumn a memiliki kada temba a u in 1 6 mol 100 pe 24 am sedan kan sepa uh pasien p esimptomatik memiliki nilai
intermediate anta a 0 9 dan 1 6 mol 60-100
pe 24 am keadaan ini membutuhkan biopsi hati.3 6 7 ada an uan hati be at nilai
temba a se um dapat be ada pada batas no mal tidak te antun kada ceruloplasmin
Tabel 1. ada a al hati akut kada temba a bebas dapat menin kat ka ena pelepasan tiba-tiba temba a da i tempat pen impanan di hati.4 5 7 eme iksaan baku emas untuk
dia nosis adalah biopsi hati dise tai peme iksaan kuantitati assay temba a.3
eme iksaan neu olo i den an modalitas
I/ CT scan ha us dilakukan pada semua
pasien. anda pato nomonik pen akit ilson anta a lain: hipe intensitas di pons sent al
tectal-plate dan batan otak.4
an uan hati akut pada pen akit ilson memiliki mo talitas tin i bila tidak dilakukan t ansplantasi hati. K ite ia dia nosis a al hati akut pada en akit ilson adalah nilai asio
Alkaline Phosphatase : total bili ubin
ku an da i 4 dan asio S : lebih da i 2 2. Kombinasi penemuan di atas memiliki sensitivitas dan spesi isitas dia nostik mendekati 100 .4
eme iksaan enetik sulit ka ena te dapat lebih da i 500 kemun kinan mutasi. eme iksaan enetik men elu uh membutuhkan bebe apa bulan sehin a tidak p aktis untuk dia nosis kasus pe tama. eme iksaan enetik umumn a dilakukan seba ai sk inin kelua a de a at satu dan dua da i pende ita pen akit
ilson an ba u te dia nosis.4
Keban akan pende ita membutuhkan
kombinasi tes untuk dia nosis. e dapat sistem sco in an didasa kan pada be ba ai tes Tabel 2. 5
TERAPI
e api anti-temba a dicantumkan pada tabel 3.
Tabel 1. es utin untuk dia nosis pen akit ilson
Tes Penemuan klinis False Negative False Positive
Ceruloplasmin se um nilai
Se um temba a bebas 1 6 mol/ ove estimasi ceruloplasmin
pada immunologic assay
Cincin Kayser-Fleischer e dapat cincin - pada 50 pasien - pada sauda a kandun asimptomatik
an kah pe tama adalah menentukan de a at pen akit men unakan indeks p o nostik Na e Tabel 4). asien den an sko 7 dapat dite api medikamentosa. asien den an sko 9 ha us dipe timban kan untuk t ansplantasi hati se e a. asien den an sko 7 - 9 membutuhkan penilaian klinis apakah cukup te api medikamentosa atau t ansplantasi hati.
Salah satu ca a men ont ol kada temba a en endalian asupan temba a te bukti e ekti untuk te api pen akit ilson p esimptomatik.2
Dahulu penisilamin me upakan te api pilihan anti-temba a pe tama tetapi toksisitas disebabkan penisilamin akan mempe bu uk e ala neu olo is. Dosis an u an penisilamin adalah 750 -1500 m pe ha i dalam dosis te ba i 2-4 kali seha i. embe ian palin baik adalah 1 am sebelum atau 2 am setelah makan. bso psi tu un sampai 50 bila
dibe ikan be sama makanan.2
ada pasien den an hepatitis/si osis tanpa minimal 1 am setelah konsumsi makanan dan minuman selain ai putih dan dipisahkan da i t ientin/ penisilamin.3
Trientine triethylene tetramine dihydrochloride/
2,2,2-tetra-mine adalah a en chelator beke a
menin katkan eksk esi temba a ke u in sama sepe ti penisilamin. Dosis an u an 900-2700 m /ha i dalam 2 atau 3 dosis te ba i ha us dibe ikan 1 am sebelum atau 3 am sesudah makan. embe ian t ientin den an besi ha us dihinda i ka ena toksik.4 5
ansplantasi hati o totopik adalah pilihan te api te akhi ika medikamentosa tidak dapat men endalikan an uan hati akut ataupun dekompensasi si osis. Setelah t ansplantasi hati e ek sampin neu olo is masih dapat te adi. ansplantasi hati tidak di ekomendasikan pada pasien den an
an uan psikiat i/ neu olo is.2-3
Terapi Terbaru
Ammonium tetrathiomolybdate lebih e ekti
dibandin t ientin den an e ek sampin neu olo is lebih minimal namun obat ini belum te sedia seca a kome sial ka ena masih ekspe imental dan membutuhkan lebih ban ak penelitian klinis. bat ini mempun ai mekanisme ke a an unik up sul u n a membentuk kompleks stabil den an temba a. idak sepe ti t ientin tetrathiomolybdate menu unkan kada temba a bebas seca a stabil an men elaskan minimaln a e ek sampin neu olo is. Ammonium tetrathiomolybdate
dise ap den an baik den an ataupun tanpa makanan. Dosis ekomendasi adalah 120 m / ha i diba i 6 kali seha i selama 2 min u dilan utkan 60 m /ha i den an dosis 10 m 6 kali seha i.2 4 5
Di C telah dilakukan te api anti-temba a a esi men unakan
2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate D S int avena namun lapo an
Tabel 2. Sistem sko in pen akit ilson
Gejala Tipikal Skor Tes Lain Skor
Cincin Kayser-Fleischer Kada emba a di ati tanpa kolestasis
da 2 5 x batas atas 4 mol/ 2
Ket: atau amba an tipikal pada I ika tidak ada peme iksaan kuantitati
Total skor
4 atau lebih e dia nosis
3 Dibutuhkan tes tambahan
2 atau ku an Dia nosis san at tidak mun kin
Tabel 3. e api anti-temba a untuk pen akit ilson
Status Penyakit Pilihan Pertama Pilihan Kedua
ilmiahn a belum ban ak. Seca a teo itis te api ini men ebabkan mobilisasi masi temba a te deposit an akan mempe bu uk e ala neu olo is.2
ansplantasi hepatosit dan te api enetik adalah pilihan te api di masa depan bese ta t ansplantasi hati. ansplantasi hepatosit den an ca a t ansplantasi sel dono sel-sel te sebut akan be inte asi ke sinusoid hati dan akan men eksk esikan temba a lebih baik sel an dit ansplantasikan diha apkan dapat mempopulasi ulan hati setelah hepatektomi pa sial. e api t ansplantasi sel ini sudah didemonst asikan dalam pe cobaan pada tikus mutasi 7 . Setelah hepatektomi dibe ikan alkaloid a a sel native tidak tumbuh la i.
Kete batasan t ansplantasi sel hepatosit adalah pe cobaan ini men unakan sel congenic dan bukan allogenic, sedan kan untuk penelitian pada manusia dibutuhkan sel allogenic. Sel den an men awinkan ketu unan da i 2 strain
tikus seca a be ulan sehin a didapatkan sel an identik den an strain esipien. Kete batasan lain adalah sulitn a menemukan sumbe sel hepatosit manusia.2 -9 asih
dibutuhkan penelitian lebih lan ut a a te api ini bisa dite apkan pada manusia.
e api enetik men unakan vekto
adenovi al dan lentivi al untuk
men hanta kan en 7 . Kesulitann a adalah waktu eksp esi anta en an sin kat dan ekuensi t ans eksi endah. Kebe hasilan te api en diuku den an enzymatic assay
kada holoceruloplasmin bentuk pen impan
temba a hewan an dite api. enelitian lebih lan ut akan di okuskan pada ca a untuk
menin katkan sel an dapat dit ans eksi dan menin katkan waktu eksp esi en. 2
Pemantauan Terapi Anti-tembaga
e api pasien pen akit ilson umumn a seumu hidup. Cincin Kayser-Fleischer
umumn a hilan den an te api adekuat.4
ada pembe ian penisilamin dan t ientin ha us dipantau isiko toksisitas obatn a be upa sup esi sumsum tulan dan p oteinu ia. eme iksaan da ah len kap p o il biokimia standa dan u inalisis dilakukan setiap min u untuk 1 bulan pe tama dilan utkan setiap 2 atau 3 bulan.3 4 5
ek anti-temba a t ientin dan penisilamin dapat dipantau men unakan kada temba a se um bebas / 24 am. Kada temba a bebas
meme lukan pemantauan toksisitas melalui u inalisis atau kada se um. 3 4
dikhawati kan ada te ato enisitas penisilamin men hentikan pen obatan be dampak lebih bu uk.5 e ato enisitas te api t ientin
atau zinc lebih endah.9 embe ian a en
chelator di ekomendasikan dosis endah pada
t imeste pe tama sampai keti a sedan kan pembe ian SI saat te api den an a en
chelator tidak dian u kan.2
PROGNOSIS
en akit ilson an tidak diobati dapat be akibat atal. Seba ian besa pasien akan
men alami kematian akibat pen akit hati seba ian kecil da i komplikasi neu olo ik. e api medikamentosa umumn a tidak e ekti pada an uan hati akut ka ena pen akit
e api medikamentosa dan t ansplantasi hati mempe baiki p o nosis walau tin kat mo talitas belum diteliti lebih lan ut. un si hati be an su membaik dalam 1-2 tahun setelah dimulain a pen obatan pada seba ian besa pasien tanpa si osis hati. Sko p o nostik Na e Tabel 4 di unakan untuk menentukan
p o nosis. Sko 9 membutuhkan
t ansplantasi hati secepatn a.3 4 Seca a umum
p o nosis te antun de a at ke usakan di hati dan/atau otak. en akit ini disebabkan
mutasi en 7 pada k omosom 13.
Insidens pen akit ilson adalah 1 setiap 30.000 individu. en akit ilson umumn a be mani estasi seba ai pen akit hati otak dan psikiat i namun tidak menutup kemun kinan men enai o an lain. dan a cincin
Kayser-Fleischer dan kada se uloplasmin endah 0 2
/ cukup untuk mene akkan dia nosis.
eme iksaan utin pada pen akit ilson anta a lain: peme iksaan kada temba a u in/24 am peme iksaan neu olo i den an modalitas I/ CT scan tes un si hati. e dapat sistem sko in an didasa kan pada be ba ai tes untuk membantu dia nosis.
ilihan te api pen akit ilson anta a lain: enisilamin trientine, ammonium tetrathiomolybdate
2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate D S t ansplantasi hepatosit dan
te api enetik.
e api medikamentosa ha us dise tai pemantauan toksisitas obat melalui peme iksaan da ah len kap p o il biokimia standa dan u inalisis. anita den an pen akit ilson dapat hamil ika kada temba a se um te kont ol den an te api anti-temba a.
Tabel 4. Sko p o nostik Na e
Pemeriksaan Laboratorium Nilai Normal Skor (dalam poin)
0 1 2 3 4
ili ubin se uma 0 2 1 2 m /d 5 5 - -11 7 11 7 17 5 17 5
s p a t a t e minot ans e ase
10-35 I / 100 100-150 151-200 201-300 300
Protrombin time detik 4 4- 9-12 13-20 20
en akit ilson an mendapat te api medikamentosa dan t ansplantasi hati memiliki p o nosis baik. pabila tidak diobati
DAFTAR PUSTAKA :
1. Das SK a K. ilsons disease: an update. Nat Clin act Neu ol. 2006 Sep 2 9 :4 2-93.
2. Don u . dvance in the patho enesis and t eatment o ilson disease. anslational neu ode ene ation 2012 1:23
3. ewe J. ilsons Disease. In: on o D aunwald ause S Jameson J eds. a isons inciples o Inte nal edicine. 19th ed. N : c aw- ill 2015:2519. 4. Kodama u isawa C hadhp asit . Inhe ited coppe t anspo t diso de s: iochemical mechanisms dia nosis and t eatment. Cu D u etab. 2012 13:237 250 5. S Clinical actice uidelines: ilsons disease u opean ssociation o the Stud o the ive Jou nal o epatolo .2012 ol 56: 3 671 6 5
6. enhamla i ouche D baoub- e main heodo e . he onset o ps chiat ic diso de s and ilsons disease. ncephale. 2007 Dec 33 6 :924-32 7. ak C am C . Dia nosis o ilsons Disease: Comp ehensive eview. C itical ev Clin abo ato Sciences. 200 45 3 : 263-290
. Schilsk . ilson disease: Cu ent status and the utu e. iochimie.2009 91: 127 1
9. alhi Joseph Schilsk upta S. Development o cell the ap st ate ies to ove come coppe toxicit in the C at model o ilson disease e en. ed. 200 3:165 173.
