Lampiran 1 : Kuesioner
KUESIONER
Kuesioner penelitian ini digunakan untuk meneliti hubungan
self efficacydengan
perilaku merokok. Kuesioner ini bersifat tertutup, karakteristik responden dan jawaban
yang diberikan adalah bersifat rahasia dan tidak dipublikasikan. Atas kesediaannya
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini, saya mengucapkan terima kasih.
No.
:
Nama / Inisial
:
Usia
:
tahun
bulan
Kelas
: 10 / 11 / 12
*)
Jurusan
:
Mengikuti kegiatan ekstrakulikuler : ya / terkadang / tidak
*)
Rutin berolahraga
: ya / terkadang / tidak
*)
Jika perokok, jumlah rokok yang dikonsumsi sehari sebanyak:
*)
a.1-4 batang c.1 bungkus
b.5-10 batang d. > 1 bungkus
*) pilih salah satu
CARA PENGISIAN
1.
Bacalah secara baik
–
baik setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban yang
diberikan
2.
Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda silang
(X)
3.
Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (O) pada jawaban yang salah tersebut
Keterangan :
1.
STS
= Sangat tidak sesuai / tidak pernah sama sekali
2.
TS
= Tidak sesuai
/ tidak
3.
CS
= Cukup sesuai
/ ragu-ragu
/ Kadang-kadang
4.
S
= Sesuai
/ Sering
KUESIONER SELF-EFFICACY
No.
Pernyataan
STS TS CS S SS
1.
Saya yakin mendapatkan nilai bagus pada semester ini2.
Saya mampu mendapatkan peringkat yang baik disekolah
3.
Saya dapat belajar secara mandiri4.
Saya yakin nilai yang diberikan oleh guru adalah nilai yang terbaik bagi saya5.
Saya mengetahui dampak buruk menyontek saat ujian6.
Saya selalu yakin dapat naik kelas7.
Saya kurang menguasai pada mata pelajaran tertentu8.
Saya mampu menyelesaikan tugas-tugas dari guru secaramandiri
9.
Saya rajin dan tidak pernah terlambat mengikuti upacara bendera di hari Senin10.
Saya selalu mengerjakan PR di rumah11.
Saya memilih berkelompok jika mendapatkan tugas12.
Saya menjahui teman yang suka mencontek13.
Saya mengerjakan PR secara mandiri dan tidak plagiat14.
Saya yakin dapat mengatasi kesulitan saya tanpa bantuanorang lain
15.
Saya memberanikan diri berdiskusi dengan guru untuk lebih memahami materi pelajaran16.
Saya senang belajar bersama teman17.
Saya rutin melaksanakan piket kelas sebagai bentuk tanggung jawab saya18.
Saya mengikuti ekstrakulikuler di sekolah19.
Saya selalu mematuhi tata tertib di sekolah20.
Saya memiliki ukuran target prestasi belajar di sekolah21.
Setiap hari saya bersemangat belajar agar mendapat nilaibagus
22.
Saya mampu menyelesaikan tugas sekolah sambil membantu pekerjaan orang tua23.
Saya tidak malas mengulang materi pelajaran agar dapat paham24.
Saya percaya diri mengisi jawaban soal ujian25.
Ketika Ujian telah selesai, saya yakin akan mendapatkan nilai bagus26.
Saya tidak ragu menolak ajakan teman jika tugas saya belum selesai27.
Saya berusaha mencari metode belajar yang tepat untuk memaksimalkan kemampuan diri28.
Saya selalu interopeksi diri jika mendapatkan nilai yang kurang bagus pada ujianKUESIONER PERILAKU MEROKOK
No.
Pernyataan
STS TS CS S SS
1.
Saya membutuhkan waktu selama sekitar 5 menit untuk menghabiskan 1 batang rokok2.
Saya menghabiskan waktu dengan merokok ketika sedang sendiri3.
Saya lebih sering merokok, jika berada di tempat yang nyaman bagi saya4.
Saya merokok ketika pulang sekolah5.
Jika ada yang terganggu dengan asap rokok, saya langsung mematikan api rokok saya6.
Saya merasa nyaman merokok saat bangun tidur7.
Saya merasa nyaman merokok setelah makan8.
Saya rutin merokok di pagi dan malam hari9.
Jika berada di tempat umum, saya memilih merokok di area khusus10.
Saya tetap merokok jika tidak ada area khusus merokok11.
Jika badan saya kedinginan saya merokok12.
Jika banyak orang merokok, saya ikut merokok13.
Setiap kali dilanda masalah saya merokok14.
Jika mulut terasa masam, saya merokok15.
Saya nyaman merokok di atas tempat tidur16.
Saya tidak mampu bertahan tidak merokok selama sehari17.
Saya merokok ketika buang air besar18.
Saya tetap merokok meskipun disaat yang bersamaan sedang buang air kecil19.
Terkadang saya tidak merokok meski suasana sedang santai20.
Saya nyaman merokok ketika sedang mengerjakan tugas21.
Saya tetap bisa merokok meski tidak memiliki uang22.
Saya sangat senang merokok sambil berkumpul bersamateman
23.
Saya tetap merokok ketika berada bersama perempuan yang saya sukai24.
Saya langsung merokok ketika teman saya menawari25.
Terkadang saya bisa menghabiskan 10 batang rokokdalam sehari
26.
Saya tidak nyaman ketika persediaan rokok saya akan habis27.
Saya merokok lebih banyak jika mendapatkan nilai buruk28.
Saya menghabiskan betul satu batang rokok dengan hanya menyisakan sedikit sisa di batangnyaLampiran 2 :
TABULASI DATA MENTAH PENELITIAN
No.
Perilaku Merokok
