Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Surat Terdaftar Kepala Dinas Penanaman Modal
Pengobat Tradisional (STPT) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupatan Tangerang
Di –
Tigaraksa Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bwah ini :
Nama Lengkap : ... Alamat tempat tinggal : ... Alamat tempat menjalankan : ... Pengobatan Tradisional
Tempat/tanngal lahir : ... Klasifikasi Pengobatan Tradisional : ... Jenis Pengobatan Trdisional : ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT) :
1. Biodata Pengobatan Tradisional 2. Fotocopy KTP / Paspor untuk TKA
3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
4. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
5. Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada) 6. Surat Pengantar Puskesmas setempat
7. Pas Photo ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar
8. Rekomendasi (kejaksaan bila pengobatan berupa supranatural, kebatinan/Kantor Departemen Agama Kabupaten bila pengobatan pendekatan agama)
9. Denah Lokasi
10. Membuat langkah-langkah prosedur pelayanan pengobatan
11. Surat yang menyatakan status bangunan yang digunakan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/Kontrak
12. Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya. 13. Fotocopy SK dan Surat Izin Toko Obat lama (bagi perpanjangan)
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Tangerang, ……….20 ...… Hormat pemohon
Materai Rp.
BIODATA PENGOBATAN TRADISIONAL
Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 Tentang penyelenggaraan pengobatan tradisional, dengan ini saya bertandatangan di bawah ini menyampaikan keterangan-keterangan sebagai berikut :
1. Nama : ... 2. Jenis Kelamin : ... 3. Tempat/tanggal lahir : ... 4. Agama : ... 5. Kewarganegaraan : ... 6. Pekerjaan : ... 7. Pendidikan / pelatihan : ... 8. Alamat : ... 9. Alamat pekerjaan : ... 10. Klasifikasi pengobatan tradisional : ... 11. Jenis pengobatan tradisional : ... 12. Pengalaman Pekerjaan : ... 13. Dalam melakukan pengobatan saya : (terlampir)
a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : ... b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : ... c. Menggunakan metode/cara : ...
14 Saya sudah mendapat surat keterangan / izin dari nama Instansi/Nomor dan tanggal (sebutkan)
a. Pemerintah Daerah : b. Tenaga Kerja
c. Imigrasi :
d. Pariwisata :
e. Kejaksaan :
f. Lain-lain :
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Tangerang, ……….20 ...… Hormat pemohon
(...) Keterangan :
1. Nomor 7 dan 13 supaya diuraikan secara terperinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri
2. Coret yang tidak perlu
3. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas
4. Jika menggunakan alat-alat supaya disebut satu per satu nama alatnya dan jelaskan cara pemakainyya (bila perlu ada ertas tersendiri)
