Lampiran 10 (Format Penilaian Mandiri) Form F.02. Daftar Pertanyaan (Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat.?

Form F.02

Sub Klasifikasi : Ahli Arsitek

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian _Pendukung Bukti Verifikasi dan Validasi*)

K BK _{Sesuai Sesuai} Tidak

(1) (2) _{(3) (4)}

1.

Perancangan Arsitektur

2.

Pengetahuan Arsitektur

3.

Pengetahuan Seni

4.

Perencannaan Dan Perancangan

Kota

5.

Hubungan Antara Manusia,

Bangunan Dan

Lingkungan

6.

Pengetahuan Daya Dukung

_Lingkungan

7.

Peran Arsitek Di Masyarakat

8.

Persiapan Pekerjaan Perancangan

9.

Pengertian Masalah Antar Disiplin

10.

Pengetahuan Fisik dan Fisika

Bangunan

11.

Penerapan Batasan Anggaran dan

Peraturan Bangunan

12.

Pengetahuan Industri Kontruksi

dalam

Perencananan

13.

Pengetahuan Manajemen Proyek

Rekomendasi Asesor *): _{Peserta :}

Nama

Tanda tangan/ Tanggal

Catatan *) : Asesor :

Form Penilaian mandiri

Hal 2

No. Reg.

Tanda tangan/ Tanggal

Form Penilaian mandiri

Hal 3

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

: ………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Arsitektur

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1. Perancangan Arsitektur

2. Pengetahuan Arsitektur

3. Pengetahuan Seni

4. Perencannaan dan Perancangan Kota

5. Hubungan Antara Manusia, Bangunan

dan Lingkungan

6. Pengetahuan Daya Dukung Lingkungan

7. Peran Arsitek di Masyarakat

8. Persiapan Pekerjaan Perancangan

9. Pengertian Masalah Antar Disiplin

10. Pengetahuan Fisik dan Fisika bangunan

11. Penerapan Batasan Anggaran dan

Peraturan Bangunan

12. Pengetahuan Industri Kontruksi dalam

Perencananan

13. Pengetahuan Manajemen Proyek

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian _Pendukung Bukti Verifikasi dan Validasi*)

K BK _{Sesuai Sesuai} Tidak

(1) (2) (3) (4)

1

Melaksanakan Etika Keprofesian

2

Membuat Rancangan/Desain

3

Melakukan Komunikasi dan

Membuat Dokumentasi

4

Melaksanakan Pekerjaan

_Manajemen

Rekomendasi Asesor *): _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan *) : Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal

Form Penilaian mandiri

Hal 5

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Desain Interior

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak Sesuai

1.

IN 01. Melaksanakan Etika Keprofesian

2.

IN 02.Membuat Rancangan/Desain

3.

_{IN 03.Melakukan Komunikasi dan Membuat} Dokumentasi

4.

IN 04.Melaksanakan Pekerjaan Manajemen

Sub Klasifikasi : Ahli Arsitek Lansekap NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) _{(3) (4)}

1 Melakukan Pekerjaan Pendahuluan 2 Melakukan Pekerjaan Bangunan Taman _(Hardscape) 3 Melakukan pekerjaan penanaman _(softscape) 4 Melakukan pemeliharaan sebelum _{penyerahan (PSP)} 5 Melakukan pelaporan

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 7

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Arsitek Lansekap

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA. 5130.221.22.01.05

Melakukan Pekerjaan Pendahuluan

2.

INA. 5130.221.22.02.05

Melakukan

Pekerjaan Bangunan Taman (Hardscape)

3.

INA. 5130.221.22.03.05

Melakukan

pekerjaan penanaman (softscape)

4.

INA. 5130.221.22.04.05

Melakukan

pemeliharaan sebelum penyerahan (PSP)

5.

INA. 5130.221.22.05.05

Melakukan

pelaporan

Form Penilaian mandiri

Hal 8

Sub Klasifikasi : Ahli Iluminasi

NO _{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*

K _BK Sesu_{ai Sesuai} Tidak

(1) (2) (3) (4)

1.

Etika dan Tata Laku Profesi

2.

Teknik Komunikasi dan Presentasi

3.

Komputer danProsesing Data Elektronik

4.

Survei dan Audit

5.

Perancangan Iluminasi Sederhana

6.

Perancangan Iluminasi Ruang Dalam

7.

Perancangan Iluminasi Ruang Luar

8.

Perancangan Iluminasi Tempat Khusus

9.

Perancangan Iluminasi Utama

10.

Analisa Ekonomi dan Finansial

11.

Instalasi dan Komisioning

12.

Operasi dan Pemeliharaan

13.

Peraturan Berlaku

14.

Manajemen Mutu Terpadu

15.

Kewirausahaan

Rekomendasi Asesor*) : Peserta :

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 9

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Iluminasi

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1. ILU 01. Etika dan Tata Laku Profesi

2. ILU 02. Teknik Komunikasi dan

Presentasi

3. ILU 03. Komputer danProsesing Data

Elektronik

4. ILU 04. Survei dan Audit

5. ILU 05/1. Perancangan Iluminasi

Sederhana

6. ILU 05/2. Perancangan Iluminasi Ruang

Dalam

7. ILU 05/3. Perancangan Iluminasi Ruang

Luar

8. ILU 05/4. Perancangan Iluminasi Tempat

Khusus

9. ILU 05/5. Perancangan Iluminasi Utama

10. ILU 06. Analisa Ekonomi dan Finansial

11. ILU 07. Instalasi dan Komisioning

12. ILU 08. Operasi dan Pemeliharaan

13. ILU 09. Peraturan Berlaku

14. ILU 10. Manajemen Mutu Terpadu

15. ILU 11. Kewirausahaan

Form Penilaian mandiri

Hal 10

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Bangunan Gedung

NO Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti Pendukung

VV*) K BK Sesu_{ai Sesuai} Tidak

(1) (2) (3) (4)

1. Bertanggungjawab _{prosedur K3 dan Lingkungan di tempat kerja} terhadap pelaksanakan

2. Bekerjasama dengan rekan kerja dan lingkungan _{sosial yang beragam}

3.

Mempersiapkan dan mengendalikan pekerjaan-pekerjaan yang terkait dengan fungsi manajemen pemanfaatan bangunan gedung seperti diatur dalam kontrak

4. Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan awal _{pemanfaatan bangunan gedung}

5. Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan utama _{pemanfaatan bangunan gedung}

6. Menganalisa perkiraan biaya pekerjaan _{pemanfaatan bangunan gedung}

7. Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan _{pemanfaatan komponen bangunan gedung}

8.

Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung sesuai persyaratan

9.

Menganalisis uji kelayakan hasil pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung sesuai dengan persyaratan untuk difungsikan kembali

10.

Membuat laporan hasil pelaksanaan pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung dan hasil testing & commissioning

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 11

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Bangunan Gedung

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1. INA01. Bertanggungjawab terhadap

pelaksanakan prosedur K3 dan

Lingkungan di tempat kerja

2. INA02. Bekerjasama dengan rekan kerja

dan lingkungan sosial yang beragam

3. INA03. Mempersiapkan dan

mengendalikan pekerjaan-pekerjaan yang

terkait dengan fungsi manajemen

pemanfaatan bangunan gedung seperti

diatur dalam kontrak

4. INA04. Mengendalikan pelaksanaan

pekerjaan awal pemanfaatan bangunan

gedung

5. INA05. Mengendalikan pelaksanaan

pekerjaan utama pemanfaatan bangunan

gedung

6. INA06. Menganalisa perkiraan biaya

pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung

7. INA07. Mengendalikan pelaksanaan

pekerjaan pemanfaatan komponen

bangunan gedung

8. INA08. Mengendalikan pelaksanaan

pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung

sesuai persyaratan

9. INA09. Menganalisis uji kelayakan hasil

pekerjaan pemanfaatan bangunan gedung

sesuai dengan persyaratan untuk

difungsikan kembali

10. INA10. Membuat laporan hasil

pelaksanaan pekerjaan pemanfaatan

bangunan gedung dan hasil

testing &

commissioning

Form Penilaian mandiri

Hal 12

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Jalan

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. menerapkan ketentuan Undang-undang Jasa _Konstruksi 2. melakukan pemutakhiran data dasar jaringan

jalan

3. melakukan survai lalu lintas untuk keperluan planning dan programming penanganan jalan 4.

melakukan survai data kondisi jalan dan koordinasi pengumpulan data jembatan untuk keperluan planning dam programing

penanganan jalan 5.

membuat analisis jaringan dengan menggunakan prinsip-prinsip teknik dan ekonomi untuk

keperluan planning dan programing penanganan jalan

6.

melakukan Survai lalu lintas dan prakiraan volumen lalu lintas untuk keperluan perencanaan umu (planning & Prommaing) dan perencannaan teknis Jalan

7. menerapkan prinsip-prinsip dasar Manual Kapasitas Jalan indonesia untuk penetapan lebar jalur lalu lintas dan bahu jalan

8. menerapkan prinsip-prinsip dasar persimpangan sebidang atau tidak sebidang

9. merencanakan penempatan alat pengendali lalu lintas (traffic control devices) untuk memberikan petunjuk bagi pengguna jalan

10. membuat laporan rekayasa lalu lintas (traffic

engineering)

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 13

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Jalan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA. 5211.113.01.01.07 Menerapkan

ketentuan Undang-undang Jasa Konstruksi

2.

INA. 5211.113.01.02.07 Melakukan

pemutakhiran data dasar jaringan jalan

3.

INA. 5211.113.01.03.07 Melakukan survai

lalu lintas untuk keperluan planning dan

programming penanganan jalan

4.

INA. 5211.113.01.04.07 Melakukan survai

data kondisi jalan dan koordinasi

pengumpulan data jembatan untuk keperluan

planning dam programing penanganan jalan

5.

INA. 5211.113.01.05.07 Membuat analisis

jaringan dengan menggunakan prinsip-prinsip

teknik dan ekonomi untuk keperluan planning

dan programing penanganan jalan

6.

INA. 5211.113.07.02.07 Melakukan Survai

lalu lintas dan prakiraan volumen lalu lintas

untuk keperluan perencanaan umu (planning &

Prommaing) dan perencannaan teknis Jalan

7.

INA. 5211.113.07.03.07 Menerapkan

prinsip-prinsip dasar Manual Kapasitas Jalan

indonesia untuk penetapan lebar jalur lalu

lintas dan bahu jalan

8.

INA. 5211.113.07.04.07 Menerapkan

prinsip-prinsip dasar persimpangan sebidang atau

tidak sebidang

9.

INA. 5211.113.07.05.07 Merencanakan

penempatan alat pengendali lalu lintas (

traffic

control devices

) untuk memberikan petunjuk

bagi pengguna jalan

10.

INA. 5211.113.07.06.07 Membuat laporan

rekayasa lalu lintas (

traffic engineering

)

*) diisi oleh petugas/asesor VV

Form Penilaian mandiri

Hal 14

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Jembatan

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K _BK Sesuai Tidak Sesuai (1) (2) (3) (4)

1. menerapkan ketentuan Undang-undang Jasa Konstruksi _(UUJK)

2. melakukan _{penggunaan data teknis} koordinasi untuk mengumpulkan dan

3. merencanakan bengunan atas jembatan dan atau menerapkan standar-standar perencanaan teknis jembatan

4. merencanakan bangunan bawah jembatan

5. merencanakan pondasi jembatan

6. merencanakan oprit (jalan pendekat), bangunan pelengkap dan pengaman jembatan

7. membuat laporan perencanaan teknis jembatan

8. menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan jembatan

9.

menyiapkan dan memeriksa bahan untuk rapat pra-pelaksanaan (pre construction meeting/PCM), rapat-rapat pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat-rapat pembuktian (Show cause meeting/SCM)

10. melakukan pengawasan pelaksanaan metode kerja setiap kegiatan pekerjaan jembatan

11. melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan jembatan

12. membantu pengguna jasa dalam menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak

13. memeriksa laporan pelaksananan dan membuat laporan pengawasan

14.

membantu proses serah terima hasil pekerjaan pertama (provisional hand over/PHO), mengawasi pelaksanaan pemeriharaan (warranty period) dan membantu proses serah terima hasil pekerjaan akhir (final hand over/FHO)

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 15

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Jembatan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA.5212 113 01 01 07 Menerapkan ketentuan

Undang-undang Jasa Konstruksi (UUJK)

2.

INA.5212 113 01 02 07 Melakukan koordinasi

untuk mengumpulkan dan penggunaan data teknis

3.

INA.5212 113 01 03 07 Merencanakan bengunan

atas jembatan dan atau menerapkan standar-standar perencanaan teknis jembatan

4.

INA.5212 113 01 04 07 Merencanakan bangunan bawah jembatan

5.

INA.5212 113 01 05 07 Merencanakan pondasi jembatan

6.

INA.5212 113 01 06 07 Merencanakan oprit (jalan pendekat), bangunan pelengkap dan pengaman jembatan

7.

INA.5212 113 01 07 07 Membuat laporan perencanaan teknis jembatan

8.

INA.5212 312 06 02 06 Menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan jembatan

9.

INA.5212 312 06 03 06 Menyiapkan dan

memeriksa bahan untuk rapat pra-pelaksanaan (pre construction meeting/PCM), rapat-rapat

pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat-rapat pembuktian (Show cause meeting/SCM)

10.

INA.5212 312 06 04 06 Melakukan pengawasan pelaksanaan metode kerja setiap kegiatan

pekerjaan jembatan

11.

INA.5212 312 06 05 06 Melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan jembatan

12.

INA.5212 312 06 06 06 Membantu pengguna jasa dalam menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak

13.

INA.5212 312 06 07 06 Memeriksa laporan pelaksananan dan membuat laporan pengawasan

14.

INA.5212 312 06 08 06 Membantu proses serah terima hasil pekerjaan pertama (provisional hand over/PHO), mengawasi pelaksanaan pemeriharaan (warranty period) dan membantu proses serah terima hasil pekerjaan akhir (final hand over/FHO)

Form Penilaian mandiri

Hal 16

Sub Klasifikasi : Ahli Keselamatan Jalan

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K _BK Sesu ai Tidak Sesuai (1) (2) _{(3) (4)}

1. Norma dan Etika Profesi.

2. Peraturan perundang- undangan

3. Menerapkan pengetahuan kewirausahaan. 4. Menguasai Manajemen Karya Ilmiah dan

Laporan

5. Menguasai pelaksanaan perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan sederhana hingga agak rumit.

6. Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan yang bersifat sederhana dan umum.

7. Menguasai pelaksanaan pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan sederhana dan umum.

8. Menguasai pelaksanaan perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan tinggi dan kompleks.

9. Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan dengan sifat kesulitan sedang hingga rumit. 10. Menguasai pekerjaan pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan agak

rumit dan kompleks.

11. Menguasai pelaksanaan perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan rumit dan kompleks.

12. Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan hingga tingkat kesulitan tinggi.

13. Menguasai pelaksanaan pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesullitan tinggi dan kompleks.

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 17

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Keselamatan Jalan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA.5211.013.00.01.05 Norma dan Etika

Profesi.

2.

INA.5211.013.00.02.05 Peraturan perundang- undangan

3.

INA.5211.013.00.04.05 Menerapkan

pengetahuan kewirausahaan.

4.

INA.5211.013.00.03.05 Menguasai

Manajemen Karya Ilmiah dan Laporan

5.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan

perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan sederhana hingga agak rumit.

6.

INA.5211.Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan yang bersifat sederhana dan umum.

7.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan

pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan sederhana dan umum.

8.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan tinggi dan kompleks.

9.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan dengan sifat kesulitan sedang hingga rumit.

10.

INA.5211. Menguasai pekerjaan pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan agak rumit dan kompleks.

11.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan perencanaan keselamatan jalan dengan tingkat kesulitan rumit dan kompleks.

12.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan pekerjaan keselamatan jalan hingga tingkat kesulitan tinggi.

13.

INA.5211. Menguasai pelaksanaan

pengawasan pekerjaan keselamatan jalan dengan tingkat kesullitan tinggi dan kompleks.

Form Penilaian mandiri

Hal 18

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Terowongan

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. Menetapkan Rencanan Trace Terowongan 2. Mengakji dan menerapkan Data Survai dan _{investigasi (Primer & Sekunder)}

3. Menentukan bentuk, bahan konstruksi dan dimensi terowongan berikut bangunan pelengkapnya

4. Menyiapka gambar desain terowongan yang mengacu pada hasil akhir uji model hidrolis terowongan

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 19

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Terowongan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA 5220.112.01.01.05 Menetapkan

Rencanan Trace Terowongan

2.

INA 5220.112.01.02.05 Mengakji dan

menerapkan Data Survai dan investigasi

(Primer & Sekunder)

3.

INA 5220.112.01.03.05 Menentukan bentuk,

bahan konstruksi dan dimensi terowongan

berikut bangunan pelengkapnya

4.

INA 5220.112.01.04.05 Menyiapka gambar

desain terowongan yang mengacu pada hasil

akhir uji model hidrolis terowongan

Form Penilaian mandiri

Hal 20

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Landasan Terbang

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) _{(3) (4)}

1. menerapkan ketentuan Undang-undang Jasa _Konstruksi

2. melakukan pengumpulan data lokasi rencana landasan _{pesawat terbang} 3. melakukan survai kondisi lapangan dan koordinasi pengumpulan data untuk keperluan planning

programing penanganan landasan pesawat terbang 4. menyusun perencanaan landasan pesawat terbang

yang meliputi perencanaan pondasi dan landasan 5. menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan

dengan pelaksanaan pekerjaan Landasan Terbang 6.

menyiapkan dan memeriksa bahan untuk rapat pra-pelaksanaan (pre construction meeting/PCM), rapat-rapat pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat-rapat pembuktian (show cause meeting/SCM)

7. melakukan pengawasan pelaksanaan metode kerja _{setiap kegiatan pekerjaan Landasan Terbang} 8. melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas dan _{waktu pelaksanaan pekerjaan Landasan Terbang} 9. menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak 10. memeriksa/membuat laporan

pelaksanaan/pengawasan

11.

melaksanakan proses serah terima hasil pekerjaan pertama (provisional hand over PHO), mengawasi pelaksanaan pemeliharaan (warranty period) dan melaksanakan proses serah terima hasil pekerjaan akhir (final hand over/FHO).

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 21

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Landasan Terbang

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

Menerapkan ketentuan Undang-undang Jasa

Konstruksi

2.

melakukan pengumpulan data lokasi rencana

landasan pesawat terbang

3.

melakukan survai kondisi lapangan dan koordinasi

pengumpulan data untuk keperluan planning programing penanganan landasan pesawat terbang

4.

menyusun perencanaan landasan pesawat terbang yang meliputi perencanaan pondasi dan landasan

5.

menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode

kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan Landasan Terbang

6.

menyiapkan dan memeriksa bahan untuk rapat pra-pelaksanaan (pre construction meeting/PCM), rapat-rapat pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat pembuktian (show cause meeting/SCM)

7.

melakukan pengawasan pelaksanaan metode kerja

setiap kegiatan pekerjaan Landasan Terbang

8.

melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas

dan waktu pelaksanaan pekerjaan Landasan Terbang

9.

menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak

10.

memeriksa/membuat laporan pelaksanaan/pengawasan

11.

melaksanakan proses serah terima hasil pekerjaan pertama (provisional hand over PHO), mengawasi pelaksanaan pemeliharaan (warranty period) dan melaksanakan proses serah terima hasil pekerjaan akhir (final hand over/FHO).

Form Penilaian mandiri

Hal 22

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Jalan Rel

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) _{(3) (4)} 1.

Melaksanakan Etos Kerja, Sistem

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3), Sistem Manajemen Mutu (SMM) dan Sistem Manajemen Lingkungan (SML)

2. Merumuskan Alur Perencanaan Teknik Jalan _Rel 3. Menganalisis Hasil Survai dan Pemetaan _{Dalam Trase Jalan Rel yang direncanakan} 4. Membuat Desain Geometri jalan Rel 5. Membuat Desain Struktur Jalan Rel

6. Membuat Gambar Desain Jalan Rel Dengan _{Perangkat Lunak} 7. Menyusun Spesifikasi Teknis Pekerjaan 8. Menyusun Estimasi Biaya Konstruksi 9. Menyusun Lporan Akhir Perencanaan

10. Menerapkan Aplikasi Perangkat Lunak (Software) untuk Perencanaan Teknik jalan Rel

11. Mengorganisasikan pekerjaan persiapan _{bidang teknik} 12. Mengelola dokumen pelaksanaan pekerjaan _{pembangunan jalur kereta api} 13. Melakukan kegiatan dan pengendalian _pelaksanaan 14. Melakukan Pengendalian mutu hasil _pekerjaan

15. Memuat laporan pekerjaan rutin dan laporan _{final pekerjaan}

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Form Penilaian mandiri

Hal 23

Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 24

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Jalan Rel

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

FA.45 ... ... 01.10 Melaksanakan Etos Kerja,

Sistem Manajemen Keselamatan dan

Kesehatan Kerja (SMK3), Sistem Manajemen Mutu (SMM) dan Sistem Manajemen

Lingkungan (SML)

2.

FA.45 ... ... 02.10 Merumuskan Alur Perencanaan Teknik Jalan Rel

3.

FA.45 ... ... 03.10 Menganalisis Hasil Survai

dan Pemetaan Dalam Trase Jalan Rel yang direncanakan

4.

FA.45 ... ... 04.10 Membuat Desain Geometri jalan Rel

5.

FA.45 ... ... 05.10 Membuat Desain Struktur Jalan Rel

6.

FA.45 ... ... 06.10 Membuat Gambar Desain Jalan Rel Dengan Perangkat Lunak

7.

FA.45 ... ... 07.10 Menyusun Spesifikasi Teknis Pekerjaan

8.

FA.45 ... ... 08.10 Menyusun Estimasi Biaya Konstruksi

9.

FA.45 ... ... 09.10 Menyusun Lporan Akhir Perencanaan

10.

FA.45 ... ... 10.10 Menerapkan Aplikasi Perangkat Linak (Software) untuk Perencanaan Teknik jalan Rel

11.

F45.MLPJR.02.002.01 Mengorganisasikan pekerjaan persiapan bidang teknik

12.

F45.MLPJR.02.003.01 Mengelola dokumen pelaksanaan pekerjaan pembangunan jalur kereta api

13.

F45.MLPJR.02.004.01 Melakukan kegiatan dan pengendalian pelaksanaan

14.

F45.MLPJR.02.005.01 Melakukan Pengendalian mutu hasil pekerjaan

15.

F45.MLPJR.02.006.01 Memuat laporan

pekerjaan rutin dan laporan final pekerjaan

Form Penilaian mandiri

Hal 25

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Dermaga

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) _{(3) (4)}

1. menerapkan ketentuan Undang-undang _{Jasa Konstruksi (UUJK)} 2. mengumpulkan dan menggunakan data _{teknis terkait dermaga}

3.

merencanakan/melaksanakan/mengawasi bangunan atas dermaga dan atau

menerapkan standar-standar perencanaan teknis dermaga

4. merencanakan/melaksanakan/mengawasi bangunan bawah dermaga, termasuk pemilihan jenis pondasi

5. merencanakan/melaksanakan/mengawasi oprit (jalan pendekat), bangunan pelengkap dan pengaman dermaga

6.

menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan dermaga

7.

menyiapkan bahan rapat pra-pelaksanaan (pre construction meeting/PCM), rapat-rapat pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat-rapat pembuktian (Show cause meeting/SCM)

8. melakukan pengawasan metode kerja setiap _{kegiatan pekerjaan dermaga}

9. melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan dermaga

10. membantu pengguna jasa dalam menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak

11. membuat laporan pekerjaan

12. menyiapkan serah terima hasil pekerjaan dan mengawasi pelaksanaan pemeliharaan (warranty period)

13. menerapkan ketentuan Undang-undang _{Jasa Konstruksi (UUJK)} 14. mengumpulkan dan menggunakan data _{teknis terkait dermaga}

Form Penilaian mandiri

Hal 26

NO

Daftar Pertanyaan

(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara dapat ….?

Penilaian Bukti Pendukung VV*) K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4) 15. merencanakan/melaksanakan/mengawasi bangunan atas dermaga dan atau

menerapkan standar-standar perencanaan teknis dermaga

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 27

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi : Ahli Teknik Dermaga

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

menerapkan ketentuan Undang-undang Jasa

Konstruksi (UUJK)

2.

mengumpulkan dan menggunakan data teknis

terkait dermaga

3.

merencanakan/melaksanakan/mengawasi bangunan atas dermaga dan atau menerapkan standar-standar perencanaan teknis dermaga

4.

merencanakan/melaksanakan/mengawasi

bangunan bawah dermaga, termasuk pemilihan jenis pondasi

5.

merencanakan/melaksanakan/mengawasi oprit (jalan pendekat), bangunan pelengkap dan pengaman dermaga

6.

menerapkan spesifikasi teknik, gambar, metode kerja dan ketentuan dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan dermaga

7.

menyiapkan bahan rapat pra-pelaksanaan (pre

construction meeting/PCM), rapat-rapat pembahasan (berkala dan khusus), dan rapat-rapat pembuktian (Show cause meeting/SCM)

8.

melakukan pengawasan metode kerja setiap

kegiatan pekerjaan dermaga

9.

melakukan pengawasan mutu, dimensi, kuantitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan dermaga

10.

membantu pengguna jasa dalam

menyelenggarakan administrasi pelaksanaan kontrak

11.

membuat laporan pekerjaan

12.

menyiapkan serah terima hasil pekerjaan dan mengawasi pelaksanaan pemeliharaan (warranty period)

Form Penilaian mandiri

Hal 28

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Bendungan Besar

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. menerapkan UUJK, SMK3 dan ketentuan _{Pengendalian Dampak Lingkungan.} 2. menahami RUTR, Rencana Induk (Master _{Plan) DAS dan NSPM.} 3. menerapkan _{investigasi pendahuluan.} data hasil survai dan 4. melakukan dan menyusun pra rencana 5. membuat perencanaan teknis

6.

melakukan Supervisi metoda kerja per jenis pekerjaan tubuh bendungan, pengendalian mutu, waktu dan vokumen serta melakukan evaluasi kinerja kontraktor dan pelaporan. 7. melakukan pengecekan kesiapan pondasi _{dan kelengkapan instrumentasi} 8. melakukan pengukuran bersama untuk _{penerbitan sertifikat pembayaran} 9. melakukan evaluasi atas kejadian yang tidak _{terduga dan memberikan rekomendasi} 10. melakukan penyerahan akhir pekerjaan 11. melakukan supervisi pelaksanaan trial _embankment

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 29

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Bendungan Besar

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA.5221.312.01.01.06 Menerapkan UUJK,

SMK3 dan ketentuan Pengendalian Dampak Lingkungan

2.

INA.5221.112.02.01.04 Menahami RUTR, Rencana Induk (Master Plan) DAS dan NSPM

3.

INA.5221.112.02.02.04 Menerapkan data

hasil survai dan investigasi pendahuluan

4.

INA.5221.112.02.03.04 Melakukan dan

menyusun pra rencana

5.

INA.5221.112.02.04.04 Membuat perencanaan teknis

6.

INA.5221.312.01.06.06 Melakukan Supervisi metoda kerja per jenis pekerjaan tubuh bendungan, pengendalian mutu, waktu dan vokumen serta melakukan evaluasi kinerja kontraktor dan pelaporan

7.

INA.5221.312.01.07.06 Melakukan pengecekan kesiapan pondasi dan kelengkapan instrumentasi

8.

INA.5221.312.01.08.06 Melakukan pengukuran bersama untuk penerbitan sertifikat pembayaran

9.

INA.5221.312.01.09.06 Melakukan evaluasi atas kejadian yang tidak terduga dan

memberikan rekomendasi

10.

INA.5221.312.01.10.06 Melakukan penyerahan akhir pekerjaan

11.

INA.5221.312.01.11.06 Melakukan supervisi pelaksanaan trial embankment

Form Penilaian mandiri

Hal 30

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Sungai Dan Drainase

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. menerapkan Keselamatan dan Kesehatan _{Kerja (K3) dengan benar} 2. menyusun rencana survai dan investigasi _{sungai sesuai kerangka acuan kerja} 3. menyiapkan rencana umum/studi sesuai _{hasil survai dan invesitigasi} 4. menyiapkan rencana teknis

5. membuat perencanaan teknis

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 31

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Sungai Dan Drainase

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

F45.AH01.001 Menerapkan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja (K3) dengan benar

2.

INA 5222.112.02.01.0 Menyusun rencana

survai dan investigasi sungai sesuai kerangka acuan kerja

3.

INA 5222.112.02.01.0 Menyiapkan rencana umum/studi sesuai hasil survai dan

invesitigasi

4.

INA 5222.112.02.01.0 Menyiapkan rencana teknis

5.

INA.5221.112.02.04.04 Membuat perencanaan teknis

Form Penilaian mandiri

Hal 32

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Irigasi

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4) 1.

Menerapkan Peraturan dan Perundangan

yang terkait Jasa Konstruksi, dan sistem

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan

Kerja serta Lingkungan (SMK3L)

2.

Menerapkan Prinsip-prinsip Pengelolaan

Sumber Daya Air

3.

Mengumpulkan Data Perencanaan irigasi

4.

Merencanakan Lay Out Daerah Irigasi

5.

Merencanakan Saluran dan Bangunan

Irigasi

6.

Merencanakan Bangunan Utama (Bendung)

7.

Menerapkan Parameter Standar

Penggambaran Irigasi

8.

Menyusun Panduan Operasi dan

Pemeliharaan Irigasi Berdasarkan Kriteria

Perencanaan

9.

Melakukan aplikasi Model Matematis

Jaringan Irigasi

10.

Melakukan inspeksi dan pengukuran

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 33

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Irigasi

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

F45 AMPI 01 001 01 Menerapkan Peraturan

dan Perundangan yang terkait Jasa Konstruksi, dan sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lingkungan (SMK3L)

2.

F45 AMPI 02 001 01 Menerapkan Prinsip-prinsip Pengelolaan Sumber Daya Air

3.

F45 AMPI 02 002 01 Mengumpulkan Data

Perencanaan irigasi

4.

F45 AMPI 02 003 01 Merencanakan Lay Out Daerah Irigasi

5.

F45 AMPI 02 004 01 Merencanakan Saluran dan Bangunan Irigasi

6.

F45 AMPI 02 005 01 Merencanakan Bangunan Utama (Bendung)

7.

F45 AMPI 02 006 01 Menerapkan Parameter Standar Penggambaran Irigasi

8.

F45 AMPI 02 007 01 Menyusun Panduan Operasi dan Pemeliharaan Irigasi

Berdasarkan Kriteria Perencanaan

9.

F45 AMPI 03 001 01 Melakukan aplikasi

Model Matematis Jaringan Irigasi

10.

F54.AH02.006 Melakukan inspeksi dan

pengukuran

Form Penilaian mandiri

Hal 34

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Rawa Dan Pantai

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. Menerapkan Sistem Manajeman Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L)

2. Mempelajari peta formasi rawa

3. Mempelajari master plan/ rencana induk _reklamasi 4. Memanfaatkan hasil studi kelayakan _{reklamasi rawa} 5. Membuat rencana teknis reklamasi rawa 6. Mengumpulkan Data Sekunder dan Primer 7. Melaksanakan Kompilasi dan Penyajian _Data 8. Membuat Analisa Lintas Sektor

9. Membuta Analisis Wilayah Terkait Kawasan _{Lindung dan Budidaya} 10. Membuat Analisis Ekosistem

11. Membuat Analisis Sosial Ekonomi Budaya 12. Membuat Usulan Rencana Strategis Wilayah _{Pesisir dan Pulau-pulau Kecil} 13. Menyusun Laporan

14. Menggunakan Teknologi Komputasi dan _Informasi 15. Menggunakan Teknik Komunikasi

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal

Form Penilaian mandiri

Hal 35

Nama

No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 36

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Rawa Dan Pantai

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

F45.PWps01.001.01 Menerapkan Sistem

Manajeman Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L)

2.

INA 5224.112.01.01.04 Mempelajari peta formasi rawa

3.

INA 5220.112.01.02.05 Mempelajari master

plan/ rencana induk reklamasi

4.

INA 5220.112.01.03.05 Memanfaatkan hasil studi kelayakan reklamasi rawa

5.

INA 5220.112.01.04.05 Membuat rencana teknis reklamasi rawa

6.

F45.PWps02.002.01 Mengumpulkan Data Sekunder dan Primer

7.

F45.PWps02.003.01 Melaksanakan Kompilasi dan Penyajian Data

8.

F45.PWps02.004.01 Membuta Analiasi Lintas Sektor

9.

F45.PWps02.005.01 Membuta Analisis Wilayah Terkait Kawasan Lindung dan Budidaya

10.

F45.PWps02.006.01 Membuat Analisis Ekosistem

11.

F45.PWps02.007.01 Membuat Analisis Sosial Ekonomi Budaya

12.

F45.PWps02.008.01 Membuat Usulan Rencana Strategis Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil

13.

F45.PWps02.009.01 Menyusun Laporan

14.

F45.PWps03.001.01 Menggunakan Teknologi

Komputasi dan Informasi

15.

F45.PWps03.002.01 Menggunakan Teknik Komunikasi

Form Penilaian mandiri

Hal 37

Sub Klasifikasi :

Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K BK Sesu ai Tidak Sesuai (1) (2) _{(3) (4)} 1.

Menerapkan Sistem Manajemen Mutu (SMM), Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L)

2. Melakukan kajian teknis kerja rencana _{pembongkaran bangunan}

3. Melakukan pengukuran bentuk, dimensi, tinggi, lebar, dan jenis material konstruksi yang digunakan pada bangunan

4. Melakukan analisis teknis, K3, Lingkungan, dan ekonomi dalam perencanaan pembongkaran (demolition)

5.

Menentukan jenis dan tipe penghancuran bangunan berdasarkan berbagai hasil kajian dan analisis pembongkaran bangunan

6. Menyiapkan rencana pembongkaran sesuai jenis penghancuran yang ditetapkan

7.

Menyiapkan peralatan, bahan penghancuran, dan peralatan bantu pemasangan bahan penghancuran bangunan

8. Melakukan pengamanan pada radius tertentu sesuai dengan tipe dan jenis metoda penghancuran bangunan

9.

Melakukan pemasangan bahan dan atau peralatan bantu dalam proses

penghancuran atau merubuhkan bangunan

10. Melakukan pemeriksaan ulang hasil pemasangan bahan dan alat bantu yang telah dipasang

11. Melakukan penghancuran atau merubuhkan bangunan sesuai dengan tipe dan metoda yang dipilih

12. Melakukan kajian teknis hasil _{penghancuran dan perubuhan bangunan} 13. Membuat laporan hasil pekerjaan _{perubuhan atau penghancuran bangunan}

Form Penilaian mandiri

Hal 38

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 39

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

Menerapkan Sistem Manajemen Mutu

(SMM), Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (SMK3L)

2.

Melakukan kajian teknis kerja rencana

pembongkaran bangunan

3.

Melakukan pengukuran bentuk, dimensi, tinggi, lebar, dan jenis material konstruksi yang digunakan pada bangunan

4.

Melakukan analisis teknis, K3, Lingkungan, dan ekonomi dalam perencanaan

pembongkaran (demolition)

5.

Menentukan jenis dan tipe penghancuran bangunan berdasarkan berbagai hasil kajian dan analisis pembongkaran bangunan

6.

Menyiapkan rencana pembongkaran sesuai jenis penghancuran yang ditetapkan

7.

Menyiapkan peralatan, bahan penghancuran, dan peralatan bantu pemasangan bahan penghancuran bangunan

8.

Melakukan pengamanan pada radius tertentu sesuai dengan tipe dan jenis metoda penghancuran bangunan

9.

Melakukan pemasangan bahan dan atau peralatan bantu dalam proses

penghancuran atau merubuhkan bangunan

10.

Melakukan pemeriksaan ulang hasil pemasangan bahan dan alat bantu yang telah dipasang

11.

Melakukan penghancuran atau

merubuhkan bangunan sesuai dengan tipe dan metoda yang dipilih

12.

Melakukan kajian teknis hasil

penghancuran dan perubuhan bangunan

13.

Membuat laporan hasil pekerjaan

perubuhan atau penghancuran bangunan

*) diisi oleh petugas/asesor VV

Form Penilaian mandiri

Hal 40

Sub Klasifikasi : Ahli Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1.

mengkoordinir diagnose permasalahan

2.

memeriksa perhitungan perkiraan biaya

3.

memeriksa jadwal kerja

4.

mengelola pekerjaan perawatan

komponen-komponen bangunan gedung

5.

mengkoordinir pelaksanaan pengujian

kelayakan hasil pekerjaan perawatan

sesuai dengan persyaratan

6.

membuat laporan

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 41

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

:

Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

mengkoordinir diagnose permasalahan

2.

memeriksa perhitungan perkiraan biaya

3.

memeriksa jadwal kerja

4.

mengelola pekerjaan perawatan

komponen-komponen bangunan gedung

5.

mengkoordinir pelaksanaan pengujian

kelayakan hasil pekerjaan perawatan

sesuai dengan persyaratan

6.

membuat laporan

Form Penilaian mandiri

Hal 42

Sub Klasifikasi : Ahli Geoteknik

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. Menerapkan UUJK, SMK3 dan ketentuan _{pengendalian lingkungan kerja} 2. Melakukan pengumpulan data Geoteknik _terdahulu 3. Mempelajari dan menguasai data terdahulu _{untuk daerah yang akan diselidiki} 4. Membuat perencanaan penyelidikan _Geoteknik

5. Melakukan pengendalian pekerjaan _{penyelidikan Geoteknik} 6. Membuat laporan dan rekomendasi hasil _{penyelidikan Geoteknik} 7. Melakukan analisa hasil penyelidikan _{Geoteknik untuk pekerjaan sda}

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 43

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Geoteknik

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA.5220.113.01.01.06 Menerapkan UUJK,

SMK3 dan ketentuan pengendalian lingkungan kerja

2.

INA.5220.113.01.02.06 Melakukan pengumpulan data Geoteknik terdahulu

3.

INA.5220.113.01.03.06 Mempelajari dan

menguasai data terdahulu untuk daerah yang akan diselidiki

4.

INA.5220.113.01.04.06 Membuat perencanaan penyelidikan Geoteknik

5.

INA.5220.113.01.05.06 Melakukan

pengendalian pekerjaan penyelidikan Geoteknik

6.

INA.5220.113.01.06.06 Membuat laporan dan rekomendasi hasil penyelidikan Geoteknik

7.

INA.5220.113.01.07.06 Melakukan analisa

hasil penyelidikan Geoteknik untuk pekerjaan SDA

Form Penilaian mandiri

Hal 44

Sub Klasifikasi : Ahli Geodesi

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV *)

K BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) _{(3) (4)}

1. menerapkan Ketentuan UUJK, K3, _{Lingkungan dan Kode Etik Profesi}

2. menginventarisasi Gambar Pelaksanaan dan Menyusun program pelaksanaan pengukuran

3. _{mempersiapkan Pelaksanaan Pengukuran} 4. _{mengawasi Pelaksanaan Pengukuran} 5. _{membuat Laporan}

6. menyiapkan Metode Pelaksanaan dan Rencana Kerja Survai Topografi

7. membuat Organisasi dan Prosedur Kerja Topografi

8. melaksanakan Survai Pendahuluan Untuk Menentukan Jalur/Trase Jalan/Jembatan Rencana

9. _{mengelola Pelaksanaan Survai Topografi} 10. mengelola survai topografi untuk tahap _{perencanaan geometrik jalan} 11. membuat peta topografi/peta planimetri _{untuk tahap perencanaan geometrik jalan}

12. mengelola persiapan pengukuran dan pematokan (stake out) pekerjaan jalan sesuai disain geometrik

13.

mengelola pengukuran dan pematokan (stake out) pekerjaan jalan sesuai desain geometrik di lapangan (pengukuran propil memanjang dan melintang)

14. mengelola pemeriksanaan hasil pelaksanaan pengukuran dan pematokan pekerjaan jalan pada setiap tahap

15. mengelola pengukuran untuk perhitungan volumen hasil pelaksanaan pekerjaan jalan pada setiap tahap

16. mengelola pengukuran mutual check sepanjang trace jalan yang telah dibangun 17. mengelola penyusunan laporan hasil

Form Penilaian mandiri

Hal 45

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 46

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Geodesi

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

INA. 52302 13 22 01 08 Menerapkan Ketentuan

UUJK, K3, Lingkungan dan Kode Etik Profesi

2.

INA. 52302 13 22 02 08 Menginventarisasi

Gambar Pelaksanaan dan Menyusun program pelaksanaan pengukuran

3.

INA. 52302 13 22 03 08 Mempersiapkan Pelaksanaan Pengukuran

4.

INA. 52302 13 22 04 08 Mengawasi Pelaksanaan Pengukuran

5.

INA. 52302 13 22 05 08 Membuat Laporan

6.

F.45.2.2.1.1.0.12.IV.02.08 Menyiapkan Metode

Pelaksanaan dan Rencana Kerja Survai Topografi

7.

F.45.2.2.1.1.0.12.IV.03.08 Membuat Organisasi

dan Prosedur Kerja Topografi

8.

F.45.2.2.1.1.0.12.IV.04.08 Melaksanakan Survai Pendahuluan Untuk Menentukan Jalur/Trase Jalan/Jembatan Rencana

9.

F.45.2.2.1.1.0.12.IV.05.08 Mengelola Pelaksanaan Survai Topografi

10.

F45 Mengelola survai topografi untuk tahap perencanaan geometrik jalan

11.

F45 Membuat peta topografi/peta planimetri untuk tahap perencanaan geometrik jalan

12.

F45 Mengelola persiapan pengukuran dan

pematokan (stake out) pekerjaan jalan sesuai disain geometrik

13.

F45 Mengelola pengukuran dan pematokan (stake out) pekerjaan jalan sesuai desain geometrik di lapangan (pengukuran propil memanjang dan melintang)

14.

F45 Mengelola pemeriksanaan hasil pelaksanaan pengukuran dan pematokan pekerjaan jalan pada setiap tahap

15.

F45 Mengelola pengukuran untuk perhitungan volumen hasil pelaksanaan pekerjaan jalan pada setiap tahap

16.

F45 Mengelola pengukuran mutual check sepanjang trace jalan yang telah dibangun

17.

F45 Mengelola penyusunan laporan hasil

pekerjaan pengukuran jalan

Form Penilaian mandiri

Hal 47

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Sesuai Tidak (1) (2) (3) (4)

1. memasang Turbin Air 2. memasang Generator

3. memasang Transformator Pembangkit 4. memasang Peralatan Kontrol dan _{Instrumen (DCIS)}

5. memasang Unit Pembangkit/Power Plant 6. memasang Peralatan Unit PLTU Minyak 7. memasang Peralatan Unit PLTU Batubara 8. memasang Peralatan Unit PLTG

9. memasang Peralatan Unit PLTGU 10. memasang Turbin Uap

11. memasang Peralatan Generator 12. memasang Transformator Pembangkit 13. memasang Peralatan Kontrol dan _Instrumen 14. memasang Peralatan Fan

15. memasang Peralatan Proteksi Listrik 16. memasang Peralatan Over Head Crane 17. memasang Peralatan Switchgear 18. memasang Peralatan MCC

19. memasang Peralatan Motor Listrik

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Form Penilaian mandiri

Hal 48

Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 49

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

memasang Turbin Air

2.

memasang Generator

3.

memasang Transformator Pembangkit

4.

memasang Peralatan Kontrol dan Instrumen

(DCIS)

5.

_{memasang Unit Pembangkit/Power Plant}

6.

_{memasang Peralatan Unit PLTU Minyak}

7.

_{memasang Peralatan Unit PLTU Batubara}

8.

_{memasang Peralatan Unit PLTG}

9.

_{memasang Peralatan Unit PLTGU}

10.

_{memasang Turbin Uap}

11.

_{memasang Peralatan Generator}

12.

_{memasang Transformator Pembangkit}

13.

_{memasang Peralatan Kontrol dan Instrumen}

14.

_{memasang Peralatan Fan}

15.

_{memasang Peralatan Proteksi Listrik}

16.

_{memasang Peralatan Over Head Crane}

17.

_{memasang Peralatan Switchgear}

18.

_{memasang Peralatan MCC}

19.

_{memasang Peralatan Motor Listrik}

Form Penilaian mandiri

Hal 50

Sub Klasifikasi : Ahli Teknik Transmisi Tenaga Listrik

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Tidak Sesuai (1) (2) (3) (4)

1. Mempersiapkan Data Studi Aliran Daya. 2. Menjalankan Program Studi Aliran Daya 3. Menganalisa Hasil Studi Aliran Daya

4. Mempersiapkan Data Studi Hubung Singkat 5. Menjalankan Program Studi Hubung _Singkat

6. Menganalisa Hasil Studi Hubung Singkat. 7. Mempersiapkan Data Studi Stabilitas. 8. Menjalankan Program Studi Stabilitas. 9. Menganalisa Hasil Studi Stabilitas. 10. Mempersiapkan Data Perencanaan _{Anggaran Investasi.} 11. Melakukan Perencanaan Anggaran _Investasi.

12. Melakukan Analisa Perencanaan Anggaran _Investasi.

Rekomendasi Asesor*) : _{Peserta :}

Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan*) : Asesor : Nama No. Reg.

Form Penilaian mandiri

Hal 51

Rekapitulasi Hasil Penilaian Mandiri

Nama

:………

Kualifikasi

: ………

Klasifikasi

: Ahli Teknik Transmisi Tenaga Listrik

No.

Kode Unit/ Judul Unit

Bukti

Pendukung

(

diisi oleh

Asesi

)

Hasil Verifikasi

/Validasi*)

Sesuai

Tidak

Sesuai

1.

KTL.TR02.101.01 Mempersiapkan Data Studi

Aliran Daya.

2.

KTL.TR02.202.01 Menjalankan Program Studi Aliran Daya

3.

KTL.TR02.303.01 Menganalisa Hasil Studi Aliran Daya

4.

KTL.TR02.104.01 Mempersiapkan Data Studi Hubung Singkat

5.

KTL.TR02.205.01 Menjalankan Program Studi Hubung Singkat

6.

KTL.TR02.306.01 Menganalisa Hasil Studi Hubung Singkat.

7.

KTL.TR02.107.01 Mempersiapkan Data Studi Stabilitas.

8.

KTL.TR02.208.01 Menjalankan Program Studi Stabilitas.

9.

KTL.TR02.309.01 Menganalisa Hasil Studi Stabilitas.

10.

KTL.TR02.110.01 Mempersiapkan Data Perencanaan Anggaran Investasi.

11.

KTL.TR02.211.01 Melakukan Perencanaan

Anggaran Investasi.

12.

KTL.TR02.313.01 Melakukan Analisa Perencanaan Anggaran Investasi.

Form Penilaian mandiri

Hal 52

Sub Klasifikasi :

Ahli Teknik Distribusi Tenaga Listrik

NO

_{Daftar Pertanyaan}

(Penilaian Mandiri/Self

Assessment)

Apakah saudara dapat ….?

Penilaian

Bukti

Pendukung

VV*)

K _BK Sesu ai Tidak Sesuai (1) (2) (3) (4)

1.

memasang alat pengukur dan pembatas

(APP) fase tunggal

2.

memasang alat pengukur dan pembatas

(APP) fase tiga pengukuran langsung

3.

memasang alat pengukur dan pembatas

(APP) fase tiga dengan transfornator

arus

(TA) tegangan rendah (TR)

4.

memasang alat pengukur fase tiga

untuk

tegangan menengah

5.

memasang relai arus lebih untuk

pembatas

daya

6.

memasang alat bantu pengukuran

7.

memasang sambungan listrik tegangan

rendah (SLTR)

8.

mendirikan / menanam tiang

9.

memasang saluran kabel udara

tegangan

rendah (SKUTR)

10.

memasang instalasi pembumian

11.

memasang konektor saluran kabel

udara

tegangan rendah (SKUTR)

12.

menggelar saluran kabel tegangan

rendah

(SKTR)

13.

memasang peralatan hubung bagi

tegangan rendah (PHB-TR)

14.

memasang saluran udara tegangan

rendah

(SUTR)

15.

menggelar saluran kabel tegangan