MATERI WORKSHOP
MATERI WORKSHOP
Failure Modes and Effects Analysis
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
(FMEA)
Oleh : Wawan Hernawan,SKep.CST Oleh : Wawan Hernawan,SKep.CST
Pekanbaru, 15 – 16 Juni 2016 ; Rumah Sakit Prof. Tabrani Rab dan RSIA ainab Pekanbaru, 15 – 16 Juni 2016 ; Rumah Sakit Prof. Tabrani Rab dan RSIA ainab
PENDAHUUAN PENDAHUUAN
!.! ATAR "EAKAN# !.! ATAR "EAKAN#
Tu!uh "an#kah menu!u ke$e"amatan rumah $akit ada"ah u%a&a untuk men##erakkan Tu!uh "an#kah menu!u ke$e"amatan rumah $akit ada"ah u%a&a untuk men##erakkan %ro#ram ke$e"amatan %a$ien di Rumah Sakit.
%ro#ram ke$e"amatan %a$ien di Rumah Sakit. 'erda$arkan "an#kah ke enam dari tu!uh'erda$arkan "an#kah ke enam dari tu!uh "an#kah ter$ebut &aitu rumah $akit
"an#kah ter$ebut &aitu rumah $akit men#emban#kan kebi!akan &an# men(aku% in$idenmen#emban#kan kebi!akan &an# men(aku% in$iden &an# ter!a
&an# ter!adi dan di dan miniminimum $atu mum $atu ka"i %ertaka"i %ertahun me"akuhun me"akukankan Failure Modes and EffectsFailure Modes and Effects Analysis (FMEA)
Analysis (FMEA) untuk %ro$e$ ri$iko untuk %ro$e$ ri$iko tin##i.tin##i.
'erka
'erkaitan denitan den#an ha" ter$e#an ha" ter$ebut diatbut diata$, maka Tim ))PRS Rumaa$, maka Tim ))PRS Rumah Sakit h Sakit men&umen&u$un$un %anduan *+A
%anduan *+A (Failure Mode Effect and analysis)(Failure Mode Effect and analysis) $eba#ai too" untuk %eni"aian ri$iko $eba#ai too" untuk %eni"aian ri$iko %ad
%ada a %ro%ro$e$ $e$ &an&an# # be"be"um um di"di"akuakukankan, , $ed$edan# an# di"di"akuakukan kan dadan n %ro%ro$e$ $e$ barbaru u denden#an#an %endekatan %roaktif.
%endekatan %roaktif.
$.
$.!! TUTU%U%UANAN $.!.!
$.!.! T&'&an T&'&an U&U& 'uku %andua
'uku %anduan n ini $eba#ai da$ar ba#i ini $eba#ai da$ar ba#i tim tim ))P-R))P-RSISA untuk SISA untuk menimenin#katn#katkan mutukan mutu "a&anan
"a&anan RS RS me"a"ui me"a"ui ke#iatan ke#iatan rede$ain rede$ain %ro$e$ %ro$e$ %e"a&anan %e"a&anan untuk untuk men#ana"i$i$men#ana"i$i$ modu$ ke#a#a"an dan dam%akn&a.
modu$ ke#a#a"an dan dam%akn&a.
$$..!!..$$ TT&&''&&aan Khn Kh&&&& a.
a. PePedodomaman n dada"a"am m meme"a"ak$k$ananakakan an 5 5 "a"an#n#kakah h meme"a"akukukakan n AnAna"a"i$i$i$ i$ +o+odudu$$ )e#a#a"an dan am%ak
)e#a#a"an dan am%ak b.
b. PaPandnduauan n dada"a"am m memenenentntukukan an %r%ro$o$e$e$-%-%roro$e$e$ $ %e%e"a"a&a&ananan n &a&an# n# memem%m%unun&a&aii re$iko tin##i ter!adi error.
DEFINISI
Pada $aat ini %en(e#ahan ke$a"ahan medi$ be"um men!adi foku$ utama untuk a$uhan %eraatan %a$ien di rumah $akit. Seba#ian be$ar $i$tem %e"a&anan ke$ehatan tidak dide$ain untuk men(e#ah ter!adin&a error.
efini$i dari *+A (Failue Mode and Effect Analysis) ada"ah
1 +etode %erbaikan kiner!a den#an men#identifika$i dan men(e#ah %oten$i ke#a#a"an $ebe"um ter!adi.
2 Pro$e$ %roaktif dimana ke$a"ahan da%at di(e#ah dan di%redik$i. 3 +en#anti$i%a$i ke$a"ahan dan meminima"kan dam%ak buruk.
Se(ara umum defini$in&a ada"ah metode %erbaikan kiner!a den#an men#identifika$i dan en*e+ah P-en Ke+a+alan e/el& -er'a0. 4a" ter$ebut dide$ain untuk menin#katkan ke$e"amatan %a$ien.
RUAN# IN#KUP
1. +emi"ih %ro$e$ &an# bere$iko tin##i dan membentuk tim. 2. +embuat dia#ram %ro$e$.
3. 'ertukar %ikiran tentan# modu$ ke#a#a"an dan meneta%kan dam%akn&a. . +em%riorita$kan modu$ ke#a#a"an.
5. Identifika$i akar ma$a"ah. 6. Rede$ain %ro$e$
. Ana"i$i$ dan u!i %ro$e baru
7. Im%"ementa$i dan monitor %erbaikan %ro$e$.
TATA AKSANA
Tata "ak$ana Ana"i$i$ +odu$ )e#a#a"an 8 am%ak /Failure Mode Effect and Analysis / *+A ada 5 taha%. 9aitu
1.! AN#KAH ! PIIH PROSES 2AN# "ERISIKO TIN##I DAN MEM"ENTUK TIM 1.!.! Plh pre 3an+ /ere4 -n++.
1. Pro$e$ &an# bere$iko tin##i me"i%uti a. Pro$e$ baru.
+i$a"n&a $taf men#o%era$ikan a"at : in$trumen medi$ &an# baru. b. Pro$e$ &an# $edan# ber!a"an.
+i$a"n&a %ro$e$ %en#adaan, %en&im%anan 8 di$tribu$i tabun# #a$ medi$ /2, <2.
(. Pro$e$ k"ini$.
+i$a"n&a %ro$e$ %en#ambi"an darah di "aboratorium. d. Pro$e$ non k"ini$.
+i$a"n&a men#komunika$ikan ha$i" "aborat ke dokter atau identifika$i %a$ien &an# bere$iko !atuh.
1.!.$ Pre 3an+ /ere4 -n++ /aan3a el4 a-& a-a& le/h 4ara4-er-4.
a. =ariabe" indi>idu
− Pa$ien tin#kat ke%arahan %en&akit, kein#inan %ribadi %a$ien, %ro$e$
%en#obatan.
− Pemberi "a&anan tin#kat ketram%i"an, (ara %endekatan da"am
%e"ak$anaan tu#a$. b. )om%"ek$ita$
− Pro$e$ da"am "a&anan kedokteran $an#at kom%"ek$, terdiri %u"uhan
"an#kah. Semakin ban&ak "an#kah da"am $uatu %ro$e$, $emakin tin##i %robabi"ita$ ter!adin&a ke$a"ahan.
− Teori ona"d 'eri(k baha
'i"a %ro$e$ terdiri dari 1 "an#kah, kemun#inan $a"ah 1?. 'i"a %ro$e$ 25 "an#kah, kemun#kinan $a"ah 22?
'i"a %ro$e$ 100 "an#kah, kemun#kinan $a"ah 63? (. Tidak $tandar.
Pro$e$ di"akukan menurut %er$e%$i %emberi %e"a&anan berda$arkan kebia$aan atau %ro$edur &an# $udah ketin##a"an !aman.
i%er"ukan SP, Protoko" atau Clinical Pathways untuk membata$i %en#aruhdari >ariabe" ini.
d. Pro$e$ tan%a !eda.
− Per%indahan $atu "an#kah ke "an#kah "ain da"am aktu berurutan
tan%a !eda $ehin##a $erin#ka"i baru di$adari ter!adi %en&im%an#an %ada "an#kah berikutn&a. +i$a" <R@+.
− )eter"ambatan da"am $uatu "an#kah akan men#akibatkan #an##uan
%ada $e"uruh %ro$e$.
− )e$a"ahan da"am $uatu "an#kah akan men&ebabkan %en&im%an#an
%ada "an#kah berikut.
− )e$a"ahan bia$an&a ter!adi %ada %er%indahan "an#kah atau adan&a
diikuti o"eh ke$a"ahan berikutn&a, terutama karena korek$i tidak $em%at di"akukan.
e. Pro$e$ &an# $an#at te#antun# %ada inter>en$i %etu#a$.
− )eter#antun#an &an# tin##i akan inter>en$i $e$eoran# da"am %ro$e$
da%at menimbu"kan >aria$i ke$a"ahan. +i$a" %enu"i$an re$e% den#an $in#katan da%at menimbu"kan Medication error.
− San#at ter#antun# %ada %endidikan dan %e"atihan &an# memadai
$e$uai den#an tu#a$ dan fun#$in&a. f. )u"tur #ari$ komando / Hierarchical culture ).
Suatu %ro$e$ akan men#hada%i re$iko ke#a#a"an "ebih tin##i da"am unit ker!a den#an buda&a hirarki dibandin#kan den#an unit ker!a &an# buda&an&a berorienta$i tim.
4a" ini karena
− Staf en##an berkomunika$i 8 berko"abora$i $atu den#an &an#
"ain.
− Peraat en##an bertan&a ke%ada dokter atau %etu#a$ farma$i
tentan# medika$i, do$i$ $erta e"emen %eraatan "ainn&a. #. )eterbata$an aktu.
Pro$e$ &an# memi"iki keterbata$an aktu (enderun# menin#katkan re$iko ke#a#a"an.
1.!.1 Per-/an+4an
− 9an# %a"in# tin##i %oten$i re$ikon&a.
− 9an# %a"in# $a"in# berkaitanB den#an %ro$e$ "ain − )etertarikan oran# untuk mem%erbaiki.
1.!.5 Me/en-&4 - 1. )om%o$i$i tim.
a +u"tidi$i%"in 8 mu"ti %er$ona"
− 'erba#ai ma(am %rofe$i &an# terkait di"ibatkan men!adi an##ota
tim.
− 'ebera%a karakter $e%erti oran# &an# memi"iki keenan#an
memutu$kan, oran# &an# %entin# untuk %enera%an %erubahan &an# mun#kin di%er"ukan, %emim%in &an# memi"iki %en#etahuan-di%er(a&a-dihormati, oran# den#an %en#etahuan &an# $e$uai,
b Jum"ahn&a tidak "ebih dari 10 oran# /idea"n&a -7 oran# 2. Pemba#ian %eran tim
a Team "eader
− +em%un&ai kemam%uan membuat ke%utu$an.
− ran# &an# memi"iki C(riti(a" thinkin#D $aat %erubahan akan di"ak$anakan.
b *a$i"itator.
− *un#$i fa$i"itator bi$a diran#ka% o"eh team "eader.
− ran# &an# ditun!uk $eba#ai fa$i"itator bukan bera$a" dari area &an# diana"i$i$.
− +emandu tim da"am %ro$e$ di$ku$i.
− +emi"ah temuan atau ma$ukan &an# tidak %entin#.
− +ema$tikan baha an##ota tim men&e"e$aikan $etia% "an#kah dan mendokumenta$ikan ha$i".
− +en#arahkan tim untuk foku$ %ada ma$a"ah &an# $edan# dibi(arakan.
− An##ota tim mera$a n&aman den#an adan&a fa$i"itator. ( E%ert.
− Petu#a$ &an# men#ua$ai dan ah"i da"am bidan# &an# diana"i$i$. − en#an keah"iann&a dihara%kan memberikan ma$ukan beru%a
%erubahan %ro$e$.
d Peraki"an dari di$i%"in i"mu terkait. e <otu"en
− 'ertan##un# !aab men(atat dan memba#ikan notu"en.
− *un#$i notu"en bi$a diran#ka% o"eh an##ota $e(ara ber#antian. *un#$i notu"i$ da%at men#hambat kemam%uann&a da"am men#emukakan %enda%at, $ehin##a %er"u ber#antian.
− +embuat dokumenta$i.
1.$ AN#KAH $. MEM"UAT AUR PROSES
Pi"ih"ah $a"ah $atu dia#ram : ma%%in# Pro(e$$
− +a%%in# Pro(e$$ !u#a dikena" $eba#ai Flw*har-, men##ambarkan $emua "an#kah da"am %ro$e$.
− +a%%in# Pro(e$$ membantu Tim men#idenFfika$i ma$a"ah &an# da%at di%erbaiki.
− Too" ini $an#at menda$ar &an# $ebaikn&a di#unakan %ada "an#kah aa" karena da%at memberikan %andan#an &an# !e"a$ tentan# %ro$e$.
− Tim $ebaikn&a memu"ai den#an Pro(e$$ +a% "e>e" tin##i /5-12 "an#kah.)emudian memi"ih %ro$e$ &an# mem%un&ai ma$a"ah &an# %a"in# be$ar. Gontoh
a. Detaile
Pro(e$$ +a% %a"in# umum di#unakan
. b. High-Level.
Pro(e$$ +a% ter(e%at, %a"in# $ederhana dan deti"
c. High--‐low (To--‐down!
+enambahkan %ada keda"aman %ada hi#h--‐"e>e" Pro(e$$ +a%, namun tan%a ma%%in# &an# deti".
1.1 AN#KAH 1 "RAINSTORM POTENSIA MODUS KE#A#AAN DAN DAMPAKN2A
1. *ai"ure +ode.
− Jeni$ %oten$i ke#a#a"an da"am %ro$e$ untuk memenuhi %er$&aratan atau
tu!uan %ro$e$.
− 'era$a" dari %ro$e$ &an# tidak $em%urna. − +en&ebabkan dam%ak.
Gontoh
Tidak berfun#$i, fun#$i menurun, fun#$i men&im%an#, !atuh, $a"ah identifika$i d"".
2. fek.
− Akibat dari ke#a#a"an, &an# men##an##u : meru#ikan. − ira$akan %a$ien
Gontoh
)eter"ambatan %enan#anan, kematian, (a(at, keru$akan !arin#an, tidak da%at di%erbaiki, me"an##ar ketentuan, keru#ian finan$ia".
Gontoh dia#ram 1 %ro$e$
N S&/ Pre Fal&re M0e E66e*-1. Print (har#e $"i% 8 etiket Ghar#e $"i% 8 etiket berbeda
d# re$e%
am%ak %ada %a$ien $a"ah obat, $a"ah har#a, tera%i ira$iona"
am%ak %ada %en#un!un#
-am%ak %ada $taf kom%"ain %a$ien, $an#$i ata$an
Pera"atan : fa$i"ita$
-Ghar#e $"i% 8 etiket buram am%ak %ada %a$ien $a"ah minum obat am%ak %ada %en#un!un#
-am%ak %ada $taf kom%"ain dari %a$ien
1.5 AN#KAH 5 HITUN# SKAA PRIORITAS KE#A#AAN − Sebera%a %arah efek &an# ditimbu"kan.
Tin#kat kefata"an dam%ak men##unakan a"at bantu beru%a tabe" Se>erit&.
− Sebera%a $erin# %oten$i %en&ebab ter!adi.
− Sebera%a mudah %oten$i %en&ebab terdetek$i.
)emam%uan detek$i dari $i$tem &an# ada men##unakan tabe" ete(tion.
"is# $riority nu%ber (RPN)
Serin# di#unakan untuk men#ka"ku"a$i kriti$n&a keadaan $eba#ai $uatu a risk priority numer /RP<, !u#a di$ebut Criticality !nde" /GI, berda$arkan dera!at
Se>erit&,Probabi"it& dan etek$i.
− +odu$ ke#a#a"an den#an ni"ai RP< &an# tin##i, otomati$ men!adi %erhatian untuk diata$i : men!adi PRIRITAS.
− +emi"ih $ka"a %erin#kat
JGI tidak $e(ara $%e$ifik menentukan 74ala8 mana &an# haru$ di#unakan da"am meni"ai modu$ ke#a#a"an.
Ska"a &an# di%i"ih ada"ah $ka"a 1-10
A. &everity
− 9aitu efek %ada %e"an##an.
− <i"ai 10 ada"ah ek$trem /kom%"ain dan ni"ai 1ada"ah %e"an##an tidak n&aman.
Gontoh $ka"a 1-10
RATIN# DESKRIPSI DEFINISI
! am%ak minor atau tidak ada
Tidak akan di$adari o"eh oran# &an# men#a"ami dan tidak mem%en#aruhi %ro$e$
$
1 a%at mem%en#aruhi oran# &an# men#a"ami dan akan $edikit ber%en#aruh %ada %ro$e$.
5
9 am%ak moderat a%at ber%en#aruh %ada oran# &an# men#a"ami 8 men&ebabkan dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$.
Gedera rin#an Akan ber%en#aruh %ada oran# dan men&ebabkan Risk Priority Number = Severity x Occurence x Detection
dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$. ;
< Gedera berat Akan men#akibatkan (edera $eriu$ %ada oran# 8 men&ebabkan dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$. =
!> 'en(ana, (a(at $eumur hidu% : menin##a"
San#at berbaha&a ke#a#a"an akan men&ebabkan kematian %ada oran# &an# di"a&ani 8 men&ebabkan dam%ak $eriu$ %ada %ro$e$.
'. ccurance
Gontoh $ka"a 1-10
SKAA DESKRIPSI KEMUN#KINAN DEFINISI
! San#at !aran# 8 ham%ir tidak ada
1 da"am 10.000 Tidak ada : $edikit diketahui ter!adin&a, $an#at tidak mun#kin kondi$i akan %ernah ter!adi
$
1 )emun#kinan rendah
1 da"am 5.000 +un#kin, ta%i tidak diketahui datan&a, kondi$i ter!adi da"am ka$u$ teri$o"a$i, teta%i kemun#kinann&a rendah 5
9 )emun#kinan moderat
1 da"am 200 idokumenta$ikan, teta%i !aran#, kondi$i ter$ebut memi"iki kemun#kinan (uku% be$ar ter!adi
; )emun#kinan tin##i
1 da"am 100 idokumenta$ikan 8 $erin#, kondi$i ter$ebut ter!adi $an#at teratur dan : $e"ama !an#ka aktu &an# a!ar.
<
= 9akin ter!adi 1 da"am 20 idokumenta$ikan, ham%ir %a$ti, kondi$i ter$ebut %a$ti akan ter!adi $e"ama
%eriode %an!an# &an# $%e$ifik untuk "an#kah : hubun#an tertentu
!> Se"a"u ter!adi 1 da"am 10
). Detection
+en##unakan $ka"a 1-10
SKAA DESKRIPSI KEMUN#KINAN DEFINISI
! Pa$ti terdetek$i 10 dari 10 4am%ir $e"a"u terdetek$i den#an $e#era
$
1 )emun#kinan rendah dari 10 +un#kin terdetek$i
5
9 )emun#kinan
moderat
5 dari 10 )emun#kinan $edan# terdetek$i
; )emun#kinan tin##i 2 dari 10 Tidak akan terdetek$i den#an mudah
<
= 4am%ir %a$ti tidak terdetek$i
0 dari 10 Tidak mun#kin terdetek$i tan%a u%a&a $eriu$
!> Tidak ada u%a&a detek$i
Tidak ada mekani$me detek$i atau %ro$e$ baru
Prr-a4an M0& Ke+a+alan
+odu$ ke#a#a"an haru$ di"akukan %riorita$ $e$uai den#an %riorita$ tindakan.
Jika modu$ ke#a#a"an men##unakan RP<, mun#kin da%at memi"ih #cut off point B untuk menentukan %riorita$.
o <i"ai dibaah (utoff %oint tidak memer"ukan tindakan $e#era ke(ua"i ter$edia aktu. o <i"ai di ata$ (utoff %oint , haru$ di"akukan ek$%"ora$i.
Ta/el RPN 0an Cr-*al-3 N S&/
Pre
Fal&re
M0e E66e*- S P-en-al Ca&e O D RPN
1. Print
(har#e $"i%
Ghar#e $"i% 8 etiket
am%ak %ada %a$ien $a"ah obat, $a"ah
H Petu#a$ $a"ah in%ut
8 etiket berbeda d# re$e%
har#a, tera%i ira$iona" am%ak %ada %en#un!un#
-am%ak %ada $taf kom%"ain %a$ien, $an#$i ata$an Pera"atan : fa$i"ita$ -Ghar#e $"i% 8 etiket buram
am%ak %ada %a$ien $a"ah minum obat
Tinta me$in %rinter ham%ir habi$ 1 36 am%ak %ada %en#un!un#
-am%ak %ada $taf kom%"ain dari %a$ien Tar#et RP< 150
+aka
− ibaah 150 re$iko diterima o"eh rumah $akit.
− iata$ atau $ama den#an 150 maka re$iko akan di kontro" atau die"emina$i den#an
ren(ana tindak "an!ut.
1.9 AN#KAH 9 IDENTIFIKASI AKAR MASAAH MODUS KE#A#AAN
− a"am kontek$ *+A RGA di#unakan untuk men#ana"i$a kemun#kinan $a"ah
da"am Pro$e$ dan $i$tem.
− e$ainn&a ada"ah )e#a#a"an dima$a datan# bi$a di(e#ah. )a"au%un tidak da%at
di(e#ah, %a$ien haru$ di %rotek$i terhada% dam%ak ke#a#a"an ter$ebut atau am%ak di miti#a$i. A"at bantu &an# bi$a di#unakan untuk ana"i$a akar %en&ebab *. 'rainstor%ing
Ana"i$a akar %en&ebab
Jika diin#inkan ide : $o"u$i &an# tidak terbata$ untuk menemukan akar ma$a"ah dari $emua %ihak da"am %ro$e$ %erbaikan.
Tu!uan
@ntuk men#ha$i"kan bebera%a ide-ide da"am aktu minimum me"a"ui %ro$e$ kreatif da"am ke"om%ok.
+. )ause , Effect Diagra%. Ana"i$a akar %en&ebab
)etika ma$a"ah memi"iki bebera%a %en&ebab. Tu!uann&a
@ntuk menam%i"kan #ambaran &an# !e"a$ dari bebera%a hubun#an $ebab akibat antara ha$i" dan faktor &an# mem%en#aruhi.
1 Tu"an# men(aku% Kh&B $eban&ak 5 ka"i.
1. AN#KAH REDESAIN PROSES 4a" &# %er"u di"akukan ada"ah
a Fakukan $tudi "iteratur untuk men#um%u"kan informa$i dari "iteratur i"miah.
b 'e"a!ar dari rumah $akit "ain da"am men#ata$i ma$a"ah untuk %rob"em &an# $ama. ( 'erkomitmen untuk men(a%ai berubahan baru da"am (ara %andan# baru.
Strate#i Rede$ain
1 e$ain atau de$ain u"an# %ro$e$ untuk elena %e"uan# ter!adin&a ke#a#a"an /men(e#ah ter!adin&a ke#a#a"an.
2 +en(e#ah ke#a#a"an $am%ai ke %a$ien den#an menin#katkan detek$i ke#a#a"an.
3 *oku$ %ada miti#a$i dam%ak ke$a"ahan &an# $am%ai ke %a$ien.
1.; AN#KAH ; ANAISA DAN U%I CO"A PROSES "ARU !. Pan0&an Anal.
a. 'a#aimana %ro$e$ baru ter$ebut da%at ditera%kan. b. )a%an %ro$e$ &# baru akan ditera%kan
(. Sia%a &an# akan bertindak 8 bertan##un# !aab. d. imana %ro$e$ baru ter$ebut akan ditera%kan. $. Pan0&an Pen+&'an.
a. Pen#u!ian diata$ kerta$. b. Simu"a$i
(. @!i (oba terbata$. 1. Pen+&p&lan Da-a.
a. Tin!auan terhada% (atatan ha$i" %en#u!ian, b. Sur>ei $ebe"um dan $e$udah %erubahan.
(. Si$tem %e"a%oran.
d. Pen#amatan di "a%an#an
e. i$ku$i ke"om%ok terfoku$ /*L. f. )ehadiran %ada %ro#ram %endidikan. #. >a"ua$i kom%eten$i.
5. an+4ah <. Ipleen-a 0an Mn-r Pre 3an+ Dre0ean. A. Strate#i %erubahan.
'uat C$en$e of ur#en(&D 'entuk tim %emandu. 'uat >i$i dan $trate#i
)omunika$ikan >i$i &an# berubah.
". Strate#i %emantauan.
okumenta$ikan $e"uruh ha$i" %ro$e$ &an# baru, ma$ukkan ke da"am %ro$edur /$ehin##a men!adi $tandar baru.
'erikan trainin# dan $o$ia"i$a$i men&e"uruh.
Ja#a ke$tabi"an %ro$e$ $e"ama bebera%a aktu untuk mema$tikan kekon$i$tenann&a.
Cn-h Ta/el Ipleen-a 0an Pean-a&an :
Hal Ke+a-an
Tindakan &# diambi" PIC
/%enan##un# !aab
Da-elne
/'ata$ aktu S O D RPN bat d# nama &# $ama namun
berbeda $ediaann&a , di"etakkan ter%i$ah / di rak &#
berbeda
+i(hae" 15 A%ri" 10 3 3 H0
Tindakan dan %en#ukuran outcome
1 Tentukan a%akah %oten$ia" %en&ebab modu$ ke#a#a"an akan di − )ontro".
− "imina$i. − Terima.
2 Je"a$kan tindakan untuk $etia% %oten$ia" modu$ ke#a#a"an &an# akan die"imina$i atau dikontro".
3 Identifika$i ukuran out(ome &an# di#unakan untuk ana"i$a dan u!i re-de$ain %ro$e$.
Identifika$i %enan##un# !aab dan dead"ine : tar#et aktu untuk me"ak$anakan tindakan ter$ebut.
5 Tentukan a%akah %er"u dukun#an direktur atau tidak untuk men!a"ankan %ro$e$ baru ter$ebut.
6 Fakukan %en#ukuran S, dan kemba"i $ete"ah tindak "an!ut di"akukan. 4itun# kemba"i ni"ai RP< baru.
7 Jika ni"ai RP< $udah men(a%ai tar#et maka (ari kemba"i ni"ai RP< &an# ma$ih diata$ tar#et.
DOKUMENTASI
okumenta$i da"am buku %anduan ini ada"ah
+enu"i$kan $emua "an#kah da"am bentuk form &an# ter$edia $eba#ai berikut
an+4ah 5. H-&n+ 4ala prr-a 4e+a+alan 0en+an -a/el RPN 0an Cr-*al-3 : N S&/
Pre
Fal&re
M0e E66e*- S P-en-al Ca&e O D RPN am%ak %ada %a$ien am%ak %ada %en#un!un# am%ak %ada $taf Pera"atan : fa$i"ita$ -am%ak %ada %a$ien am%ak %ada %en#un!un# am%ak %ada $taf
an+4ah <. Ta/el pleen-a 0an pean-a&an
Hal Ke+a-an Tindakan &# diambi" PIC
/%enan##un# !aab
Da-elne
/'ata$ aktu S O D RPN
1 Pen#or#ani$a$ian tim ker!a.
2 +ekani$me ker!a &aitu "an#kah-"an#kah da"am %ro$e$ A+) : *+A. 3 Pro$edur &an# di"ak$anakan, men#unakan
− SP Pe"a&anan : Pera"atan +edi$ &an# di%er"ukan. − SP Ana"i$i$ +odu$ )e#a#a"an dan am%ak /A+). − Surat )e%utu$an %eneta%an oran#-oran# &an# ter"ibat. − Surat tu#a$ %etu#a$ &an# ter"ibat tim.
Fa%oran A+) &an# te"ah dibuat untuk $atu ana"i$i$.
5 Sa"inan )ebi!akan irektur terkait tindak "an!ut &an# diu$u"kan o"eh tim. PENUTUP
emikian"ah materi ini di$u$un $eba#ai (ontoh %edoman da"am men!a"ankan "a&anan %a$ien &an# aman, khu$u$n&a da"am ran#ka men(e#ah ke$a"ahan identifika$i %a$ien. +ateri ini ma$ih !auh dari $em%urna, o"eh $ebab itu akan ditin!au kemba"i $etia% 2 $am%ai 3 tahun $e$uai den#an tuntutan "a&anan dan $tandar akredita$i - baik Akredita$i <a$iona" =er$i )ARS 2012 mau%un $tandar Interna$iona".
DAFTAR PUSTAKA
1. aud A. 2007, $orkshop %eselamatan Pasien dan Mana&emen resiko %linis di 'umah akit Ce*ah Cedera Melalui !mplementasi %eselamatan Pasien +en*an 'edesain Proses (Analisa HFMEA), I+R, Jakarta.
2. )omi$i Akredita$i Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan +okumen Akreditasi , I+R, Jakarta.
3. e%artemen )e$ehatan Re%ub"ik Indone$ia, 2007. Panduan <a$iona" )e$e"amatan %a$ien Rumah Sakit-di$i 2. e%ke$, Jakarta.
. )omite )e$e"amatan Pa$ien Rumah Sakit /))P-RS, 2007. Pedoman Pelaporan !nsiden %eselamatan Pasien (!%P)-di$i 2. ))P-RS, Jakarta.