Terminologi " evidence-based medicine" (EBM) meluas di kalangan kedokteran dengan kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir

 Terminologi "

evidence-based medicine

" (EBM)

meluas di kalangan kedokteran dengan

kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir

 Ide utama adalah dalam pelayanan terhadap

pasien, semaksimal mungkin harus berdasarkan bukti (

evidence

) untuk

 "if………...,then ………."  DULU:

Berdasarkan kepercayaan dari sang author/ klinisi (kemampuannya) atau berdasarkan

konsensus para ekspert

 SEKARANG:

statement tersebut harus berdasarkan evidence

 Systematic reviews dari medical literature

 Large Randomized controlled trials (

the best

way to assess the efficacy of a treatment

),

 Large prospective studies (followed up over

time)

Merupakan tipe penelitian yang dipublikasikan dalam literatur kedokteran & sangat berguna dalam menyediakan bukti-bukti tentang tes diagnostik dan terapi



Laporan pengalaman tentang pasien atau

sekelompok pasien (Case/ Cases

reports) umumnya dianggap kurang

memiliki bukti yang kuat, meskipun

mungkin laporan tersebut

memberitahukan kemungkinan

adanya



Kebutuhan

:

Dalam praktek sehari-hari dibutuhkan

informasi kuantitatif yang valid tentang

keakuratan diagnosis, prognosis, terapi dan

prevensi



Kurang adekwatnya informasi konvensional:

* Text book: out of date

* Pendapat ekspert: sering keliru

* Mengikuti seminar: kurang efektif

 Disparitas kemampuan mendiagnosis dan

pengambilan keputusan klinik

 Penurunan keterampilan klinik

 Kekurangan waktu untuk meng

update

pengetahuan yang berhubungan dengan kepentingan pasien

 Perbedaan antara

evidence

dengan

practice

mengakibatkan variasi dalam praktek dan kualitas pelayanan kesehatan

 Pengembangan strategi untuk secara efisien

mengambil dan mengevaluasi suatu evidence (validitas dan relevansinya)

 Kreasi dalam sistem informasi untuk membawa

evidence ini dalam waktu singkat

 Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari

kemampuan belajar sepanjang hayat (

lifelong

learning

) dan meningkatkan kemampuan klinik

Merupakan integrasi dari:

 bukti-bukti hasil penelitian yang terbaik

(

best research evidence

)

 Kemampuan klinik (

clinical expertise

)

 Kondisi pasien (patient’s circumstances) &

Nilai yang dianut dan harapan pasien

(by

patient’s value and expectations

)



Terutama penelitian2 klinik:

- Akurasi suatu tes diagnostik

- Kekuatan marker prognostik

- Efikasi dan keamanan suatu terapi,

rehabilitatik dan strategi prevensi

 Kemampuan untuk menggunakan keterampilan

klinik dan pengalaman untuk mengidentifikasi secara cepat kondisi kesehatan dan diagnosis pasien, risiko dan keuntungan yang didapat

dari suatu intervensi

 Sering juga menyertakan nilai yang dianut dan

 Mempertimbangkan kondisi klinik pasien serta

 Hal-hal yang dipilih, dipertimbangkan dan

diharapkan oleh pasien juga harus menjadi bahan pertimbangan dalam memberikan



INTEGRATION OF:

BEST RESEARCH EVIDENCE

CLINICAL EXPERTISE PATIENT VALUES



Mengoptimalkan:

CLINICAL OUTCOMES

 Clinically relevant research  Patient centered research

 Diagnostic test dengan Akurasi tinggi dan

precise

 Kemamuan untuk menggunakan keterampilan

kinik dan pengalaman2 terdahulu untuk mengidentifikasi:

- Status dan diagnosis pasien yang memiliki ciri khas / keunikan yang ber-beda2

- Risiko dan keuntungan yang didapat dari intervensi yang potensial

 Patient Preference  Patient expectations  Patient concerns

Mengintegrasikan:



Critical appraisal



Clinical expertise

 Mengembangkan pedoman yang praktis dengan

menggunakan EBM kemungkinan dapat menurunkan angka kematian

 Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan

pelayanan kesehatan thd pasien dengan problema2 yang prevalen

 EBM tidak menggantikan keputusan klinisi

yang berdasarkan pengalaman klinisi tersebut (EBM does not replace physicians' judgment based on clinical experience)

 Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM

harus diaplikasikan dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi dari setiap pasien

 Kadang-kadang tidak tersedia research

evidence yang reliabel untuk menuntun

keputusan klinik, atau prevalensi sangat jarang sehingga tidk mungkin dilakukan penelitian



Clinical finding

(bagaimana mengumpulkan

dan mengintepretasikan finding)



Etiology

(Bagaimana mengidentifikasi

penyebab)



Clinical manifestation

(seberapa sering dan

kapan clinical manifestation ini muncul)

 Diagnostik tes  Prognosis

 Terapi  Prevensi



Experience & meaning

(dari pasien)

 Many evidence-based medicine guidelines are

publicly accessible. You can use these guidelines to improve your health and make good choices about your medical care.

 Together, you and your doctor can make the best

evaluation and treatment plans based on the available medical evidence.

 Understanding why your doctor recommends

certain tests or treatments based on evidence from the medical literature will help you make good health care and lifestyle choices

 Evidence-based medicine (EBM) has

increasingly influenced decision making in health policy and patient care.

 Appropriate use of EBM in decision making

requires a clear understanding of: (1) scientific evidence

(2) judgments applied to that evidence by individuals or organizations.

 First, there must be good evidence that each

test or procedure recommended is medically effective in reducing morbidity or mortality

 second, the medical benefits must outweigh

the risks

 third, the cost of each test or procedure must

be reasonable compared to its expected benefits;

 finally, the recommended actions must be

“Many people think that EBM is a more

or less automated process that delivers

a final answer. It does not.”

The level of evidence classification combines an

objective description of the existence and the types of studies supporting the recommendation and

expert consensus:

 Level of evidence A:

recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses

 Level of evidence B:

recommendation based on evidence from a single randomized trial or nonrandomized studies

 Level of evidence C:

recommendation based on expert opinion, case studies, or standards of care.

 Class I:

conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and effective

 Class II:

conditions for which there is conflicting

evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or

 Class IIa:

weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy

Class IIb:

usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion

 Class III:

conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure/treatment is not

 Level of evidence C & class II indicate:

Recommendations lacking supporting

evidence and those subject to uncertainties about the appropriate medical decision

 EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter

termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi aturan formal dalam mengevaluasi

referensi klinik (clinical literature)

 Saat ini sudah diterima secara global bahwa tidak

ada satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam praktek klinik bila belum

mendemonstrasikan efikasinya dalam trial klinik (RCT).

 Selain itu, metode randomized trial juga

 Mendefinisikan secara tepat apakah yang

menjadi problem pasien

 Informasi apa yang diperlukan untuk

mengatasi problem pasien

 Melakukan penelusuran literatur secara

efisien

 Menseleksi penelitian yang terbaik dan

relevan untuk menentukan validitasnya

 Menilai strengths, weaknesses dan pesan

klinik utk diaplkasikan ke problem pasien (

critical appraisal

).

 EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi

yang diperlukan untuk mengintepretasikan hasil penelitian klinik

 Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat

saja kurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang

mungkin terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita sakit lainnya.

 Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih

mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapi

 Methodological Criteria  Diagnosis.

Apakah tes diagnostik telah dievaluasi dengan jumlah sampel yang cukup termasuk dalam

berbagai spektrum dari stadium penyakit (ringan – berat), telah diobati dan belum diobati?

 Apakah telah dilakukan uji diagnostik yang

bersifat indipenden, perbandingan yang membuta dengan "

gold standard

" dari diagnosis?



Treatment:

Apakah pasien dilakukan

randomisasi untuk mendapat obat

yang di tes dan obat standar/

plasebo?



Apakah seluruh pasien yang masuk

dalam percobaan sudah masuk dalam

kesimpulan hasil studi?



Review Articles.

Apakah metode yang digunakan untuk

menentukan artikel yang bagaimana yang

digunakan untuk direview?



Bila penelitiannya tidak melakukan

randomisasi maka tidak masuk dalam

kriteria (if not randomized, it is useless

and provides no valuable information),

_{EBM mengesampingkan pengalaman dan intuisi} klinik

 Koreksi

Klinisi yang sangat berpengalaman dengan kemampuan intuisi diagnosis, mengobservasi dengan teliti dan dapat mengambil keputusan yang sulit dan tepat, mempunyai peran penting dalam pendidikan

 Tes Diagnostik dapat berbeda dalam

akurasinya tergantung dari keterampilan praktisi.

 Seorang ekspert (lokal) dapat mendiagnosis

USG jauh lebih baik dari pada rata-rata yang dipublikasikan di literatur



Efektifitas dan komplikasi dari suatu

intervensi terutama prosedur bedah

juga dapat berbeda antar institusi



Anamnesis scara hati2 dan

pemeriksaan fisik sering merupakan

bukti terbaik dalam mendiagnosis dan

pengambilan keputusan untuk

- Penggunaan komputer di bangsal RS untuk

searching

- Hasil diagnostik tes dilengkapi dengan

sensitivity, specificity, dan likelihood ratios.

- Untuk memfasilitasi EBM, Pembuat kebijakan

kesehatan harus merubah paradigma bahwa praktek kedokteran harus dengan cara baku

Analysis of

Evidence _judgments Value

Evidence

Scientific judgment

Informations about outcomes

Preference judgments

Decisions/ Policy

- Selanjutnya scientific overview secara

komprehensip juga meliputi toxicity dan side effects, cost, dan konsekuensi bila

menggunakan pengobatan lain diharapkan akan dapat mengembangkan kebijakan pedoman