Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Pada Anak
Dr.dr. Susyana Tamin, Sp. THT-KL(K)
Divisi Endoskopi Bronkoesofagologi, Departemen Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Abstrak
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) adalah salah satu pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi kelainan proses menelan pada pasien anak-anak dengan disfagia atau kesulitan makan. Meskipun videofluoroscopy dari evaluasi menelan dipandang sebagai baku emas untuk pasien dengan disfagia namun saat ini FEES dapat menjadi pilihan yang layak untuk menilai keamanan menelan. Pemeriksa harus sangat terlatih dalam penggunaan endoskopi yang fleksibel serta memiliki pengetahuan yang baik mengenai anatomi kepala dan leher dan fisiologi menelan.
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, FEES dilakukan oleh tim yang terdiri dari spesialis THT, spesialis rehabilitasi medik , dan ahli gizi klinis. Dari bulan Januari sampai Desember 2015, 72 pasien anak-anak dengan disfungsi menelan dirujuk ke Klinik Dysphagia dan FEES dilakukan untuk mengevaluasi kelainan menelan pada pasien tersebut. FEES menunjukkan adanya disfagia neurogenik pada 47 pasien, disfagia mekanis pada 7 pasien, dan kesulitan makan pada 18 pasien. Evaluasi tersebut memberikan panduan kepada pasien mengenai bagaimana dia dapat makan dengan lebih aman dan efisien dengan menggunakan modifikasi diet atau strategi perilaku.
Abstract
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) is one examination which can be performed to evaluate the abnormalities of swallowing process in pediatric patients with dysphagia or feeding difficulties. Even though videofluoroscopy of swallowing evaluation was viewed as a gold standard for patient with dysphagia but presently FEES could be a feasible option in assessing swallowing safety. The examiner should be highly trained in the use of flexible endoscopy as well as have a good knowledge in head and neck anatomy and the particular physiology of swallowing.
In Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta, FEES was conducted by a team that consists of an otolaryngologist, a physical medicine and rehabilitation doctor, and clinical nutritionist. From January to December 2015, 72 pediatric patients with swallowing dysfunction were referred to our Dysphagia Clinic and FEES was performed to evaluate the abnormality of swallowing disorder on those patients. FEES reveals the presence of dysphagia neurogenic in 47 patients, mechanical dysphagia in 7 patients, and feeding difficulties in 18 patients . The evaluation provide guidance to the patient regarding how he or she can eat more safely and efficiency with the use of dietary modifications or behavioural strategies.
Key words : feeding difficulties, pediatric dysphagia, FEES Pendahuluan
Kemampuan makan dan menelan pada anak bersifat dinamis sejalan dengan pertumbuhan dan kematangan struktur anatomi yang berperan dalam proses menelan. Kesulitan makan (feeding difficulties) diartikan sebagai kesulitan proses memindahkan makanan dan minuman dari alat makan dan kesulitan menelan diartikan sebagai gangguan pada proses transportasi makanan atau minuman dari mulut hingga lambung. Insiden feeding difficulties dan disfagia pada anak meningkat dalam dua puluh tahun terakhir. Hal ini disebabkan oleh peningkatan angka bertahan hidup anak yang lahir prematur, berat badan lahir rendah dan anak dengan kondisi medis yang kompleks. Insiden feeding difficulties diperkirakan terjadi pada 25-45 % anak yang sedang tumbuh dan lebih dari 80 % terjadi pada anak cacat perkembangan. Disfagia pada anak dapat merupakan masalah tersendiri ataupun bagian dari suatu penyakit yang mendasari.1,2 Adanya feeding difficulties dan disfagia harus segera diikuti dengan penentuan penyebab dan penegakkan diagnosis medis yang mendasari keluhan tersebut. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan anatomi (hidung, rongga mulut, hipofaring, dan laring) dan oromotor. Salah satu pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan menelan dengan endoskopi serat lentur (FEES/ Flexible Endoscopic Evalution of Swallowing). Evaluasi diawali dengan observasi dari fisiologi menelan serta koordinasi dalam proses menelan, kemudian dilakukan identifikasi temuan abnormal pada proses menelan. Parameter yang digunakan untuk menilai gangguan fungsi menelan diantaranya adalah residu, standing secretion, preswallowing leakage, penetrasi, dan aspirasi.
3,4
Kekerapan
Prevalensi terjadinya feeding difficulties pada anak normal berkisar 25-45 % dan 33-88 % pada anak dengan kelainan perkembangan.5 Data yang didapatkan dari poliklinik THT Divisi Endoskopi – Bronkoesofagologi RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, menunjukkan sebanyak 72 anak yang dikonsulkan atau dirujuk dengan kecurigaan disfagia pada periode Januari 2015 sampai Desember 2015. Setelah dilakukan pemeriksaan FEES, didapatkan 47 disfagia neurogenik, 7 disfagia mekanik, dan 18 feeding difficulties.
Fisiologi Menelan
Menelan merupakan suatu mekanisme transportasi cairan atau zat padat dari rongga mulut, faring, esofagus, hingga ke lambung. Proses menelan terbagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faring, dan fase esofagus.6,7
Fase oral terbagi menjadi fase persiapan oral dan fase transportasi oral. Fase oral berlangsung secara sadar, kecuali pada bayi baru lahir, dimana fase oral digantikan dengan refleks menghisap (sucking reflex) yang dikendalikan oleh batang otak. Pada fase persiapan oral terjadi proses pengunyahan dan bercampurnya makanan dengan saliva, sehingga terbentuk bolus. Saat proses mengunyah, terjadi koordinasi antara bibir, lidah, mandibula, gigi geligi, palatum mole, dan otot bukal. Fase transportasi oral merupakan fase pemindahan bolus makanan yang dibentuk pada fase persiapan oral dari mulut hingga ke faring. Pada awalnya, bolus makanan ditempatkan di bagian tengah lidah, kemudian rongga faring akan terbuka karena adanya elevasi palatum mole dan penurunan bagian posterior lidah, selanjutnya bolus akan terdorong ke posterior (faring) dan terjadi gerakan elevasi lidah yang simultan dari anterior ke posterior. Gerakan-gerakan ini akan memicu refleks faring bersamaan dengan masuknya bolus ke faring. Fase ini membutuhkan katupan bibir (lip seal) untuk mencegah makanan masuk di antara mandibula dan bukal.
2. Fase faring
Fase faring dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) yang menginisiasi refleks menelan. Saat bolus menyentuh pilar tonsil, maka bolus akan bergerak ke hipofaring, kemudian terjadi elevasi palatum, adduksi pita suara, dan transportasi makanan ke sfingter esofagus atas (SEA) oleh pangkal lidah dan otot faring. Koordinasi pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi introitus esofagus, dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus turun ke bawah dan masuk ke esofagus servikal.
3. Fase esofagus
Fase esofagus berlangsung tanpa disadari atau secara refleks. Fase ini dimulai saat relaksasi m. krikofaring, diikuti oleh gelombang peristaltik primer akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang ini bergerak terus secara teratur hingga menuju distal esofagus.6,7
Perilaku makan pada bayi baru lahir diawali oleh suatu refleks yang merupakan respons fisiologis dari sensasi lapar. Refleks primitif pada bayi baru lahir di antaranya adalah menggenggam, menggigit, menghisap, dan muntah. Refleks-refleks tersebut, kecuali refleks muntah yang akan terus ada seumur hidup, akan menghilang pada usia 3-5 bulan. Apabila refleks primitif terus ada, maka perkembangan progresif dari perilaku makan dapat terlambat atau bahkan terhambat. Anak dengan penyakit tertentu atau cacat umumnya mengalami keterlambatan perilaku makan.8
Disfagia Pada Anak
Disfagia adalah adanya gangguan pada salah satu atau lebih dari fase menelan. Disfagia dapat dibagi menjadi 3 tipe berdasarkan lokasi fase menelan yang terganggu, yaitu disfagia fase oral, disfagia fase faring, dan disfagia fase esofagus. Disfagia dapat pula dibagi menjadi 2 tipe berdasarkan penyebab, yaitu disfagia neurogenik dan disfagia mekanik. Tanda dan gejala disfagia secara umum pada anak ialah postur tubuh kaku dan melengkung saat diberi makan, menolak makanan atau cairan, menolak pemberian tekstur makanan tertentu (hanya mau bubur atau sereal), waktu makan yang lama, dan makanan sering dilepeh atau dimuntahkan.5,9
Tanda dan gejala disfagia fase oral ialah kesulitan mengunyah, kesulitan minum ASI, hipersalivasi, dan makanan/minuman keluar dari mulut dan hidung, sedangkan tanda dan gejala disfagia fase faring ialah batuk atau muntah saat diberi makan, kesulitan koordinasi antara bernapas dengan makan atau minum, tubuh bertambah kaku selama makan, gargling, suara serak/ terdengar berat. Adanya pneumonia atau infeksi paru berulang, dan berat badan kurang dapat menjadi kecurigaan terjadinya kesulitan menelan pada anak.5,9
Kelainan neurologis yang paling banyak menyebabkan disfagia orofaring pada anak adalah palsi serebral. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua jenis palsi serebral, namun yang paling berisiko adalah tipe spastik quadriplegik. Kelainan jantung, paru, dan laring juga dapat menyebabkan disfagia pada anak, diantaranya penyakit jantung kongenital, displasia bronkopulmoner, penyakit paru restriktif, paresis atau paralisis plika vokalis, asma, laringomalasia, dan trakeostomi.10
Tabel 1. Kelainan yang dapat mengakibatkan gangguan makan pada bayi dan anak.11
Prematur Periventrikel Leukomalasia
Bayi kurang bulan Asfiksia dan serebral palsi
Berat badan lahir rendah Injuri otak
Penyakir komorbid lainnya Seizures
Penyakit pernapasan dan jantung Kelainan Kongenital
Apnoe Tongue Tie
Pulmonari displasia Celah palatum /bibir
Respiratory Distress synd Sindrom Moebius
Laring-trakeo-bronkomalasia Maternal dan perinatal issues
Sianosis dan Asianosis defek jantung Jaundice
Penyakit Gastrointestinal Diabetes
Necrotizing Entrocolitis Fetal Alcohol syndrome
Penyakit Hirschprung Neonatal abstinence syndrome
Gastroschisis Komplikasi Iatrogenik
Trakeoesofageal fistula Tube Feeding
Esofageal atresia Trakeostomi
Hernia diafragmatik kongenital Respiratory support
GERD Obat terterntu yang mempengaruhi arousal,
awareness, tonus otot dan produksi saliva
Esofagitis eosinofilik Ingestional Caustic Injury
Alergi makanan dan intolerans Cleaning agent
Penyakit Neurologi, Mikrosefali, Hidrosefal Batere
Diagnosis Disfagia Pada Anak
Dari anamnesis didapatkan gejala umum bayi atau anak dengan disfagia yaitu postur tubuh saat makan yang terganggu, hanya makan makanan tertentu, lebih menyukai cairan yang lebih kental, dan makan lebih dari 30 menit. Pada bayi atau anak dengan disfagia fase oral menunjukkan gejala tidak mau menetek, drooling, dan makanan atau saliva terkumpul di pipi. Pada disfagia faring menunjukkan gejala tersedak/tercekik saat makan, berusaha keras untuk menelan, batuk saat makan, henti napas sekejap saat makan, henti napas sekejap saat di pertengahan menyusu, suara serak, suara sengau, makanan keluar dari hidung, muntah saat makan, dan terdengar seperti banyak lendir di tenggorok.1,2,5
Pada pemeriksaan fisik umum dilakukan pemeriksaan keadaan umum, tanda-tanda vital seperti frekuensi pernapasan, frekuensi denyut jantung, pemeriksaan suara napas dan jantung tambahan. Pemeriksaan fisik pada anak dengan kesulitan menelan meliputi pemeriksaan fisik umum, wajah (hipoplasia mandibula), rongga mulut, rongga hidung sampai dengan pemeriksaan saraf kranial. Selain itu, penting juga menilai fungsi oromotor selama pemberian cairan atau makanan termasuk refleks oral, struktur dan koordinasi pergerakan bibir, palatum mole, dan rahang, sensasi oral, fungsi laring, kontrol sekresi oral (drooling). Pada pemeriksaan rongga hidung dilakukan pemeriksaan lesi obstruktif pada hidung seperti polip hidung atau benda asing.9
Pada kondisi tertentu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan menggunakan alat seperti
Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) disertai Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES). Beberapa indikasi untuk pemeriksaan tambahan diantaranya adalah apabila berdasarkan riwayat dan observasi fungsi oromotor dan proses makan didapatkan kesulitan fase faring atau mempunyai risiko terjadinya aspirasi, pneumonia, atau penyakit paru kronis, suara seperti berkumur, napas stridor saat istirahat atau selama makan, dan penentuan manajemen tata laksana fungsi menelan untuk fase oral, faring, dan esofagus.12
Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Pemeriksaan Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing menggunakan
nasofaringolaringoskopi serat optik lentur untuk melihat laring dan faring saat menelan. Jika
Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) merupakan pemeriksaan radiologi yang merekam proses menelan secara langsung, gerakan lambat gambar demi gambar, dan juga dikenal sebagai modifikasi pemeriksaan barium swallow. FEES tidak membutuhkan barium dan paparan radiasi. Saat ini FEES merupakan pemeriksaan yang dapat diandalkan untuk diagnosis dan penatalaksanaan disfagia pada anak. FEES dapat mengevaluasi fase persiapan oral, fase oral, maupun fase faring, tetapi tidak dapat menilai fase esofagus. FEES menampilkan gambaran laring dan hipofaring sebelum dan sesudah (tetapi tidak saat) fase faring, dan mendeteksi adanya gangguan menelan baik struktural maupun fisiologis, serta penilaian risiko aspirasi. FEES adalah pemeriksaan yang aman dan efektif untuk mengevaluasi disfagia pada populasi anak-anak.4
Pada evaluasi fungsi menelan pada anak, konsistensi makanan yang diberikan harus disesuaikan dengan perkembangan anak. Pada bayi dievaluasi siklus isap-telan-napas selama disusui atau minum dengan botol. Pada anak yang perkembangannya telah siap menerima makanan dengan konsistensi semipadat dan padat, maka dapat diberikan makanan padat dengan sendok. Posisi anak saat evaluasi fungsi menelan bergantung pada ukuran dan kondisi medis anak. Bayi di bawah usia 6 bulan umumnya membutuhkan penyangga kepala, leher, dan tulang belakang. Bila memungkinkan dilakukan observasi menelan pada posisi makan tertentu.
13
Evaluasi diawali dengan observasi dari fisiologi serta koordinasi dalam proses menelan, diantaranya pengatupan bibir, gerakan mandibula, dan efisiensi dari proses mengunyah. Selanjutnya diamati waktu yang dibutuhkan lidah untuk mendorong bolus ke faring, pergerakan dan kontrol lidah, pengangkatan dasar lidah, penutupan velofaring, waktu transportasi bolus dari fase oral ke fase faring, kontraksi otot-otot faring, proteksi jalan napas, gerakan hiolaring, pembukaan SEA, ada tidaknya hipertrofi adenoid, dan gerakan bolus melewati sepertiga atas esofagus.13
Parameter yang digunakan untuk menilai gangguan fungsi menelan diantaranya adalah residu,
standing secretion, preswallowing leakage, penetrasi, dan aspirasi. Residu ialah terdapatnya sisa makanan di hipofaring setelah proses menelan selesai. Semakin tinggi viskositas bolus maka semakin tinggi kemungkinan terjadinya residu. Preswallowing leakage ialah makanan langsung melewati pangkal lidah dan mencapai sinus piriformis tanpa adanya proses persiapan oral sebelum inisiasi proses menelan. Hal tersebut disebabkan oleh adanya gangguan motorik dan sensorik pada lidah dan palatum, sehingga bolus makanan baik padat maupun cair dapat mencapai valekula sebelum gerakan menelan dimulai. Penetrasi adalah masuknya bolus makanan ke vestibulum laring namun tidak melewati pita suara. Aspirasi adalah masuknya material hingga melewati pita suara dan trakea. Penetrasi dan aspirasi terjadi lebih sering pada konsistensi cair.14
Tatalaksana Disfagia Pada Anak
Penatalaksanaan disfagia pada bayi dan anak terdiri atas (1) memodifikasi tekstur makanan menjadi lebih lunak maupun cair, (2) mengoptimalkan posisi pada saat menelan untuk mencegah aspirasi, (3) mengubah posisi kepala dan badan agar saluran napas terlindungi dengan baik, (4) pengaturan suhu makanan, volume, konsistensi makanan dan cairan, (5) latihan atau stimulasi oral untuk meningkatkan kekuatan motorik dan koordinasi serta, (6) mengadaptasi peralatan makan misal variasi ukuran sendok, bentuk dot, dan laju alir cairan pada botol susu. Berdasarkan hasil pemeriksaan FEES, disusun strategi makan, modifikasi diet, dan penerapan teknik menelan yang sesuai sehingga terjadi perbaikan asupan makanan.7,15 Disfagia pada anak dan bayi memerlukan kerjasama tim multidisiplin untuk tatalaksana yang optimal. Tim ini terdiri dari: dokter, dietisien, psikolog dan, terapi wicara.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kakodkar K, Schroeder JW. Pediatric Dysphagia. In: Pine HS, ed. Pediatric Otolaryngology. Virginia: Thieme Medical Publishers, 2013:p.969-77.
2. Lefton-Greif MA. Pediatric Dysphagia. In: Kraft GH, ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Clinics of North America. Washington: Saunders Ltd. 2008:p.837-51.
3. Hawdon JM, Beauregard N, Slattery J, Kennedy G. Identification of neonates at risk for developing feeding problems in infancy. Dev Med Child Neurol 2000; 42:235-9.
4. Sitton M, Arvedson J, Visotcky A, Braun N, Kerschner J, Tarima S, et al. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing in Children: Feeding outcomes related to diagnostic groups and endoscopic findings. Ijpoel 2011;75:1024-31.
5. Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, McConnell K, Rudolph C. Classifying complex pediatric feeding disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:143-4.
6. Johnson A. Deglutition. In: Kerr AG, ed. Scott-Brown’s Otolaryngology Basic Science. Great Britain: Reed Educational and Professional Publishing Ltd, 1997:p.1-16.
7. Prasse JE, Kikano GE. An Overview of Pediatric Dysphagia. Clinical Pediatrics, 2009;48:247-51. 8. Tutor JD, Gosa MM. Dysphagia and aspiration in children. Pediatr Pulmonol. 2012;47:321-37. 9. Wahyuni LK. Anatomi fungsional dan fisiologi proses menelan. In: Wahyuni LK, Sungkar E,
penyunting. Tatalaksana Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi: Kesulitan makan pada anak. Jakarta: Perdosri, 2014: h. 16-39.
10.Calis EAC, Veugelers R, Sheppard JJ, Tibboel D, Evenhuis HM, Penning C. Dysphagia in children with severe generalized cerebral palsy and intellectual disability. Dev Med Chid Neurol 2008;50:625-30.
11.Dodrill P, Gosa MM. Pediatric dysphagia: physiology, assessment, and management. Ann Nutr Metab, 2015;66(suppl 5):24-31.
12.Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorder: clinical and instrumental approaches. Dev Dis Resch Rev 2008; 14:118-27.
13. Wolf. Feeding and swallowing disorders (dysphagia) in children. 2014; Available from: http://www.asha.org/public/speech/swallowing/Feeding-and-Swallowing-Disorders-in-Children/ 14.Ulualp S, Brown A, Sanghavi R, Sanchez YR. Assessment of laryngopharyngeal sensation in
children with dysphagia. Laryngoscope 2013;123:2291-5.
15.Steele CM, Alsanei WA, Ayanikalath S, Barbon CE, Chen J, Cichero JA, et al. The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia 2015;30:2-26.
