Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A : . . . . II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . III. JENIS KELAMIN : . . . . IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . V. A G A M A : . . . . VI. A L A M A T : . . . .
VII. PENDIDIKAN
NO. Pendidikan /
Kursus. TahunLulus Tempat NomorIjazah / STTB Tanggal Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
……….,………20.. Pembuat, *) Coret yang tidak perlu
RIWAYAT PEKERJAAN
No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang gaji Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
………..20... Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT
………...….. Pembuat,
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang Nama Terang
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .……… STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ………..
Lampiran : Yth. Kepala UPTD Pendidikan
Hal ; Usul kenaikan pangkat ……….
Sdr………... di
dari………. ______________
menjadi………... Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ……….*)
N a m a : ………...
N I P : ………...
No. KARPEG : ………
Tempat dan tanggal lahir : ………
Jabatan : ………
Pangkat dan Golongan ruang : ………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...
(………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. 3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan. 4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
………..19.. *) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah, **) Coret yang tidak perlu
R A H A S I A
8. KETERANGAN LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL ... PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL ...
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG ...
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011 1. YANG DINILAI
a. N a m a b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN
4... R A H A S I A
4.
P E N I L A I A N
UNSUR YANG DINILAI
NILAI
KETETANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan
e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ... 6. ... R A H A S I A
R A H A S I A
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ...
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,...
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .………
STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ……….. DESA / KELURAHAN : ………..
KECAMATAN : ………..
KAB / KOTA : ………..
PROPINSI : ………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
No
Urut Nama NIP Pangkat Jabatan Masa kerja JabatanLatihan PendidikanTertinggi Tingkat
Ijazah
Tahun Bulan Nama Bulandan tahun
Jumlah Nama TahunLulus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
*) Coret yang tidak perlu
………20 . . Kepala Sekolah,
Nama Terang_______ NIP :
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .……… STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ………..
No. Nama Pegawai / Guru
Cuti yang telah diambil dalam tahun
kalender yang lampau Cuti yang diambil tahun Keterangan Jenis cuti Dari tgl
NAMA SEKOLAH : .……… STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ……….. DESA / KELURAHAN : ………..
KECAMATAN : ………..
KAB / KOTA : ………..
PROPINSI : ………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Susunan Keluarga No
Urut Nama *1) Hubungankeluarga Tanggallahir Sekolah *2)Pekerjaan / PerkawinanTanggal Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yang
Camat, ……… bersangkutan,
Nama Terang_______ Nama Terang_______
NIP : NIP :
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
DAFTAR : HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAH SD NEGERI BALEWANGI 01
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN BULAN : 2011
Mengetahui, Cisurupan, ……… 2011
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Cisurupan
... NIP
KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01
... NIP
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .………
STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ………..
guru dan NIP L/P
Kawin /
Masa kerja per 1 Oktober Mulai bekerja di sekolah ini
Keterangan
Gol Seluruh
Tahun Bulan Tahun Bulan
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .………
STATUS SEKOLAH : ……….. ALAMAT SEKOLAH : ……….. DESA / KELURAHAN : ………..
KECAMATAN : ………..
KAB / KOTA : ………..
PROPINSI : ………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. ………. I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ………
2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Alamat : ………
4. Jenis Kelamin : ………
5. A g a m a : ………
6. Golongan darah : ………
7. Jabatan : ………
8. Pangkat dan golongan ruang : ………
9. Status mengajar : ………
10. Status Perkawinan : ……… II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1. N I P : ………
2. No. Kartu Pegawai : ………
3. No. Kartu TASPEN : ………
4. No. Kartu ASKES : ………
III. KETERANGAN KELUARGA a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *) ke
N a m a Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ke – 1 Ke – 2 Ke – 3 Ke - 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No. N a m a L / P Status Anak
(AK / AA / AT 1)
Tempat dan Tanggal lahir
Sekolah / tidak sekolah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan *) Coret yang tidak perlu.
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan
No. Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB Tidak beijazah sampaitingkat berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
No. Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB sampai tingkatTidak beijazah berapa
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No Nama
Penataran
Diselenggarakan Lama
Penataran No.
Nama Organisasi
Kegiatan Kemasyarakatan Jabatan
Dari tahun s/d tahun
Oleh Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara / Instansi yang
memberi Nomor Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 2 3 4 5
VIII. KEGEMARAN / HOBBY 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4 ……… 5. ……… 6. ……… 7. ………
IX. PEMINDAHAN
No Pindah ke Tnggal bulan
tahun Jabatan Baru Kepala SekolahTandatangan Nomor Statistik
Sekolah (NSS) Alamat
X. RIWAYAT PEKERJAAN
No Uraian Perubahan-perubahan Pangkat, Jabatan,
dsb
Golongan
Ruang gaji pokokGaji Surat Keputusan TerhitungMulai tgl Masa Kerja Tempat
Tugas Keterangan
Golongan Seluruhnya Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
………., ……… 20. . Kepala Sekolah,
