FORMULIR PENDATAAN PTK KEMENAG Perbaikan

FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA

KEPENDIDIKAN

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA

TIMUR TAHUN 2012

(Khusus Perbaikan Data)

I. DATA PERSONAL Nama Lengkap Tanpa

Gelar :

Gelar yang Diakui :

Tempat, Tanggal Lahir : _,

tgl / bln / thn

Nama Gadis Ibu

Kandung :

NUPTK :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Pernikahan :

Alamat Tempat Tinggal

Nomor Telpon Rumah :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Nama Lembaga Jurusan/Progra

m Studi MasukTahun TahunLulus

SD / MI

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Diploma 3

III. SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIGUNAKAN

(Bagi guru yang sudah/sedang/akan mengikuti PLPG pada tahun 2012 ini mengisi nomor peserta , mapel yg disertifikasi, dan LPTK)

Status Sertifikasi :

Nomor Peserta :

Nomor Sertifikat Pendidik :

Mata Pelajaran Tercantum/yg

disertifikasi :

Jenjang Mata Pelajaran yg Tercantum Pada Sertifikat Pendidik

:

Tanggal Lulus Sertifikasi : _{tgl / bln / thn}

Nomor SK Dirjen Berhak

Mendapat Tunjangan Profesi :

NRG :

LPTK Penerbit Sertifikat/PLPG :

IV. DATA KEPEGAWAIAN

Status Pegawai :

TMT Pertama sbg Guru

Tetap : tgl / bln / thn

Penerbit SK Pertama sbg

Guru Tetap :

TMT Terakhir sbg Guru Tetap :

tgl / bln / thn

Penerbit SK Terakhir sbg

Guru Tetap :

SK INPASSING

Jabatan Fungsional Guru :

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Angka Kredit :

Mata Pelajaran Inpassing :

TMT Inpassing : _{tgl / bln / thn}

TMT Pangkat/Golongan

Terakhir : tgl / bln / thn

Pangkat / Golongan :

Angka Kredit Terakhir :

TMT KGB Terakhir :

tgl / bln / thn

Gaji Pokok Terakhir : _Rp

Status PNS :

Status Guru :

KHUSUS PENGAWAS

TMT Pengawas Awal :

tgl / bln / thn

TMT Pengawas Akhir :

tgl / bln / thn

Jenis Pengawas :

Lingkup Kepengawasan : _{Madrasah/GPAI}

No Sertifikat Kompetensi

Pengawas :

Tanggal Sertifikat

Kompetensi Pengawas : tgl / bln / thn

LPTK Penerbit Sertifikat

Kompetensi Pengawas :

V. TEMPAT TUGAS UTAMA

Jenjang :

Status Tempat Tugas Utama

Nama Tempat Tugas Utama :

NSM / NSS :

NPSN :

Akreditasi :

Jumlah Rombel :

rombel BA/TA/RA

Negeri

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Jumlah Siswa _siswa Alamat Tempat Tugas

Nama Jalan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Kode Pos :

No Telpon :

No Faximile :

Email :

Website :

VI. BEBAN KERJA

Mapel Utama Yang diampu :

Jumlah JTM perpekan :

jam/minggu

Jumlah JTM yg Sesuai dgn

Sertifikat Pendidik : jam/minggu

Tugas Tambahan :

Khusus Guru Bimbingan dan Konseling Jumlah Peserta Didik yg

Diampu : peserta didik

VII. REKENING (Untuk Bank yang Digunakan Silkakan Konfirmasi Dengan Mapenda Setempat)

Nama Bank :

Cabang :

Nomor Rekening (Nomor

harus diiisi dengan benar ) : Atas Nama (Ejaan Harus

sama dgn yg tertera pada buku rekening, perhatikan spasi dan tanda baca )

:

VIII. DATA LAINNYA

1. Apakah Spesialisasi Pada Gelar Akademik yg Diakui Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik?

:

2. Apakah Mengajar Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik?

:

3. Berapa Jarak Tempat Tinggal

Menuju Tempat Tugas Utama? :

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

Choose an item.

4. Prestasi Terbaik yg Pernah Didapat Selama Menjadi Guru Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

:

5. Pekerjaan Lain Selain Guru :

6. Nomor Verifikasi (Silakan lihat web

mapendajatim.wordpress.co m)

:

Pernyataan

Bahwa dalam mengisi formulir ini saya telah membaca dengan seksama petunjuk pengisian Formulir Digital Pendataan Pendidik dan Tenaga Kependidikan di Lingkungan Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2012.

Bahwa saya bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

Simpan