perkades jatilor 4 2012 ttg pelayanan umum lamp 1

(1)

Lampiran I Peraturan Kepala Desa Jatilor

Nomor : 4 Tahun 2012

Tanggal : 17 Oktober 2012

BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM

KEPALA DESA JATILOR,

Cap ttd

NGUSMAN PEMOHON

LOKET PELAYANAN

1. Surat Pengantar / Keterangan; 2. Pengajuan Kredit; 3. Legalisasi.

1. Surat Pengantar/

Ket.Kependudukan a. Pindah Datang; b. Pindah Pergi; c. KTP;

d. Kartu Keluarga.

1. Surat Keterangan

Untuk Nikah;

2. Surat Ijin Keramaian; 3. Surat Kelahiran; 4. Surat Kematian.

VERIFIKASI & PELAYANAN

Berkas Lengkap Berkas Tidak

Lengkap

PENANDATANGANAN OLEH PEJABAT

(2)

PEMER

9. keterangan Lain-lain* )

Tanda tangan pemegang

bawah ini menerangkan :

: _____________________________

: _____________________ s/ d ____

(3)

Lampiran III Peraturan Kepala Desa Jatilor

Nomor : 4 Tahun 2012

Tanggal : 17 Oktober 2012

FORMAT ADMINISTRASI PELAYANAN UMUM

a. Surat Keterangan/Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG

DESA JATILOR

Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100

No. Kode Desa : 33.15.16.2023

KETERANGAN PENGANTAR Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama :_____________________________ Lk/Pr 2. Tempat & Tanggal Lahir : __________________________________ 3. Kewarganegaraan & Agama : __________________________________ 4. Pekerjaan : __________________________________ 5. Tempat tinggal : __________________________________

Kabupaten : Grobogan Propinsi Jawa Tengah.

6. Surat Bukti diri : KTP ________________ KK No. ______ 7. Keperluan : __________________________________

__________________________________ 8. Berlaku mulai : _______________ s/d _______________ 9. Keterangan lain-lain : __________________________________

__________________________________

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Nomor : ___________________

Tanggal : ___________________

_______________

Mengetahui Camat Godong

_______________

Jatilor, ________________ Kepala Desa Jatilor,

(4)

b. Surat Keterangan untuk Nikah

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-1 KANTOR DESA : JATILOR

KECAMATAN : GODONG

KABUPATEN : GROBOGAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ……… 2. Jenis Kelamin : ……… 3. Tempat dan tanggal lahir : ……… 4. Warga negara : ………

5. Agama : ………

6. Pekerjaan : ………

7. Tempat tinggal : ………

8. Bin/binti : ………

9. Status perkawinan : ……… a. Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan

berapa istrinya : ……… b. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : ……… 10.Nama istri/suami terdahulu : ……… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Jatilor, ……….. Kepala Desa Jatilor,

(5)

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-2

KANTOR DESA : JATILOR

KECAMATAN : GODONG

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor :

1. Nama lengkap dan alias : ……… 2. Tempat dan tanggal lahir : ……… 3. Warga negara : ………

4. Agama : ………

6. Tempat tinggal : ……… adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

4. Agama : ………

6. Tempat tinggal : ……… dengan seorang wanita :

4. Agama : ………

6. Tempat tinggal : ……… Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

(6)

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : ……….

2. Bin : ……….

3. Tempat dan tanggal lahir : ……….

4. Warga negara : ……….

5. Agama : ……….

6. Pekerjaan : ……….

7. Tempat tinggal : ………. II. Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias : ……….

2. Bin : ……….

3. Tempat dan tanggal lahir : ……….

4. Warga negara : ……….

5. Agama : ……….

7. Tempat tinggal : ………. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

I. Calon Suami,

……….

Jatilor, ……….. II. Calon Istri,

(7)

KECAMATAN : GODONG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ……….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

(8)

Lampiran II KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf e- Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ……….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ……….

4. Agama : ……….

6. Tempat tinggal : ………. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ………. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………. 3. Warga negara : ………. 4. Jenis Kelamin : ……….

5. Agama : ……….

7. Tempat tinggal : ………. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya.

I. Ayah,

……….

Jatilor, ……….. II.Ibu,

(9)

KECAMATAN : GODONG

SURAT KETERANGAN WALI Nomor :

1. Nama lengkap dan alias : ………

2. Bin : ………

3. Tempat dan tanggal lahir : ………

4. Agama : ………

6. Tempat tinggal : ……… adalah benar-benar Wali dari calon mempelai putri :

1. Nama lengkap dan alias : ………

2. Bin : ………

3. Tempat dan tanggal lahir : ………

4. Agama : ………

6. Tempat tinggal : ……… Hubungan keluarga dengan Calon Mempelai Putri tersebut adalah ……… Pernikahan tersebut akan dilangsungkan di ………..

Kepada yang berwajib diharap memaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan ybs

_______________

Mengetahui

Kepala KUA Kec. Godong

_______________

Jatilor,________________ Kepala Desa Jatilor,

(10)

c. Surat Keterangan Ijin Keramaian

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG

DESA JATILOR

No. Kode Desa : 33.15.16.2023

SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN Nomor :

Diberikan kepada :

Nama : ………..

Tempat/tgl lahir : ……….. Pekerjaan : ………..

Alamat : ………..

……….. Mohon ijin :

Pementasan : ……….. Nomor Pengesahan : ……….. Tanggal : ……….. Pada Hari/tanggal : ………..

Waktu : ………..

Dalam rangka : ……….. Kepala Desa tidak keberatan diselenggarakan pementasan tersebut, dengan catatan : 1. Diselenggarakan dengan sebaik-baiknya;

2. Tidak menyimpang dari ketentuan yang diberikan oleh Pemerintah;

3. Menjaga ketertiban, kesopanan/kesusilaan sesuai dengan kepribadian bangsa Indonesia;

4. Dilarang mengadakan minum-minuman keras dan mabuk-mabukan yang tidak sesuai dengan norma-norma agama.

Demikian surat ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatilor,________________ Kepala Desa Jatilor,

(11)

d. Surat Kelahiran

KODE : F-2.02

Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG Desa : JATILOR

ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat Kelahiran :

Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan Bernama :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor

Hubungan pelapor dengan bayi : Jatilor, Kepala Desa, ………

KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 Pemerintah Kab. : GROBOGAN

Kecamatan : GODONG Desa : JATILOR

ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No :

Nama Kepala Keluarga : Nomor Kartu Keluarga : BAYI

9. Penolong Kelahiran : 1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya 10. Berat Bayi : Kg

7. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya 8. Kebangsaan :

UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No.

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat Kelahiran :

Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan Bernama :

(12)

e. Surat Kematian

KODE : F-2.02

ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.

Telah meninggal dunia pada : Hari :

Hubungan pelapor dengan yang mati : Jatilor, Kepala Desa, ………

KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 Pemerintah Kab. : GROBOGAN

Kecamatan : GODONG Desa : JATILOR

ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN No :

Nama Kepala Keluarga : Nomor Kartu Keluarga : JENAZAH 6. Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Lainnya 7. Pekerjaan

UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.

Telah meninggal dunia pada : Hari :

(13)

f. Surat Pengantar/Keterangan Kependudukan 1. Surat Pengantar/Keterangan;

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG

DESA JATILOR

SURAT PENGANTAR/KETERANGAN Nomor : 474.4/ / / . Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir : 3. Kewarganegaraan & Agama :

4. Pekerjaan :

5. Status :

6. Tempat tinggal : Dusun RT RW Desa Jatilor Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan.

7. Surat Bukti Diri : KTP No.

8. Keperluan : Mengurus/mencari KK/KTP atas nama : No Nama Lengkap Tempat/Tgl

Lahir

Desa RT/RW KIP

9. Berlaku mulai : s/d 10.Keterangan lain-lain :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Nomor : ___________________

Tanggal : ___________________

_______________

Mengetahui Camat Godong

_______________

Jatilor, ________________ Kepala Desa Jatilor,

(14)

2. Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk;

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln .Dr Sutomo No . 5 Telp . ( 0292 ) 421940 Purwodadi 58111

F -05/DAFDUK/2003

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )

Perhatian :

1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam

2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan

3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN

KECAMATAN : 1 6 GODONG

KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR

PERMOHONAN KTP A .BARU B . Perpanjangan C . Penggantian 1 NAMA

2 No. KK 3 NIK 4 Alamat

RT R W Kode Pos Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor ,

Pemohon ………..

Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan

Kepala Desa Jatilor ………. Gunting disini =====================================================================================

F -05/DAFDUK/2003

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK( KTP )

Perhatian :

1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam

2 Untuk kolom pilihan ,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan

3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani , harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN

KECAMATAN : 1 6 GODONG

KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR

PERMOHONAN KTP A .BARU B . Perpanjangan C . Penggantian 1 NAMA

2 No. KK 3 NIK 4 Alamat

RT R W Kode Pos Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor ,

Pemohon ……….

Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan

Kepala Desa Jatilor

(15)

3. Formulir Isian Biodata Penduduk untuk WNI (Per Keluarga)

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Dr. Sutomo No. 5 Telp (0292) 421940 Purwodadi 58111

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya F-1.01

DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Provinsi

Alamat : Kode-Nama Kabupaten/Kota

Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kecamatan

Telepon : Kode-Nama Desa/Kelurahan

Nama Dusun/Dukuh/Kampung DATA KELUARGA

No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

1 2 3 4 5 6

No Jenis

Kelamin Tempat Lahir

Tgl/Bulan/Tahun Lahir Umur

Akte Lahir

Nomor Akte Kelahiran

Gol

Darah Agama

Status Perkwn

Buku Nikah

Nomor Akte Perkawinan/

Buku Nikah Tgl Perkwnan

Akte Cerai

Nomor Akte cerai

Tgl perceraian

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Status Hub Dlm Keluarga

Kelainan Fisik&Mental

Penyandang Cacat

Pendidikan

Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

22 23 24 25 26 27 28 29 30

Register/Petugas Mengetahui Jatilor, ……….. Ketua RT : ____________________________________ Pencatat Data Penduduk Kepala Desa Kepala Keluarga