PTASURANSIAXAINDONESIA
MayapadaTower8thFloor Jl.Jend.SudirmanKav.28 Jakarta12920
Tel.(021)5225501– 03Fax.(021)5225504 ClaimDivisionDirectFax.(021)5226764 Email axaindo@axainsurance.co.id
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM
PERSONAL
ACCIDENT
CLAIM
FORM
Visitourwebsiteatwww.axainsurance.co.id
Note This final notification must be completed and returned as soon as the insured person has fully recoveredor on confirmation of permanentdisability. Themedical certificate(overleaf) mustbecompletedbythemedicalattendantwhotreatedtheinsuredperson
Catatan Laporan akhir ini harus dilengkapi dan dikembalikan secepatnya setelah penderita dinyatakan
sembuh atau menderita cacat permanen. Laporan medis di balik ini harus dilengkapi oleh orang yang merawat penderita
NameofInsured Nama Tertanggung
NameofInsuredperson
Nama orang yang diasuransikan
Total
Disablement
Claim
/
Klaim Cacat Total
PeriodbetweenwhichtheInsuredpersonhasbeentotallydisabledbytheaccidentfromattendinghisusualbusiness Jangka waktu dimana penderita menderita cacat total sehingga total tidak dapat bekerja
From to
Dari sampai
Partial
Disablement
Claim
/
Klaim Cacat Sebagian
Period between which the Insured Person has been partially disabled by the accident from attending his usual business
Jangka waktu dimana penderita menderita cacat sebagian sehingga tidak sepenuhnya dapat bekerja
From to
Dari sampai
Claim
Amount
/
Jumlah Klaim
Fortotaldisablement Forpartialdisablement
Untuk cacat total Untuk cacat sebagian
Totalclaim Jumlah klaim
Declaration
/
Pernyataan
I/Wedoherebysolemnlydeclarethatthe abovestatementsaretrueandthat theinsuredpersonhasnotabstained fromattendinghis/her usualbusiness,eithertotallyorpartially,foralongerperiodthathe/shewas compelledby theaccident
Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar dan bahwa penderita karena kecelakaan yang dialaminya harus beristirahat dari tugasnya secara total atau sebagian dalam jangka waktu yang wajar dan tidak dilebih-lebihkan
Certificate
of
Medical
Attendant
Surat keterangan dokter / pihak yang merawat
Patient’sname Nama pasien
Areyouthepatient’susualdoctor? Apakah anda dokter langganannya?
Yes Ya
Dateoffirstconsultation Tanggal pertama konsultasi
No Tidak
If‘YES’,forhowlong Jika ‘YA’, untuk berapa lama
Natureandextentofinjury Jenis dan parahnya luka
Periodofdisability Periode tidak aktif
Extent Jenis
From Dari
To Sampai
− Confinedto
house/hospital Harus tinggal di rumah/rumah sakit
− Totallydisabledbythe
accidentfromfollowing hisusualbusiness, professionoroccupation Tidak dapat bekerja secara total
− Partiallydisabledbythe
accidentfromfollowing hisusualbusiness, professionoroccupation Dapat bekerja tetapi tidak secara penuh
Ifthepatienthasfullyrecovered,dateofrecovery Jika pasien sudah sembuh total, tanggal kesembuhannya
I herebycertify havingpersonallyexaminethe above mentionedpatientandthat inmyopinionthe disabilityarises solelyasaresultoftheaboveaccident
Saya menyatakan telah memeriksa penderita di atas dan pada pandangan saya ketidakmampuannya bekerja adalah benar disebabkan oleh kecelakaan yang dialaminya
Nameandsignature Date
