PENDAHULUAN
Suatu kumpulan gejala berupa trombosis vena atau arteri disertai peninggian kadar antibodi anti post polipid (APA). SAF
mengakibatkan kegagalan kehamilan yg berubungan dgn
dijumpainya APA yg menimbulkan suatu trombosis pada plasenta. APA dideteksi Æ antibodi antikardiolipin (anticardiolipin antibodi/ ACA) dlm bentuk IgM atau IgG atau sebagai lupus antikoagulan/ LA.
Konsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilan Æ Konsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilan Æ ditemukan gejala trombosis vaskuler dan morbiditas obstetri yg disertai adanya ACA / LA.
ETIOLOGI
M k i j di SAF l h APA ih b l dik h i
Mekanisme terjadinya SAF oleh APA masih belum diketahui secara pasti.
PATOGENESIS
1. Patogenesis Umumg
Trombosis Æ terjadinya proses pembekuan atau adanya darah beku didlm pembuluh darah atau ruang jantung yg mengakibatkan penyumbatan parsial atau total
Ada dua jenis bentuk trombosis : 1. Trombisis Vena
Menurut Virchow (1856) terdapat 3 faktor yg berperan
terhadap trombosis :
1. Pembuluh darah yg tdk normal
2. Penurunan aliran darah atau stasis 3. Perubahan komposisi darah
Trombosis pada wanita terutama terjadi pada masa kehamilan, persalinan dan post partum berhubungan
d d hi k l i d t b t
2. Patogenesis Sindroma Antifosfolipid
a Target antibodi Æ protein plasma atau komponen a. Target antibodi Æ protein plasma atau komponen membran permukaan sel yg terpapar langsung dgn antibodi dlm sirkulasi darah
b. Antibodi antifosfolipid tersebut terlibat reaksi hemostatik dan trombotik pada permukaan sel
endotel vaskuler trombosit dan komponen sel darah endotel vaskuler, trombosit dan komponen sel darah lain.
c Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAF c. Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAF
secara pasif pada binatang percobaan dpt menyebabkan SAF
d. Adanya APA berhubungan dgn serangan pertama trombosis
e. Manifestasi klinik pada SAF berhubungan dgn kadar APA
3. Patogenesis SAF Dalam Kehamilan
Furchgott dan Zawadski menemukan endotel mengeluarkan suatu zat yang mengatur vasodilatasi vaskular bila terganggu akan mengakibatkan vaskular bila terganggu akan mengakibatkan vasokontriksi.
Endotel tidak hanya lapisan pemisah antara lumeny p p dan dinding pembuluh darah juga berfungsi aktif sebagai pengatur aliran darah.
Pada kehamilan secara fisiologis terjadi keadaan hiperkoagulasi yaitu kondisi darah yg cendrung mengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah dan mengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah dan aktifitas faktor pembekuan darah II, VII, VIII, IX, X dan XII serta peningkatan kadar fibronogen. Faktor Willebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitas Willebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitas antitrombin dan aktifitas fibrinolisis.
4. Gambaran Histopatologi Plasenta
Dapat berupa hematoma retroplasenter, peningkatan jumlah simpul sinsitial, nekrosisi sel trofoblas, edema dan persdarahan stroma villi, proliferasi trofoblas, serta hipovaskularisasi.
5. Insiden SAF dalam Kehamilan 5. Insiden SAF dalam Kehamilan
Masih belum banyak dilaporkan oleh pusat-pusat penelitian meskipun sudah diketahui sindroma ini dpt penelitian, meskipun sudah diketahui sindroma ini dpt ditemukan pada wanita tdk hamil dan pada kehamilan tanpa disertai gejala klinis yg bermakna.
Insiden Antikoagulen Lupus Pada Perempuan Tidak Hamil dan Kehamilan Normal
Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA ( ) Presentasi LA (%) Populasi yg di li i LA (+) (%) diteliti Duran –suarez et al, 1982 2875 20 0.7 Tdk hamil et al, 1982 Pattison et all, 1988 100 14 1.4 Hamil normal Lockwood et all, 1988 737 2 0.27 Hamil normal
Insiden antikoagulan lupus (LA) dalam keguguran yang berulang
Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA Presentasi LA
berulang (+) (%) Carreras et al, 1981 24 2 8.3 Edelman et al, 1986 99 10 10.1 Howard at al, 1987 29 14 48.2 1987 Petri at al, 1987 44 9 20.5 Berbui et al 1987 63 11 17 5 Berbui et al, 1987 63 11 17.5 Tchobroutsky et al, 1988 57 3 5.2
GAMBARAN KLINIS SAF DALAM KEHAMILAN
Target utama APA Æ Plasenta. Kematian janin trimester II, III diterima secara luas sebagai hal spesifik pada SAF dlm
kehamilan.
Kematian janin dgn SAF didahului dgn pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion dan kelainan denyut jantung
j i di b bk l h hi k i j i janin yg disebabkan oleh hipoksia janin.
Vaskulopati arteri spiralis akan mengurangi laju aliran darah ke ruang Æ mengurangi pertukaran gas dan suplai
Trombosis arteri dalam kehamilan dapat timbul sebagai trombosis plasenta Æ menyebabkan sindroma keguguran
berulang dan kematian janin dalam kandungan.
Manifestasi SAF Dalam Kehamilan
APA dikaitkan dgn masalah obstetri lain : pertumbuhan janin PE berat dan sindroma post partum
Diagnosis
Dalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakati Dalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakati diagnosa SAF ditegakkan atas penemuan satu kriteria klinik dan satu kriteria laboraturium .
A. Kreteria Klinik
1. Trombosis Vaskuler 2. Morbilitas Kehamilan
- satu atau lebih kematian janin tanpa sebab pada usia gestasi > 10 mgg.
- Satu atau lebih persalinan kurang bulan pada usia < 34 mgg disebabkan oleh PE berat atau eklampsi.
- Tiga kali atau lebih abortus spontan berturut-turut pada usia gestasi < 10 mgg.
B. Kreteria Laboraturium
1. Pemeriksaan Antibodi Antikardiolipin
DItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadar DItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadar sedang atau kadar tinggi pada > 2 pemeriksaan dgn interval waktu > 6 mgg
interval waktu > 6 mgg.
2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus 2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus
Ditemukan LA dlm plasma pada > 2 pemeriksaan pertama
C. Diagnosis Laboraturium
Sesuai dgn konsensus Internasional Sapporo 1998, diagnosis SAF ditegakkan atas pemeriksaan ACA ataug g p LA.
D. Pemeriksaan Antikardiolipin dan Antikoagulan Lupus
Tes ACA dan tes LA Æ penting untuk mendiagnosa SAF dlm kehamilan pada pasien dgn trombosis vena atau arteri yg tdk dpt dijelaskan etiologinya atau pada abortus berulang.
E. Indikasi Tes Antikoagulan Lupus
Tes LA diindikasikan pada seluruh pasien yang dicurigai mempunyai SAF misalnya : pasien dgn kegagalanp y y p g g g hamil, dan pasien yg menunjukkan trombositopenia yg tdk diketahui penyebabnya.
F Indikasi Tes Antikardiolipin F. Indikasi Tes Antikardiolipin
Tes ACA berguna untuk mendeteksi antibodi spesifik untuk kardiolipin
PENATALAKSAAN
1 K li P k i
1. Konseling Prakonsepsi 2. Kunjungan Antenatal
3. Penilaian Kesejahteraan Janin 4 Pengobatan
4. Pengobatan
Pengobatan dpt ditujukan :
a. Penekanan aktifitas antifosfolipid antibodi (sistem Imum) dgn prednison atau IVIG
b. Pencegahan trombosis dgn heparin dan aspirin c Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efek c. Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efek
Terapi Menurut Klasifikasi
F SAF dgn APA kadar sedang-tinggi dgn riwayat KJDK, Abortus spontan berulang, trombosis dan kematian
t l d i ib d it P kl i t d
neonatal dari ibu penderita Preeklampsia atau pada kehamilan dgn gawat janin
F SAF dgn APA kadar rendah dgn riwayat KJDK atau abortus spontal berulang
F SAF yg bukan LA dan ACA dgn riwayat KJDK atau abortus spontan berulang
1. Antikoagulan dan Antiagregasi Trombosit
Pengobatan yg rasional pada SAF Æ melakukan terapi preventif dan kuratif dgn pemberian antikoagulan dan
p g p g
antiagregasi trombosis.
Saat ini dikenal 2 jenis heparin yaitu : unfractional Saat ini dikenal 2 jenis heparin, yaitu : unfractional (UFH) dan Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Penggunaan aspirin dosis 60 100 mg/hari efektif untuk Penggunaan aspirin dosis 60-100 mg/hari efektif untuk SAF dlm kehamilan.
( ) 10 000 26 600
Kombinasi heparin (UFH) dgn dosis 10.000-26.600 U/hari dan aspirin 81 mg/hari dpt meningkatkan tercapainya kehamilan aterm hingga 70 80%
2. Glukokortikoid 2. Glukokortikoid
Pemberian kartikoteroid prednison dgn atau tanpa heparin dalam jangka panjang dapat meningkatkan morbiditas perinatalp dan maternal. Pwningkatang kejadian PE, dan ketuban pecah dini. Oleh karena itu
k i k tik t id b ik dib t i t k
pemakaian kortikoteroid sebaiknya dibatasi untuk pemakaian jangka pendek saja.
Persalinan Pada SAF Dalam
Kehamilan dan Pengawasan Masa Nifas.
Segera setelah memasuki inpartu pemberian heparin harus dihentikan dan proses persalinan diawasi sebagaimanap p g proses persalinan normal. Apabila ada indikasi untuk terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2 terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2 hari sebelumnya diganti dengan UFH dosis 5-10.00 U/hari dan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahan dan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahan. Bila hanya digunkan LMWH, maka tindakan pembedahan dilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhir