LAMPIRAN 1: RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : Dr. Edlin
Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh,26 Februari 1981
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Sei Bahorok Gg. Keplor No.30 Medan Nama Ayah : dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn
Nama Ibu : Rita Zulmi
Status : Belum Menikah RIWAYAT PENDIDIKAN
1980-1986 : TK Bintang Kecil 1986-1989 : SD Harapan I Medan 1989-1992 : SMP Harapan I Medan 1996-1999 : SMU Negeri 1 Medan
1999-2006 : S1 Pend. Dokter Fakultas Kedokteran USU Medan
LAMPIRAN 2: LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr.Wb,
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, Dr. Edlin, saat ini menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Reanimasi akan melakukan penelitian,
Perbandingan Insidensi Post Dural Puncture Headache Setelah Anestesia Spinal Dengan Jarum 27G Quincke dan 27G Whitacre
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan pilihan tipe jarum spinal yang dapat mengurangi kejadian dan keparahan dari PDPH atau nyeri kepala setelah tindakan pembiusan melalui tulang belakang pada daerah punggung (pembiusan spinal).
Bapak/Ibu/Saudara/I Yth,
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani operasi dengan pembiusan melalui tulang belakang (spinal). Yang dimaksud dengan pembiusan melalui tulang belakang (spinal) adalah pasien mendapatkan pembiusan separuh badan, pasien tetap sadar namun bagian tubuh yang dibius tidak merasa sakit/ sedikit merasa sakit karena telah mendapatkan pembiusan. Diharapkan operasi dapat berlangsung sesuai dengan perkiraan dokter bedah dan anestesi. Tetapi apabila operasi tidak dapat berlangsung sesuai perkiraan dan operasi berlangsung lebih lama maka tehnik pembiusan akan dipertimbangkan kembali mengenai apakah perlu atau tidak untuk beralih ke pembiusan umum.
Yang akan saya nilai adalah kondisi keadaan pasien setelah operasi terutama mengenai nyeri kepala yang timbul. Perlu diketahui bahwa nyeri kepala ini merupakan resiko umum yang bisa timbul pada setiap operasi dengan pembiusan tulang punggung. Nyeri kepala yang termasuk istilah PDPH yang saya cari adalah nyeri kepala yang timbul atau memberat bila pasien duduk atau berdiri dan akan menghilang atau berkurang apabila pasien tidur berbaring telentang. Nyeri kepala ini akan saya
perhatikan terus setiap hari sampai 3 hari ke depan setelah operasi. Apabila nyeri kepala ini bersifat mengganggu dan tidak nyaman, maka peneliti akan memberikan dan melakukan penanganan standar yang sesuai dengan prosedur yang sudah diterima secara luas terhadap penanganan PDPH. Hal ini termasuk pemberian cairan tambahan, obat-obatan anti sakit dan stagen perut.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok yang akan mendapatkan dua tipe jarum yang berbeda, yakni Quincke 27G atau Whitacre 27G.
2. Obat bius akan dimasukkan melalui jarum tersebut ke daerah punggung dan berselang beberapa menit sukarelawan akan kehilangan sensasi nyeri dan gerak pada daerah bagian bawah tubuhnya. Waktu dan banyak usaha tusukan akan dicatat.
3. Setelah sudah dipastikan bahwa sukarelawan tidak merasakan sensasi nyeri, maka operasi akan dimulai.
4. Enam jam setelah tusukan, sukarelawan akan didatangi oleh peneliti yang akan menanyakan keadaan dan kondisi nyeri kepalanya. Apabila nyeri kepala timbul saat sukarelawan berubah posisi dari tidur ke duduk atau berdiri dan nyeri menghilang bila pada posisi tidur telentang, maka pasien mengalami PDPH. Nyeri kepala yang tidak sesuai dengan kondisi ini tidak termasuk nyeri kepala PDPH.
5. Peneliti akan kembali memeriksa keadaan dan kondisi nyeri kepala pasien pada 24 jam, 48 jam dan 72 jam setelah tusukan jarum spinal.
6. Apabila pasien sudah pulang dan waktu penelitian belum selesai, maka peneliti akan menghubungi sukarelawan melalui nomor telepon yang telah ditinggalkannya.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian dapat menghubungi Dr. Edlin (Telp :
081-263888409) untuk dapat pertolongan. Selain itu penelitian ini juga diawasi dan di supervisi oleh konsultan dan dokter ahli dari bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/I sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini yang akan diperkirakan memakan waktu lebih kurang 3 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : Dr. Edlin
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Harap dimaklumi bahwa keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/I dalam penelitian ini bersikap sukarela dan tanpa paksaan apapun.
Medan, November 2010
Peneliti
LAMPIRAN 4: PERSETUJUAN KESEDIAAN MENSUBJEK PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Umur : ... Alamat : ... Pekerjaan : ...
No. Telepon yang dapat dihubungi : ………..
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat serta resiko yang mungkin timbul, seperti nyeri kepala yang berat, dalam penelitian berjudul : Perbandingan Insidensi Post Dural Puncture Headache
Setelah Anestesia Spinal Dengan Jarum 27G Quincke dan 27G Whitacre
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta/ mengikut sertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya yang bernama: ……… dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………...2010
Mengetahui, Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(Dr.Edlin) (Nama Jelas : ...)
LAMPIRAN 5: LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN
Nama : No. Medical record (MR) :
Umur : No. Telepon :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosis : Tindakan :
PS ASA :
Berat badan : Tinggi badan : Keadaan Pre Operasi
Tekanan Darah : mmHg Laju Nadi : x/i Laju nafas : x/i
WAKTU INSERSI JARUM SPINAL : BANYAK USAHA INSERSI :
Mulai Kerja Blok Sensorik : Mulai Kerja Blok Motorik : Monitoring Durante Operasi
5‘ 10‘ 15‘ 20‘ 25‘ 30‘ 35‘ 40‘ 45‘ 50‘ 55‘ 60‘ 65‘ 70‘ 75‘ 80‘ Tekanan darah (mmHg) Laju nadi Laju Nafas Tinggi Blokade Sensorik Nyeri PDPH
Periode Inspeksi Klasifikasi PDPH
6 jam paska injeksi spinal
24 jam paska injeksi spinal
48 jam paska injeksi spinal
72 jam paska injeksi spinal
Tingkat keparahan PDPH Ringan
Tidak ada gangguan dalam aktivitas Tidak dibutuhkan penanganan Sedang
Terjadi gangguan dalam aktivitas Dibutuhkan analgesia secara regular Berat
Hanya dapat berbaring di tempat tidur Anoreksia
LAMPIRAN 6: DATA HASIL PENELITIAN No Nam a Umu r Jenis Kelamin Tindakan PS ASA Berat Badan Tinggi Badan Jenis Banyak Usaha PDPH 6 jam psc PDPH 24 jam psc PDPH 48 jam psc PDPH 72 jam psc Tingkat PDPH 6 jam psc Tingkat PDPH 24 jam psc Tingkat PDPH 48 jam psc Tingkat PDPH 72 jam psc
1 F 57 Wanita URS + DJ Stent 2 52 150 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
2 MD 25 Pria Refrakturisasi + Skeletal traksi 1 58 165 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
3 AR 52 Pria Turp 2 45 155 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
4 S 58 Pria Turp 2 62 175 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
5 AM 49 Pria Debridement 2 55 158 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
6 KS 42 Pria ORIF 2 50 160 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
7 M 42 Pria Hernioraphy 2 60 155 Spinocan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
8 LK 54 Wanita DJ stent 2 50 153 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
9 J 51 Wanita URS 2 50 154 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
10 M 23 Pria debridement 1 55 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
11 P 20 Pria Hernioraphy 1 62 164 Spinocan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
12 UP 27 Pria Removal implant 1 60 160 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
13 D 60 Pria Hernioraphy 1 57 156 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
14 MSS 28 Pria ROI / aff implant 1 65 168 Pencan 2 ‐ ‐ + ‐ 0 0 2 0
15 AS 29 Pria Appendectomy 1 65 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
16 IS 36 Pria Hemmoroidectomy 1 58 170 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
17 LD 59 Pria Hernioraphy 2 65 157 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
18 RA 22 Pria ORIF 1 55 160 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
19 S 50 Wanita histerectomi 1 50 155 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
20 S 41 Pria Explorasi abses + debridement 2 62 170 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
21 UJ 61 Pria TURP 2 44 165 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
22 JH 30 Pria Arthodesis 2 60 167 Spinocan 1 ‐ ‐ + + 0 0 1 1
23 S 35 Wanita Appendectomy 2 52 151 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
25 PS 23 Pria Debridement 1 53 150 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
26 J 49 Wanita URS + Litotripsi 1 50 150 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
27 P 54 Pria Litotripsi 2 60 167 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
28 D 48 Pria TURP 2 56 150 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
29 D 47 Pria TURP 2 49 148 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
30 S 60 Pria ORIF 2 50 165 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
31 S 55 Pria TURP 2 60 173 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
32 RJ 19 Wanita Appendectomy 1 60 160 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
33 TS 64 Pria TURP 2 55 170 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
34 S 39 Wanita Appendectomy 1 64 155 Spinocan 3 ‐ ‐ 0 2 2 0
35 WH 63 Pria TURP + Ciistostomi 2 60 157 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
36 DS 24 Pria Hernioraphy 1 60 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
37 M 41 Pria Thoppytectomy 2 60 165 Spinocan 4 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
38 JT 39 Wanita URS 2 60 162 Spinocan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
39 RS 37 Pria Removal Plate 1 49 160 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
40 J 62 Pria Hernioraphy 1 60 155 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
41 SU 24 Pria Removal ORIF 1 50 160 Pencan 4 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
42 RG 42 Pria Removal Plate 1 60 154 Spinocan 2 ‐ ‐ + + 0 0 2 1
43 S 35 Wanita Removal ORIF 1 55 160 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
44 W 24 Wanita Hernioraphy 1 57 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
45 H 22 Pria Removal ORIF 1 64 170 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
46 S 26 Wanita Appendectomy 1 64 175 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
47 W 18 Pria Removal ORIF 1 59 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
48 R 24 Pria Hernioraphy 1 60 160 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
49 JH 54 pria TURP 2 65 165 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
50 G 65 Pria TURP 1 68 160 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
51 M 18 Wanita Appendectomy 2 58 165 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
53 SU 47 Wanita histerectomi 2 60 168 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
54 S 49 Pria TURP 2 65 165 Spinocan 1 ‐ ‐ + ‐ 0 0 1 0
55 B 55 Pria TURP 2 55 155 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
56 R 26 Wanita Appendectomy 1 65 172 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
57 DA 58 Pria TURP 2 65 170 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
58 F 55 Pria TURP 2 64 163 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
59 DB 36 Wanita Removal ORIF 1 57 160 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
60 LS 45 Wanita histerectomi 2 50 155 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
61 SR 33 Wanita Removal ORIF 1 60 157 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
62 RH 58 Pria TURP 2 65 165 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
63 FM 57 Pria TURP 1 65 168 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
64 MI 60 Pria TURP 2 65 165 Spinocan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
65 P 25 Pria Appendectomy 1 63 157 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
66 T 56 Pria TURP 2 65 160 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
67 B 54 Pria TURP 1 55 153 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
68 D 37 Wanita Removal ORIF 1 60 170 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
69 HS 57 Pria TURP 1 64 176 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
70 LI 37 Wanita Hernioraphy 1 48 150 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
71 D 34 pria ORIF 1 50 156 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
72 NY 45 Wanita Removal ORIF 1 60 158 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
73 W 50 Pria TURP 1 65 160 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
74 RN 53 Pria TURP 2 60 165 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
75 L 56 Pria TURP 2 52 155 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
76 KG 64 Pria TURP 2 64 164 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
77 O 30 Pria Removal ORIF 1 64 160 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
78 LP 40 Wanita histerectomi 2 57 1550 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
79 S 58 Pria TURP 1 58 155 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
81 M 47 Wanita Appendectomy 1 55 155 Spinocan 4 + + + ‐ 2 2 1 0
82 S 32 Wanita Removal ORIF 1 60 165 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
83 SL 67 Pria TURP 2 60 160 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
84 M 28 Wanita ORIF 2 55 154 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
85 LS 51 Pria Debridement 1 50 160 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
86 DL 29 Wanita ORIF 1 61 168 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
87 DA 22 Wanita Appendectomy 1 63 155 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
88 P 26 Pria Appendectomy 1 54 154 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
89 R 45 Wanita histerectomi 2 60 165 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
90 K 30 Wanita ORIF 2 55 150 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
91 S 56 Pria TURP 2 60 170 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
92 L 31 Wanita Removal ORIF 1 50 166 Spinocan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
93 MA 27 Pria Hernioraphy 2 50 157 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
94 SN 56 Pria TURP 2 65 169 Pencan 3 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
95 HM 44 Pria Appendectomy 1 60 160 Pencan 2 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
96 LS 20 Pria TURP 2 64 172 Spinocan 1 ‐ ‐ + ‐ 0 0 1 0
97 P 25 Wanita ORIF 2 55 165 Pencan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
98 R 27 Wanita Appendectomy 1 58 150 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0
99 S 31 Wanita Hernioraphy 1 65 164 Spinocan 1 ‐ ‐ ‐ ‐ 0 0 0 0