INFORMASI,
LAPORAN RUJUKAN
DARI
Kepolisian
Keluarga
Masyarakat
Lembaga Layanan Dan
Mitra (Lksa, Satpol
PP,
Tksk,
Koramil,
Pemuda
Pancasila,
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
REHABILITASI SOSIAL ANAK, LANJUT USIA DAN PENYANDANG DISABILITAS
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
OUTREACHING RESPON
KASUS
Identifikasi Dan Registrasi
Asesmen
Masalah
dan
Kebutuhan
Pertolongan
Kedaruratan
(Medis,
Psikis,
dan
ASESMEN LANJUTAN
Jika Masih Membutuhkan
Layanan Tambahan
Penelusuran Identitas
Reunifikasi
PERMASALAHAN
ANAK, LANSIA DAN PENYANDANG DISABILITAS
INTERVENSI
SESUAI KEBUTUHAN
Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa
Perujukan Ke Panti Sosial /LKS
Pengembalian Di Keluarga
Pelayanan di Rumah Singgah Selama
Belum Diketemukan Asal-Usulnya
Dan Asalnya
Bimbingan Fisik Mental Spiritual
TERMINASI (SELESAI)
ALUR PELAYANAN
PENGANGKATAN ANAK
K A B U P A T E N B O YO L A L I
NO SYARAT YANG WAJIB DIPENUHI KETERANGAN
1 Surat Permohona Izin Pengangkatan Anak kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Bermaterai Cukup Ada
2 Surat Permohona Izin Pengangkatan Anak kepada Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali Bermaterai Cukup
Ada
3 Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani/Raga dari Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit
4 Asli Surat Keterangan Kesehatan Mental/Jiwa dari dokter Spesialis Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah
Rumah Sakit/RSUD 5 Fotocopy Terlegalsir Akte Kelahiran Calon Orang Tua Asuh (COTA) – SUAMI & ISTRI DinasDukcapil
6 Fotocopy Terlegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) COTA– SUAMI & ISTRI Polres Boyolali 7 Fotocopy Terlegalisir Surat Nikah/Akta perkawinan COTA KUA 8 Fotocopy Terlegalisir Kartu Keluarga dan KTP COTA Dinas Dukcapil 9 Fotocopy Terlegalisir Akta Kelahiran Calon Anak Angkat ( CAA ) Dinas Dukcapil 10 Fotocopy Terlegalisir Kartu Keluarga dan KTP Orangtua Kandunq CAA Dinas Dukcapil
11 Asli Surat Keterangan Penghaslian dari tempat kerja COTA untuk Pegawai Swasta/PNS Atau Asli Surat Keterangan penghaslian dari Desa Untuk Wiraswasta/Petani DLL
Perusahaan/ Kelurahan/Desa
12 Asli Surat Penyataan persetujuan Calon Anak Angkat ditandatangani Anak di atas kertas bermaterai Apabila Calon Anak Angkat sudah besar (Bagi yang Sudah lulus Sekolah SD )
Jika Anak berusia lebih dari 12 Th
13
Asli Rangkap 2 (Dua) Surat Pernyatan Persetujuan/Izin Dari Orang Tua Kandung/Wali yang sah/saudara/kerabat Untuk Mengangkat Anak di ditanda tangani atas kertas bermaterai oleh Orang Tua/Wali atau Keluarga Besar DARI PIHAK SUAMI DAN PIHAK ISTRI
Ijin Istri Dan Ijin suami
14 Asli Surat Pernyataan Pengangkatan Anak Demi Kepentingan Terbaik Bagi Anak/Masa Depan Anak, di Ditanda Tangani Atas Kertas Bermaterai
Ada
15 Asli Surat Pemyataan Akan Memberikan Hak Dan Status Yang Sama Tanpa Diskriminasi sesuai dengan hak-haknya dan kebutuhan anak, di Tanda Tangani Diatas kertas bermaterai cukup
Ada
16
Asli Surat Pemyataan Tertulis Bahwa Dokumen Dan Berkas Yang Diserahkan Kepada Dinas Sosial Boyolali Adalah Asli Dan Sah / sesuai Fakta Sebenarnya dengan di Tandatangani di Atas Kertas Bermaterai
Ada
17
Asli Surat Penyataan Bahwa COTA Akan Memberitahukan Tentang Asal Usul Anak Angkat Dan Orang Tua Kandungnya Dengan Memperhatikan Kesiapan Anak di Tandatangani di Atas Kertas Bermaterai
Ada
18 Surat Pengantar Keinginan Mengadopsi/Pengangkatan Anak dari Desa/Kelurahan Kelurahan/Desa
20 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kandungan/Kondisi Kandungan dari Dokter Kandungan. Dokter/ Rumah Sakit
22 Surat Pernyataan Akan Pemberian Hibah kepada Calon Anak Angkat ditandatangani di atas kertas bermaterai
Ada
23 Surat Pernyataan Tidak Akan Menjadi WaliPada Saat Anak Angkat Menikah (Khusus Calon anak angkat seorang wanita/perempuan ) di Tanda Tangani Diatas kertas bermaterai cukup
Ada
24 Asli Rangkap 4 (Empat) Berita Acara Penyerahan Anak dari orangtua kandung kepada COTA yang diketahui Kepala desa Atau Lurah Setempat
Ada
25 Home Visit/Kunjungan kerumah Calon Orang Tua Asuh Oleh Pekerja Sosial dari Dinas Sosial
Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi COTA Dinas Sosial
26
Home Visit/Kunjungan kerumah Orang Tua Kandung Oleh Pekerja Sosial dari Dinas Sosial Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi keluarga Calon Anak Asuh
Dinas Sosial
27
Home Visit/Kunjungan kerumah Aparat Desa/Kelurahan di Tempat COTA Oleh Pekerja Sosial dari Dinas Sosial Kabupaten Boyolali untuk Pembuatan Laporan Sosial sesuai dengan kondisi keluarga Calon Anak Asuh
Dinas Sosial
28 Asli Laporan Sosial COTA dan CAA yang di buat oleh Pekerja Sosial Dari Dinas Sosial Kabupaten
Boyolali dan/Dinas Sosial Kabupaten Lain Dinas Sosial 29 Asli Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali Dinas Sosial 30 Asli Surat Keputusan hasil sidang PIPA dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah Dinas Sosial
PERSYARATAN
P E N G A N G K A T A N A N A K
PERSYARATAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
PENGA N G K A T A N A N A K
DASAR HUKUM
1.
PP No. 54 Tahun 2007 Tentang Pelaksanaan Pengangkatan Anak
2.
Permensos RI No. 110/HUK/2009 Tentang Pengangkatan Anak
SYARAT CALON ORANGTUA ANGKAT (COTA)
1.
Sehat Jasmani Dan Rohani
2.
Berumur Paling Rendah 30 Tahun Dan Paling Tinggi 55 Tahun
3.
Beragama Sama Dengan Agama Calon Anak Angkat
4.
Berkelakuan Baik Dan Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak
Kejahatan
5.
Berstatus Menikah Secara Sah Paling Singkat 5 Tahun
6.
Tidak Merupakan Pasangan Sejenis
7.
Tidak Atau Belum Mempunyai Anak Atau Hanya Memiliki Satu Orang Anak
8.
Dalam Keadaan Mampu Secara Ekonomi Dan Sosial
9.
Memperoleh Persetujuan Anak Dan Izin Tertulis Dari Orangtua Atau Wali Anak
10.
Membuat Pernyataan Tertulis Bahwa Pengangkatan Anak Adalah Demi
Kepentingan Terbaik Bagi Anak, Kesejahteraan Dan Perlindungan Anak
11.
Adanya Laporan Sosial Dari Peksos Kabupaten
12.
Telah Mengasuh Calon Anak Angkat Paling Singkat 6 Bulan, Sejak Izin
Pengasuhan Diberikan
13.
Memperoleh Izin Menteri Atau Kepala Instansi Sosial Provinsi
SYARAT CALON ANAK ANGKAT (CAA)
1.
Anak Yang Belum Berusia 18 (Delapan Belas) Tahun
2.
Merupakan Anak Terlantar Atau Diterlantarkan
3.
Berada Dalam Asuhan Keluarga Atau Dalam Lembaga Pengasuhan Anak
4.
Memerlukan Perlindungan Khusus
Kepada Boyolali, ……… 2021 Yth. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah
Jalan Pahlawan No 12 Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah
Hal : Permohonan Izin Pengangkatan Anak.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami sebagai suami istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin mengangkat anak Warga Negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung kami.Untuk itu kami bersedia menjalani seluruh tahapan proses dan penelitian – penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Bersama ini kami sertakan data – data mengenai diri kami untuk menjadi bahan pertimbangan.
I. IDENTITAS SUAMI a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Agama : ……….……….…………. e. Suku : ……….……….…………. f. Kewarganegaraan : ……….……….…………. g. Pendidikan : ……….……….…………. h. Pekerjaan : ……….……….…………. i Penghasilan Pertahun : ……….……….…………. j Alamat Rumah : ……….……….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ……….……….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ……….……….…………. l. Gangguan Kesehatan : ……….……….…………. m Jumlah Anak : ……….……….………….
II. IDENTITAS ISTRI
a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Agama : ……….……….…………. e. Suku : ……….……….…………. f. Kewarganegaraan : ……….……….…………. g. Pendidikan : ……….……….…………. h. Pekerjaan : ……….……….…………. i Penghasilan Pertahun : ……….……….…………. j Alamat Rumah : ……….……….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ……….……….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ……….……….…………. l. Gangguan Kesehatan : ……….……….…………. III. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA USIA HUBUNGAN DALAM KELUARGA
1. 2.
IV. IDENTITAS CALON ANAK ANGKAT
a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Nama Ibu Kandung
e. Agama : ……….……….…………. f. Jenis Kelamin : ……….……….…………. g. Suku : ……….……….…………. h Alamat : ……….……….…………. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.
Kepada Boyolali, ……., ……… 2021 Yth.Kepala Dinas Sosial Kabupaten Boyolali
Jl. Kebo Kenonggo, Kemiri Boyolali Provinsi Jawa Tengah
Hal : Permohonan Izin Pengangkatan Anak.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami sebagai suami istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin mengangkat anak Warga Negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung kami.Untuk itu kami bersedia menjalani seluruh tahapan proses dan penelitian – penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Bersama ini kami sertakan data – data mengenai diri kami untuk menjadi bahan pertimbangan.
I. IDENTITAS SUAMI a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Agama : ……….……….…………. e. Suku : ……….……….…………. f. Kewarganegaraan : ……….……….…………. g. Pendidikan : ……….……….…………. h. Pekerjaan : ……….……….…………. i Penghasilan Pertahun : ……….……….…………. j Alamat Rumah : ……….……….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ……….……….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ……….……….…………. l. Gangguan Kesehatan : ……….……….…………. m Jumlah Anak : ……….……….………….
II. IDENTITAS ISTRI
a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Agama : ……….……….…………. e. Suku : ……….……….…………. f. Kewarganegaraan : ……….……….…………. g. Pendidikan : ……….……….…………. h. Pekerjaan : ……….……….…………. i Penghasilan Pertahun : ……….……….…………. j Alamat Rumah : ……….……….…………. j. Tempat/ Tgl. Menikah : ……….……….…………. k. Ciri Fisik/Disabilitas : ……….……….…………. l. Gangguan Kesehatan : ……….……….…………. III. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO NAMA USIA HUBUNGAN DALAM KELUARGA
1. 2.
IV. IDENTITAS CALON ANAK ANGKAT
a. Nama : ……….……….…………. b. NIK : ……….……….…………. c. Tempat/ Tgl. Lahir : ……….……….…………. d. Nama Ibu Kandung
e. Agama : ……….……….…………. f. Jenis Kelamin : ……….……….…………. g. Suku : ……….……….…………. h Alamat : ……….……….…………. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.
PERNYATAAN PERSETUJUAN/IZIN KELUARGA
UNTUK MENGANGKAT ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
:
……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
:
……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari :
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
:
……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
Dengan ini menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar menyetujui, mengizinkan dan
tidak keberatan atas niat baik anak kami/saudara kami untuk mengangkat anak (adopsi) dan
kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali,………. 2021
Pasangan Pemohon
ROMEO
(Contoh Nama Orang tua/Keluarga COTA)
JULIET
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG
ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Menyatakan bersedia untuk memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal
usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima
informasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Boyolali,………. 2021
Pasangan Pemohon
ADAM
(Contoh Nama Suami)
HAWA
SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN ANAK
DEMI KEPENTINGAN TERBAIK BAGI ANAK/MASA DEPAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak (adopsi) dengan alasan sebagai
berikut :
1. Kami ingin mengangkat anak untuk kepentingan masa depan anak dalam mendapatkan
pendidikan, kesehatan, kebahagiaan dan kehidupan yang lebih baik dikemudian hari.
Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak kandung sendiri, kami
sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa, melakukan tindak kekerasan,
menelantarkanatau mempunyai maksud lain selain demi masa depan anak semata.
2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak setelah
tahun usia pernikahan kami.
3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan,
kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami akan bersyukur atas karunia itu.
Boyolali, ………. 2021
Pasangan Pemohon
……….
(Contoh Nama Suami)
……….
(Contoh Nama Istri)
SURAT PERNYATAAN AKAN PEMBERIAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Menyatakan bersedia untuk memberikan / menghibahkan harta/ kekayaan kami kepada anak
angkat kami sebagai salah satu tabungan untuk masa depannya, dengan surat Hibah atau
Surat Wasiat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali, ……… 2021
Pasangan Pemohon
……….
(Contoh Nama Suami)
……….
(Contoh Nama Istri)
SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK DAN
STATUS YANG SAMA TANPA DISKRIMINASI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak Dan Status Yang Sama
antara anak angkat dengan anak kandung kami. (apabila ada tulis identitas anak kandung dan
anak angkat).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Boyolali, ……… 2021
Pasangan Pemohon
……….
(Contoh Nama Suami)
……….
(Contoh Nama Istri)
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI
PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika
kelak anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha mencari Wali menyerahkan
kepada Wali Hakim.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dapat kami pertanggung jawabkan
di pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.
Boyolali,……….2021
Pasangan Pemohon
ADAM
(Contoh Nama Suami)
HAWA
(Contoh Nama Istri)
CATATAN
BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK
Pada hari ini …… tanggal ……… pukul ………, telah dilakukan serah terima anak dari : 1 Nama : ………. Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… Status Perkawinan : ……… Hubungan dengan anak : ……… Alamat Rumah : ……… 2 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Pekerjaan : ……… Status Perkawinan : ……… Hubungan dengan anak : ……… Alamat Rumah : ……… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I ( PERTAMA ) / ORANG TUA KANDUNG ANAK
1 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… 2 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… Alamat : ……… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II ( KEDUA ) / CALON ORANG TUA ANGKAT
PIHAK PERTAMA menyerahkan 1 (Satu) orang anak kandungnya beserta hak dan tanggung jawabnya dengan tulus dan iklas kepada PIHAK KEDUA dengan identitasanak sebagai berikut :
Nama : ………. Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Jenis Kelamin : ……… Alamat : ………
Selanjutnya untuk diterima sebagai anak angkatnya dan diberikan perawatan, pengasuhan serta pemenuhan kebutuhan secara fisik maupun psikisnya sesuai dengan kebutuhan dan kepentingan yang terbaik bagi anak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Boyolali, ……… 2021
PARA PIHAK
PIHAK I (PERTAMA)
PIHAK II (KEDUA)
……….
………..
ADAM (Contoh Nama SuamiHAWA (Contoh Nama Istri)
SAKSI -SAKSI
1.
……….
2.
………
MENGETAHUI
Kepala Desa
BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK
Pada hari ini ………. tanggal ……… pukul ………, telah dilakukan serah terima anak dari : 1 Nama : ………. Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… Status Perkawinan : ……… Hubungan dengan anak : ……… Alamat Rumah : ……… 2 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Pekerjaan : ……… Status Perkawinan : ……… Hubungan dengan anak : ……… Alamat Rumah : ……… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I ( PERTAMA ) / ORANG TUA KANDUNG ANAK
1 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… 2 Nama : ……… Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Pekerjaan : ……… Alamat : ……… SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II ( KEDUA ) / CALON ORANG TUA ANGKAT
PIHAK PERTAMA menyerahkan 1 (Satu) orang anak kandungnya beserta hak dan tanggung jawabnya dengan tulus dan iklas kepada PIHAK KEDUA dengan identitasanak sebagai berikut :
Nama : ………. Tempat/ Tgl. Lahir : ……… NIK : ……… Agama : ……… Suku : ……… Jenis Kelamin : ……… Alamat : ………
Selanjutnya untuk diterima sebagai anak angkatnya dan diberikan perawatan, pengasuhan serta pemenuhan kebutuhan secara fisik maupun psikisnya sesuai dengan kebutuhan dan kepentingan yang terbaik bagi anak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Boyolali, ……… 2021
PARA PIHAK
PIHAK I (PERTAMA)
PIHAK II (KEDUA)
……….
………..
ADAM (Contoh Nama SuamiHAWA (Contoh Nama Istri)
SAKSI -SAKSI
1.
……….
2.
………
MENGETAHUI
Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN DOKUMEN SECARA ASLI / FAKTA SEBENARNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
IDENTITAS SUAMI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
……….
IDENTITAS ISTRI
Nama
: ……….
Nomor Induk Kependudukan
: ……….
Tempat Tanggal Lahir
: ……….
Kewarganegaraan
: ……….
Pekerjaan
: ……….
Alamat
: ……….
………
Dengan ini menyatakan seluruh dokumen yang diajukan dan diserahkan kepada Dinas Sosial
kabupten Boyolali adalah sah dan asli sesuai dengan fakta sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Boyolali,……….2021
Yang membuat pernyataan
ADAM
(Contoh Nama Suami)
HAWA
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
PEKERJA SOSIAL
OUTREACHING RESPON KASUS
Asesmen Awal
Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis,
Rumah Aman dan Perlindungan)
INTERVENSI
Laporan Sosial
Rujukan Psikolog untuk Konseling dan Therapy Psikolog/Psikiater
Perujukan Sementara Shelter Rumah Singgah
Perujukan Ke Rumah Perlindungan Sosial Anak (RPSA)
Pendampingan Tahap 1 Kejaksaan Pendampingan Diversi
Pendampingan Sidang Pengadilan Pemerian Program Bantuan Sosial
(Tentatif) ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM
PELAKU, SAKSI DAN KORBAN
ASESMEN LANJUTAN
Jika Masih Membutuhkan Layanan Tambahan Reunifikasi Bimbingan Lanjut TERMINASI - SELESAI
MONITORING &
EVALUASI
INFORMASI,
LAPORAN RUJUKAN
DARI :
Kepolisian Masyarakat Lembaga Layanan Dan Mitra (LKSA,Satpol PP, TKSK,
Koramil, Pemuda
Pancasila, MMR,
LAPORAN
Rumah Sakit Kepolisian Keluarga Masyarakat
Lembaga Layanan Dan Mitra (Lksa, Satpol PP, TKSK, Koramil, Pemuda
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
SURAT KETERANGAN ORANG TERLANTAR DAN ODGJ TERLANTAR
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL
DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
IDENTIFIKASI DAN REGISTRASI ASESMEN MASALAH DISERAHKAN KE PEMINTA LAYANAN PERMASALAHANORANG TERLANTAR DAN GANGGUAN JIWA
INTERVENSI SESUAI KEBUTUHAN DI BUATKAN SURAT KETERANGAN
INFORMASI,
LAPORAN RUJUKAN
DARI
Kepolisian Keluarga Masyarakat Lembaga Layanan Dan Mitra (Satpol Pp, Koramil, Pemuda Pancasila, Mmr, Fkdb, Relawan ODGJ, DLL
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA DAN PGOT
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL / RUMAH SINGGAH
OUTREACHING RESPON KASUS
Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan
Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis, dan
Perlindungan)
ASESMEN
LANJUTAN
Identifikasi Penelusuran
Identitas Dan Keluarga
Pengembalian Di Keluarga/ Ketempat Asal
PERMASALAHAN ODGJ DAN PGOT
INTERVENSI
Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa Perujukan Ke Panti Sosial/LKS Pengembalian Di Keluarga
Pelayanan Di Rumah Singgah Selama Belum Diketemukan Asal-Usulnya Dan Asalnya
INFORMASI, LAPORAN RUJUKAN DARI
Kepolisian Keluarga Masyarakat
Lembaga Layanan Dan Mitra (Satpol PP, TKSK, Koramil, PAYB, Pemuda Pancasila, MMR, FKDB, Relawan ODGJ, DLL
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI
REHABILITASI PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
OUTREACHING RESPON KASUS
Identifikasi Dan Registrasi Asesmen Masalah dan Kebutuhan Pertolongan Kedaruratan (Medis, Psikis,
dan Perlindungan)
Penempatan rumah aman (Rumah
singgah)
ASESMEN LANJUTAN
Jika Masih Membutuhkan Layanan
PERMASALAHAN PMKS TERMINASI
MONITORING &
EVALUASI
INTERVENSI
Perujukan Ke Rumah Sakit Jiwa Perujukan Ke Panti Sosial /LKS Pengembalian Di Keluarga
Pelayanan Di Rumah Singgah Selama Belum Diketemukan Asal-Usulnya Dan Asalnya
Bimbingan Mental Spiritual dan/atau Fisik dan/ atau Material
LAPORAN
PENGURUS PANTI PERANGKAT DESA/KELURAHAN MASYARAKATPERSYARATAN
Surat Permohonan Biaya Pemakaman
Formulir Pelaporan Kematian Dari Desa/Kelurahan KTP /identitas Pelapor Dokumentasi Pemakaman
ALUR PELAYANAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALIBANTUAN SOSIAL PEMAKAMAN ORANG TERLANTAR
K A B U P A T E N B O YO L A L I
BIDANG REHABILITASI SOSIAL
DINAS SOSIAL
KABUPATEN BOYOLALI
PENYERAHAN BANTUAN
ORANG TERLANTAR MENINGGAL
DI DALAM LEMBAGA/PANTI
ORANG TERLANTAR MENINGGAL
TIDAK MEMPUNYAI KELUARGA DAN TIDAK MEMILIKI ALAMAT TETAP
INTERVENSI
Verifikasi
Berkas
Permohonan Bantuan
Pemakaman
Verifikasi
Lokasi
Jenazah
ALUR PELAYANAN BANT UAN KESEHATAN YANG BERSUMBER DARI BELANJA TIDAK TERDUGA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
KABUPATEN BOYOLALI TAHUN ANGGARAN 2021
PEMOHON ATAU KELUARGA PEMOHON DATANG KE DINAS SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI DENGAN MEMBAWA BERKAS/ PERSYARATAN LENGKAP
PETUGAS DINAS SOSIAL MELAKUKAN VERIFIKASI DAN MENGECEK KELENGKAPAN PERSYARATAN APABILA BELUM LENGKAP DIKEMBALIKAN ,UNTUK DILENGKAPI APABILA SUDAH LENGKAP DILANJUTKAN VERIFIKASI LAPANGAN APABILA HASIL VERIFIKASI TERNYATA TIDAK LAYAK MAKA PENGUSULAN DIBATALKAN DAN BERKAS DIKEMBALIKAN PENCAIRAN BANTUAN DENGAN PENYERAHAN BANTUAN KEPADA PEMOHON ATAU KELUARGA PEMOHON SECARA TUNAI DENGAN MENANDATANGANI
1
2
3
4
5
PENGAMBILAN FOTO / DOKUMENTASI8
CATATAN PERSYARATAN :1. PERMOHONAN KEPADA BUPATI 2. SKTM
SELESAI
9
APABILA HASIL VERIFIKASILAYAK MAKA DILANJUTKAN PROSES PENGAJUAN/PE NGUSULAN SESUAI MEKANISME YANG BERLAKU
6
7
PETUGAS MENGECEK DAN MEMVERIFIKASI UNTUK MEMASTIKAN BAHWA NAMA TERSEBUT :
*MASUK DTKS,
*PADAN DENGAN DUKCAPIL *PENGHAPUSAN PBI BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI SOSIAL
*LAYAK MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN
APABILA HASIL VERIFIKASI TERNYATA TIDAK LAYAK MAKA
TIDAK DIPROSES DAN BERKAS DIKEMBALIKAN
APABILA HASIL VERIFIKASI LAYAK MAKA DINAS SOSIAL
MEMBERIKAN SURAT KETERANGAN DINAS SOSIAL UNTUK DISERAHKAN KE BPJS
KC BOYOLALI CATATAN PERSYARATAN :
SURAT KETERANGAN /PENGANTAR DARI DESA FOTO COPY KK
1
2
3
4
5
PENGAKTIFAN PBI
SELESAIALUR PENGUSULAN PBI BARU
ALUR PENGUSULAN PBI APBN
1. PETUGAS MENERIMA BERKAS PENGUSULAN PBI DARI PEMOHON ,
2. CEK UNTUK MEMASTIKAN NAMA TERSEBUT MASUK DTKS,
3. CEK UNTUK MEMASTIKAN DATA DTKS SAMA DENGAN DATA
KEPENDUDUKAN ,
4. CEK UNTUK MEMASTIKAN NAMA TERSEBUT ADA DALAM SIKS NG
PENGUSULAN PBI,
APABILA NAMA TERSEBUT ADA DAN BISA DIUSULKAN, AKAN
DIUSULKAN SECARA ONLINE MELALUI APLIKASI SIKS NG KEMENTERIA
SOSIAL RI
YANG LEWAT KANTOR POS LANGSUNG KE ALAMAT PEMOHON ATAU
LEWAT KANTOR BPJS SETEMPAT,
6. SELANJUTNYA BPJS AKAN MENYERAHKAN KEPADA DINAS SOSIAL UNTUK
ALUR PERPANJANGAN
SURAT IJIN OPERASIONAL ORGANISASI SOSIAL
LKS Tidak Berbadan Hukum
1. Akte/nota pendirian; 2. AD & ART;
3. Keterangan domisili; 4. Struktur organisasi; dan
5. Nama, alamat, telepon pengurus dan anggota
6. Program kerja bidang kesos; 7. Sarana dan Prasarana; 8. Sumber dana;
9. Sumber daya manusia.
LKS Berbadan Hukum
1. Akte notaris yang sudah disahkan Kemenhum & HAM;
2. AD & ART;
3. Keterangan domisili; 4. NPWP;
5. Struktur Organisasi; dan
6. Nama, alamat, dan telepon pengurus. 7. Program kerja bidang Kesos;
8. Sarana dan Prasarana;
9. Modal kerja dan sumber dana; 10. Sumber daya manusia.
PENDAFTARAN
1. Mengajukan permohonan;
2. Menyampaikan berkas kelengkapan pendaftaran ke Dinas sosial.
VERIFIKASI
Oleh Dinas Sosial
ALUR PENERBITAN
SURAT TANDA DAFTAR MENDIRIKAN LKS
LKS Tidak Berbadan Hukum
1. Akte/nota pendirian; 2. AD & ART;
3. Keterangan domisili; 4. Struktur organisasi; dan
5. Nama, alamat, telepon pengurus dan anggota
6. Program kerja bidang kesos; 7. Sarana dan Prasarana; 8. Sumber dana;
9. Sumber daya manusia.
LKS Berbadan Hukum
1. Akte notaris yang sudah disahkan Kemenhum & HAM;
2. AD & ART;
3. Keterangan domisili; 4. NPWP;
5. Struktur Organisasi; dan
6. Nama, alamat, dan telepon pengurus. 7. Program kerja bidang Kesos;
8. Sarana dan Prasarana;
9. Modal kerja dan sumber dana; 10. Sumber daya manusia.
PENDAFTARAN MANUAL
1. Mengisi formulir pendaftaran; 2. Mengajukan permohonan;
3. Menyampaikan berkas kelengkapan pendaftaran ke Dinas sosial.
PENDAFTARAN ONLINE
1. Mengisi formulir pendaftaran secara online
2. Menyampaikan berkas kelengkapan pendaftaran ke Dinas Sosial.
VERIFIKASI
Oleh Dinas Sosial
(data, kelengkapan, dan keberadaan)
