ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014

SKRIPSI. ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014 (STUDI KUALITATIF). OLEH BUDY YANUAR NPM 02.12.000.667. PROGRAM SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN ASURANSI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU 2015.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU. SKRIPSI. ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014. Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan di Program Sarjana Kesehatan Masyarakat Peminatan Asuransi Kesehatan. OLEH BUDY YANUAR NPM 02.12.000.667. PROGRAM SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN ASURANSI KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU JAKARTA 2015.

LEMBAR PERSETUJUAN Skripsi dengan Judul :. ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014 Telah diperiksa, disetujui dan telah siap disajikan dihadapan tim penguji. Disusun Oleh: Nama : Budy Yanuar NPM : 02.12.000.667. Jakarta, Februari 2015. Pembimbing. (Rahma Yeni, SKM, MKM). i.

LEMBAR PENGESAHAN SKRIPSI ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014. Budy Yanuar 02.12.000.667 Skripsi Ini Telah Disajikan Pada Tanggal 24 Februari 2015 dan Dinyatakan Lulus Oleh Tim Penguji Menyetujui,. Penguji I. Penguji II. (Rindu, SKM, M. Kes). (Rahma Yeni, SKM, MKM). Mengetahui, Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM). (Rindu, SKM, M. Kes) ii.

LEMBAR PERNYATAAN. Dengan ini menyatakan bahwa : SKRIPSI ini merupakan hasil karya asli saya yang diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan memperoleh gelar Strata 1 di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM). Semua sumber yang saya gunakan dalam penulisan ini telah saya cantumkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM), jika kemudian hari terbukti bahwa bukan karya asli saya atau merupakan jiplakan karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM).. Jakarta, Februari 2015. Budy Yanuar. iii.

Program Studi Sarjana Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) Skripsi, 24 Februari 2015 Budy Yanuar, 02.12.000.667 ANALISIS PENGETAHUAN SDM, PENGUNAAN SISTEM INFORMASI DAN KELENGKAPAN KLAIM TERHADAP PENOLAKAN KLAIM REIMBURSEMENT DI PT GESA ASSISTANCE TAHUN 2014. ABSTRAK Administrasi klaim mempunyai pengaruh yang kuat pada setiap reputasi perusahaan asuransi, keuntungan yang diberikan oleh TPA adalah penanganan administrasi yang profesional terutama untuk pengelolaan administrasi klaim dan lebih efisien dalam biaya operasional. Tujuan penelitian untuk Menganalisis Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi dan Kelengkapan Klaim terhadap Penolakan Klaim Reimbursement di PT GESA Assistance Periode Januari – Desember Tahun 2014. Analisis ini diperlukan karena masih terdapat masalah terkait dengan penolakan klaim. Penelitian ini adalah penelitian bersifat deskriptif kualitatif, menggunakan metode induktif dan wawancara mendalam dengan 7 personil klaim. Dalam penelitian ini didapati bahwa dari klaim yang diterima terdapat banyaknya klaim tidak lengkap yang diajukan oleh peserta. Peneliti memfokuskan penelitian kepada permasalahan pengetahuan SDM, penggunaan sistem informasi, kelengkapan klaim dan penolakan klaim. Rata-rata pengetahuan SDM mengenai klaim reimbursment baik, penggunaan sistem informasi klien beberapa yang paham kegunaannya dan banyaknya peserta tidak melengkapi klaim sehingga memperlambat proses pengklaiman. Khususnya pada Divisi Claim ada baiknya manajemen perusahaan memberikan apresiasi kepada SDM yang berkompeten untuk meningkatkan produktivitas kerja karyawannya, guna mempercepat jalannya proses klaim sebaiknya PT GESA Assistance menggunakan satu sistem yang dapat mengakomodir seluruh kebutuhan dari dalam dan luar perusahaan, agar mensosialisaikan syarat-syarat pengajuan klaim kepada peserta dari awal menggunakan asuransi sehingga memperkecil klaim yang ditolak dan mempercepat proses klaim dan dapat mengevaluasi dan menjadwalkan secara regular refreshing product kepada karyawan khususnya di Bagian Claim sehingga mutunya tetap terjamin.. Kata kunci : Pengetahuan, Sistem, Klaim, Kelengkapan. iv.

Public Health Bachelor Degree Program Advanced Indonesian High School of Health Sciences (STIKIM) Essay, February 24th, 2015 Budy Yanuar, 02.12.000.667 ANALYSIS HUMAN RESOURCE KNOWLEDGE, USE OF INFORMATION SYSTEM AND COMPLETENESS OF CLAIMS AGAINTS THE REJECTION OF CLAIM REIMBURSEMENT AT GESA ASSISTANCE, PT FOR YEAR OF 2014. ABSTRACTS Administration claims to have a strong influence on each insurance company's reputation, the advantage provided by the TPA’s is the professional administration handling especially for claim administration and more efficient in operating costs. The purpose of research to Analyze Human Resource Knowledge, Use of Information Systems and Completeness of Claims Against The Rejection Claim Reimbursement At GESA Assistance, PT For Period January to December 2014. This analysis is necessary because there are problems associated with the rejection of the claim. This research is a qualitative descriptive study, using the inductive method and in-depth interviews with 7 personnel claims. In this study it was found that of the number of claims received are incomplete claims submitted by participants. Researchers focused on the problems of Human Resource knowledge, use of information systems, completeness claims and rejection claims. Information systems that understand their usefulness and many participants did not complete the claim that delay claiming process. Especially in Claim Division, the company should give appreciation to competent employees subject to increase their productivity, in order to accelerate the process of claim company should use integrate system that can accommodate entire needs of intern and extern side of the company, that socialization of the requirements for submission of claims to the participants since the beginning of using insurance, thus minimizing rejected claims and speed up claims process and can evaluate by provide regular refreshing product to employees, especially in Claim Division to maintain the quality. Key words : Knowledge, System, Claim, Completeness v.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama Tempat tanggal lahir Agama Jenis Kelamin Kebangsaan Nama Ayah Nama Ibu. : Budy Yanuar : Jakarta, 11 April 1976 : Islam : Laki-laki : Indonesia : Eddy Samsuri : Siti Maryam. Riwayat Pendidikan 1.. SDN 05 Pagi, Jakarta Selatan. Tahun 1983 – 1989. 2.. SMPN 66, Jakarta Selatan. Tahun 1989 – 1992. 3.. SMUN 32, Jakarta Selatan. Tahun 1992 – 1995. 4.. D III AKAVET Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Program Studi : Akademi Akuntasi. 5.. Tahun 1995 – 1998. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju, Program Studi : Sarjana Kesehatan Masyarakat, Peminatan : Asuransi Kesehatan. Tahun 2012 – 2014. 6.. PT International Health Benefit Indonesia. Tahun 1999 – 2000. 7.. PT GESA Assistance (PT JLT GESA). Tahun 2001– sekarang. vi.

KATA PENGANTAR. Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat kasih sayang dan karunia-Nya serta salawat-salam kepada Nabi Muhammad SAW sehingga skripsi yang berjudul “Analisis Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi Dan Kelengkapan Klaim Terhadap Penolakan Klaim Reimbursement Di PT GESA Assistance Tahun 2014” dapat terselesaikan. Penelitian ini disusun untuk memenuhi persyaratan menyelesaikan pendidikan pada Program Sarjana Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Dr. Dr. dr. H. M. Hafizurrachman, MPH selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju. 2. Ibu Rahma Yeni, SKM, MKM selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan, masukan dan arahan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. 3. Dr. Abdul Bari, SKM, MM, ANT selaku pembimbing lapangan serta atasan penulis, yang telah memberikan motivasi, bimbingan dan memberikan masukan dalam proses magang berlangsung dan pelaksanaan skripsi penulis. 4. Istriku tercinta (Rena Apriliyanti) yang selalu memberikan dukungan, semangat, pengertian dan doanya, serta anak-anakku tersayang (Gusti Khrisna Dewanto dan Gusti Arya Budy Wijaya) mohon maaf telah menyita waktu dan perhatian kalian. vii.

5. Ibunda dan Ayahanda tersayang dan Adikku serta semua keluarga yang telah memberikan dukungan dan doanya. 6. Karyawan di Bagian Claim yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan banyak informasi yang dibutuhkan penulis, sukses selalu untuk kalian. 7. Teman-teman seperjuangan yang telah banyak memberi dukungan dan motivasinya. 8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah membantu penyelesaian skiripsi ini. Penulis berharap skripsi ini dapat memberikan saham ilmu dan pengetahuan serta khasanah khususnya di lingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju. Penulis menyadari dalam skripsi ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis berharap adanya kritik, saran maupun masukan yang membangun demi kesempurnaan skripsi ini.. Jakarta, Februari 2015. Penulis. viii.

DAFTAR ISI. LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ i LEMBAR PENGESAHAN .………………………………………………….. ii LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................. iii ABSTRAK ........................................................................................................ iv DAFTAR RIWAYAT HIDUP ........................................................................ vi KATA PENGANTAR ...................................................................................... vii DAFTAR ISI ..................................................................................................... ix BAB I PENDAHULUAN 1.1.. Latar Belakang ......................................................................................... 1. 1.2.. Rumusan Masalah .................................................................................... 7. 1.3.. Pertanyaan Penelitian .............................................................................. 8. 1.4.. Tujuan Penelitian ..................................................................................... 8 1.4.1. Tujuan Umum .............................................................................. 8 1.4.2. Tujuan Khusus ............................................................................. 9. 1.5.. Manfaaat Penelitian ................................................................................. 9 1.5.1. Manfaat Teoritis .......................................................................... 9 1.5.2. Manfaat Secara Praktis ................................................................ 9. 1.6.. Ruang Lingkup ........................................................................................ 10. ix.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.. Penolakan Klaim ...................................................................................... 11. 2.2.. Pengertian Pengetahuan ........................................................................... 16 2.2.1. Tingkat Pengetahuan ................................................................... 17 2.2.2. Pengukuran Pengetahuan ............................................................. 19. 2.3.. Pengertian Sistem, Informasi dan Sistem Informasi ............................... 19 2.3.1. Pengertian Sistem ........................................................................ 19 2.3.2. Pengertian Informasi .................................................................... 21 2.3.3. Pengertian Sistem Informasi ........................................................ 21. 2.4.. Pengertiam Kelengkapan Klaim .............................................................. 23 2.4.1. Pemegang Polis ............................................................................ 23 2.4.2. Pengajuan Klaim Oleh Pemegang Polis Untuk GHI ................... 24 2.4.3. Pengajuan Klaim Oleh Perusahaan Pengelola Administrasi ....... 25 2.4.4. Tujuan Prosesi Klaim .................................................................. 26 2.4.5. Syarat Pengajuan Klaim .............................................................. 26 2.4.6. Jemis-Jenis Klaim ........................................................................ 28 2.4.7. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Klaim ..................... 28. BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA PIKIR DAN DEFENISI ISTILAH 3.1.. Kerangka Teori ........................................................................................ 31. 3.2.. Kerangka Pikir ......................................................................................... 33. 3.3.. Definisi Istilah ......................................................................................... 34 x.

BAB IV METODE PENELITIAN 4.1.. Desain Penelitian ..................................................................................... 36. 4.2.. Lokasi Penelitian ..................................................................................... 36. 4.3.. Waktu Penelitian ...................................................................................... 36. 4.4.. Informan .................................................................................................. 37. 4.5.. Cara Pengambilan Sampel ....................................................................... 38. 4.6.. Teknik Pengumpulan Data ...................................................................... 38 4.6.1. Data Primer .................................................................................. 38 4.6.2. Data Sekunder .............................................................................. 38. 4.7.. Pengolahan Data ...................................................................................... 39. 4.8.. Manajemen Data ...................................................................................... 39. 4.9.. Prosedur Dan Tahapan Dalam Pengumpulan Data ................................. 40. BAB V AREA PENELITIAN 5.1.. Sejarah PT GESA Assistance .................................................................. 41. 5.2.. Visi dan Misi GESA Assistance .............................................................. 42 5.2.1. Visi ............................................................................................... 42 5.2.2. Misi .............................................................................................. 42. 5.3.. Lokasi GESA Assistance ......................................................................... 42. 5.4.. Produk GESA Assistance ........................................................................ 42 5.4.1. TPA (Third Party Administration) .............................................. 42 5.4.2. Mesin EDC e-Care ...................................................................... 43 xi.

5.5.. Struktur Organisasi .................................................................................. 44 5.5.1. President & CEO ......................................................................... 44 5.5.2. General Manager ........................................................................ 44 5.5.3. Divisi Product Knowledge & Socialization ................................. 45 5.5.4. Divisi Call Center .......................................................................... 45 5.5.5. Divisi Claim ................................................................................. 47 5.5.6. Divisi Case Management ............................................................. 48 5.5.7. Divisi IT-Membership .................................................................. 49 5.5.8. Divisi Provider Relation .............................................................. 51 5.5.9. Divisi Finance Claim ................................................................... 52 5.5.10. Divisi Human Resource & General Affair .................................. 52 5.5.11. Komposisi dan Jumlah Pegawai PT GESA Assistance ............... 53. BAB VI HASIL PENELITIAN 6.1.. Pengetahuan SDM ................................................................................... 54. 6.2.. Penggunaan Sistem Informasi ................................................................. 56. 6.3.. Kelengkapan Klaim ................................................................................. 58. 6.4.. Penolakan Klaim ...................................................................................... 61. BAB VII PEMBAHASAN 7.1.. Pengetahuan SDM ................................................................................... 64. 7.2.. Penggunaan Sistem Informasi ................................................................. 65. 7.3.. Kelengkapan Klaim ................................................................................. 67 xii.

7.4.. Penolakan Klaim ...................................................................................... 68. BAB VIII KESIMPULAN DAN SARAN 8.1.. Kesimpulan .............................................................................................. 69 8.1.1. Pengetahuan SDM ....................................................................... 69 8.1.2. Penggunaan Sistem Informasi ..................................................... 69 8.1.3. Kelengkapan Klaim ..................................................................... 70 8.1.4. Penolakan Klaim .......................................................................... 70. 8.2.. Saran ........................................................................................................ 71. DAFTAR PUSTAKA. xiii.

BAB I PENDAHULUAN 1.1.. Latar Belakang Di era globalisasi ini, perkembangan dunia industri asuransi khususnya. asuransi kesehatan tidak hanya terjadi di negara-negara maju namun juga berkembang pesat di negara-negara berkembang salah satunya adalah Indonesia. Kemudian, ditambah dengan upaya dan dukungan pemerintah dalam memajukan dunia perasuransian sangat besar khususnya asuransi kesehatan dengan dibuatnya perundang-undangan, yaitu dengan dikeluarkannya UU Republik Indonesia No. 2 Tahun 1992 tentang usaha perasuransian. Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih yang pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti (uncertainty), atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. (Darmawi, 2006)1 Asuransi adalah instrumen sosial yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang diderita. Essensi asuransi adalah suatu instrument sosial yang melakukan kegiatan. 1. Darmawi, Herman. (2006 : 2). Manajemen Asuransi. Edisi 1 Cetakan 4. Jakarta: PT. Bumi Aksara. 1.

pengumpulan dana secara sukarela, mencakup kelompok resiko dan setiap individu atau badan yang menjadi anggotanya mengalihkan resikonya kepada kelompok. (Ilyas, 2011)2 Asuransi kesehatan adalah merupakan salah satu asuransi yang berkembang dan menjadi perhatian khusus pemerintah saat ini, dimana pemerintah saat ini sedang menjalankan program asuransi kesehatan untuk masyarakat yaitu Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN. Perusahaan asuransi kesehatan swasta pun semakin mempersiapkan diri untuk menghadapi program pemerintah dalam mendukung dunia perasuransian di Indonesia khususnya asuransi kesehatan, hal ini terbukti dengan banyaknya perusahaan asuransi yang bermunculan, semakin variatifnya produk asuransi kesehatan yang ditawarkan, oleh karenanya persaingan perusahaan di bidang asuransi kesehatan pun semakin ketat dan keras, setiap perusahaan berusaha memenangkan persaingan dalam memasarkan hasil-hasil produksinya. Semakin tingginya biaya kesehatan yang harus ditanggung bila seseorang mendapatkan pelayanan kesehatan sehingga masyarakat mencari alternatif pemecahan masalah tersebut dengan mencari pihak yang dapat membantu memanajemen biaya kesehatannya, bila seseorang tiba-tiba harus dirawat atau membutuhkan pelayanan kesehatan. Dan semakin meningkatnya kesadaran, perhatian serta keperdulian masyarakat Indonesia akan kesehatan mereka yang mempercayakan manajemen biaya kesehatan kepada perusahaan asuransi kesehatan. 2. Ilyas, (2011 : 1). Mengenal Asuransi Kesehatan Review Utilisasi Manajemen Klaim & Fraud. Depok : Universitas Indonesia. 2.

Oleh karena itu proses klaim yang dilakukan pada perusahaan administrasi asuransi kesehatan terdapat didalam administrasi dari klaim itu sendiri. Administrasi klaim mempunyai pengaruh yang kuat pada setiap reputasi perusahaan asuransi. Hal ini dikarenakan selain memberi arti bagi keberhasilan produk, juga dipakai sebagai indikator keberhasilan usaha dan manajemen perusahaan. Fungsi klaim dalam perusahaan asuransi adalah memenuhi kontrak perjanjian untuk memberi perlindungan finansial kepada peserta atas suatu peristiwa atau kejadian. Untuk itulah suatu perusahaan asuransi mempunyai kewajiban untuk memproses klaim dengan cepat, tepat dan akurat serta membayarkan sesegera mungkin klaim yang diajukan oleh peserta atau nasabah. Untuk mengelola klaim yang efektif dibutuhkan personil, sistem dan prosedur yang handal. Personil klaim harus mempunyai pengetahuan, keahlian dan profesional dalam bidang administrasi klaim sedangkan prosedur dapat mencegah kesalahpahaman mengenai isi polis, menghindari kesenjangan pengetahuan antara peserta dengan perusahaan asuransi dan menjaga keakuratan serta kerahasiaan data klaim. Klaim dapat didefinisikan suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya dipenuhi. Sedangkan menurut Health Insurance Association of America, administrasi klaim adalah suatu proses mengumpulkan kenyataan yang berhubungan dengan penyakit, disesuaikan dalam kontrak asuransi, menetapkan pembayaran manfaat tertangung / beneficiary (menetapkan apakah klaim dapat dibayar atau ditolak)3. 3. Ibid., hlm. 78. 3.

Kenyataannya tidak semua perusahaan asuransi memiliki sumber daya manusia dan fasilitas yang dijelaskan di atas sehingga adakalanya proses klaim tersebut tidak sesuai dengan yang diharapkan yang mengakibatkan keterlambatan pembayaran klaim yang menjadi masalah pokok dalam asuransi. Selain itu terdapat pula masalah-masalah lain yang terdapat di perusahaan asuransi seperti penolakan klaim, klaim-klaim tagihan yang bermasalah, ketidaklengkapan dokumen-dokumen klaim dan lain-lain. Seiring dengan berkembangnya bisnis dibidang perasuransian, banyak perusahaan asuransi khususnya asuransi kesehatan yang menggunakan jasa Third Party Administration (TPA) untuk mengelola administrasi dan klaim kepada peserta. Tidak terkecuali dengan perusahaan pengelola administrasi asuransi kesehatan, perusahaan-perusahaan tersebut saling bersaing untuk memberikan service terbaik pada klien / pelanggan yang mereka miliki. Karena pada prinsipnya perusahaan asuransi mengutamakan kepuasan klien / pelanggan demi menghasilkan kredibilitas dari perusahaan asuransi tersebut. Keuntungan yang diberikan oleh TPA adalah penanganan administrasi yang profesional terutama untuk pengelolaan administrasi klaim dan lebih efisien dalam biaya operasional. Hal ini disebabkan karena apabila suatu perusahaan asuransi mempunyai peserta dan klaim dalam jumlah besar sedangkan jumlah SDM dan fasilitas pendukung lainnya kurang memadai maka perusahaan asuransi dapat melimpahkan atau menyerahkan pengelolaan pada perusahaan TPA sehingga tidak perlu menambah jumlah SDM dan fasilitas pendukung lainnya. Dalam menjalankan fungsi dan kerjasamanya dengan perusahaan asuransi, pihak 4.

TPA bukan sebagai penanggung resiko melainkan hanya sebagai pihak ketiga yang memberikan jasa pelayanan dalam mengelola administrasi dan klaim perusahaan asuransi. Dalam hal ini PT GESA Assistance merupakan perusahaan yang bergerak di bidang pengelolaan administrasi asuransi kesehatan atau lebih dikenal dengan TPA (Third-Party Administrastion). Dimana TPA bertugas memberikan administrasi pelayanan kepada peserta dan banyak perusahaan asuransi yang mempercayakan kegiatan operasionalnya kepada pihak ketiga tersebut. Salah satunya adalah memproses klaim peserta asuransi. Saat ini PT GESA Assistance sangat memberikan perhatian khusus terhadap proses yang terjadi pada Bagian Claim, hal ini dikarenakan pada periode Januari sampai dengan Desember 2014 PT GESA Assistance mencatat cukup banyaknya klaim reimbursement yang ditolak sesuai dengan polis asuransi. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan rata-rata per bulan data klaim reimbursement yang diterima, ditunda dan ditolak pada periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 dengan beberapa alasan adalah sebagai berikut : dari 1511 klaim yang diterima sebanyak 12.61% (191 klaim) adalah merupakan klaim ditunda dan sebanyak 7.13% (108 klaim) adalah merupakan klaim ditolak. PT GESA Assistance menerima dua jenis klaim, yakni klaim reimbursement dan klaim provider. Klaim reimbursement adalah klaim yang diajukan langsung oleh peserta dimana nasabah mendapatkan pelayanan di PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) dimana saja, sedang untuk klaim provider adalah 5.

klaim yang diajukan oleh PPK yang telah membentuk ikatan kerjasama dengan PT GESA Assistance. Dalam hal pembayaran klaim reimbursement, standarnya klaim yang telah lengkap dapat dilakukan proses bayar maksimal 14 hari kerja, terhitung mulai tanggal diterimanya dokumen klaim dengan lengkap di PT GESA Assistance. Dengan jumlah klaim reimbursement yang diterima pada periode Januari sampai dengan Desember 2014 dan cukup banyaknya klaim yang ditolak dan klaim tunda dan tidak diimbangi oleh faktor-faktor pendukung untuk melakukan pengajuan klaim, dimana faktor tersebut menjadi suatu hambatan yang dapat berpengaruh terhadap penyelesaian klaim. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh Kresnawati (2012), tentang. faktor-faktor. yang. mempengaruhi. keterlambatan. proses. klaim. reimbursement, fokus penelitan tersebut lebih kepada permasalahan keterlambatan pembayaran pada perusahaan asuransi. Dari hasil penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa terjadi keterlambatan dalam proses klaim reimbursement disebabkan faktor internal dan faktor eksternal perusahaan. Faktor internal perusahaan yaitu sumber daya manusia yang kurang memadai, metode kerja yang masih belum begitu efektif, sarana yang belum memadai dan sistem yang digunakan terlalu panjang dan berbelit-belit. Sedangka faktor eksternal perusahaan yaitu adanya ketidaklengkapan dokumen yang sering terjadi di setiap bulan dan jumlah volume klaim yang datang tidak sesuai dengan jumlah SDM yang tersedia. Sehingga dalam hal ini peneliti tertarik untuk memfokuskan penelitian kepada permasalahan pengetahuan SDM, sistem informasi dan kelengkapan klaim 6.

terhadap penolakan klaim reimbursement, karena hal tersebut sangat penting mengingat dampak yang significant terhadap objek penelitian yaitu PT GESA Assistance. Masih ada SDM di PT GESA Asisstance yang kurang mengetahui cara penginputan data ke dalam sistem informasi yang disediakan oleh perusahaan, pada tahun 2014 masih tinggi yaitu rata-rata 16,67%. Atas kesalahan ini dapat mengakibatkan klaim ditolak. Berdasarkan data maka peneliti merumuskan masalah mengenai Analisis Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi Dan Kelengkapan Klaim Terhadap Penolakan Klaim Reimbursement Di PT GESA Assistance periode bulan Januari 2014 sampai dengan Desember 2014. 1.2.. Rumusan Masalah Proses klaim yang dilakukan pada perusahaan administrasi asuransi. kesehatan terdapat di dalam administrasi dari klaim itu sendiri. Administrasi klaim mempunyai pengaruh yang kuat pada setiap reputasi perusahaan asuransi. Hal ini dikarenakan selain member arti bagi keberhasilan produk, juga dipakai sebagai indikator keberhasilan usaha dan manajemen perusahaan. Penolakan klaim dan klaim tunda yang terjadi pada periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 menjadikan PT GESA Assistance berusaha untuk memperbaikinya atau menguranginya, karena PT GESA Assistance berusaha untuk memberikan dampak yang positif kepada seluruh klien / pelanggannya dengan upaya memberikan hasil yang maksimal.. 7.

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti rata-rata per bulan data klaim reimbursement yang diterima, ditunda dan ditolak pada periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 dengan beberapa alasan adalah sebagai berikut : dari 1511 klaim yang diterima sebanyak 12.61% (191 klaim) adalah merupakan klaim ditunda dan sebanyak 7.13% (108 klaim) adalah merupakan klaim ditolak., maka peneliti merumuskan masalah bahwa belum diketahuinya Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi Dan Kelengkapan Klaim Terhadap Penolakan Klaim Reimbursement Di PT GESA Assistance periode bulan Januari 2014 sampai dengan Desember 2014. 1.3.. Pertanyaan Penelitian Bagaimana Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi dan. Kelengkapan Klaim terhadap Penolakan Klaim Reimbursement di PT GESA Assistance Periode Januari – Desember Tahun 2014. 1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. TujuanUmum Untuk Menganalisis Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi dan Kelengkapan Klaim terhadap Penolakan Klaim Reimbursement di PT GESA Assistance Periode Januari – Desember Tahun 2014.. 8.

1.4.2. Tujuan Khusus 1. Menganalisis. pengetahuan. SDM. terhadap. penolakan. klaim. reimbursement di PT GESA Assistance selama periode bulan Januari sampai Desember 2014. 2. Menganalisis penggunaan sistem informasi terhadap penolakan klaim reimbursement di PT GESA Assistance selama periode bulan Januari sampai Desember 2014. 3. Menganalisis. kelengkapan. klaim. terhadap. penolakan. klaim. reimbursement di PT GESA Assistance selama periode bulan Januari sampai Desember 2014. 1.5.. Manfaat Penelitian. 1.5.1. Manfaat Teoritis Tidak ditemukan adanya manfaat teoritis dan metodologi didalam penelitian. 1.5.2. Manfaat Secara Praktis Manfaat secara praktis bagi penulis, yaitu dapat lebih menganalisis Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi dan Kelengkapan Klaim Terhadap Penolakan Klaim Reimbursement. Selain itu juga dapat sebagai sumbangan umpan balik kepada pihak manajemen agar selalu meningkatkan kualitas pelayanan sehingga para peserta asuransi dapat memahami prosedur pengajuan klaim.. 9.

1. Menambah wawasan dan pengetahuan serta memberikan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian. 2. Hasil penelitian diharapkan dapat menambah informasi tentang pengelolaan administrasi klaim reimbursement. 3.. Mengetahui mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penolakan klaim reimbursement.. 4. Hasil penelitian dapat dijadikan bahan evaluasi dan perbaikan manajemen perusahaan agar selalu meningkatkan kualitas pelayanan sehingga para peserta asuransi dapat memahami prosedur pengajuan klaim.. 1.6.. Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini dilakukan di PT GESA Assistance dan. Penelitian saat ini menitik-beratkan pada klaim reimbursement karena cukup banyaknya penolakan klaim reimbursement yang diajukan peserta yang disebabkan oleh beberapa alasan. Penelitian ini mengacu pada data klaim reimbursement dari Januari 2014 sampai dengan Desember 2014. Penulis akan melakukan penelitian berdasarkan Pengetahuan SDM, Penggunaan Sistem Informasi dan Kelengkapan Klaim terhadap Penolakan Klaim Reimbursement di PT GESA Assistance. Informan dari penelitian ini adalah karyawan dari Divisi Claim dan adapun metode yang dilakukan dalam penelitian ini adalah metode kualitatif dengan pendekatan induktif melalui telaah dokumen untuk memperoleh data sekunder dan melakukan wawancara untuk mendapatkan data primer. 10.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. 2.1.. Penolakan Klaim Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai. ikatan, agar haknya dipenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian atau provisi polis yang disepakati bersama oleh kedua pihak4. Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan, antara lain: 1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian. Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban. 2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak. Bentuk ikatana ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan, tersebut dapat berbentuk saling percaya, saling mengikat secara etis, secara adat dan secara hukum. 3. Adanya informed consent. Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang mengikat mereka. Adapun consent adalah persetujuan antara. 4. Ilyas, loc. cit.. 11.

terhadap ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan. 4. Didokumentasikan. Dokumentasi artinya dari pernyataan ikatan antara kedua pihak ini diperlukan untuk mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak disengaja. Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak secara tertulis. Sertifikat polis ini biasanya ditandatangani oleh kedua pihak diatas materai dengan nilai yang berlaku pada saat itu. Dalam bukunya Thoyt (2010), Insurance Theory and Practice menuliskan bahwa Claims handling is often describe as the acid test of an insurance company5. Maksudnya adalah bahwa perusahaan dihadapkan pada dua pilihan yaitu membayar atau menolak klaim tersebut. Oleh karena itu setiap perusahaan asuransi memiliki bagian klaim atau di dalam bukunya Darmawi (2006), Manajemen Asuransi, menyebutkan sebagai Claim Representative atau Benefit Representative yang bertugas untuk menilai kerugian yang dialami oleh pemegang polis, sehingga perusahaan asuransi dapat membayar klaimnya secara wajar dan cepat6. Sebuah klaim yang nilainya kecil biasanya langsung diinvestigasi sendiri oleh karyawan atau pemilik perusahaan asuransi. Namun apabila nilainya besar,. 5 6. Thoyts, Rob. (2010 : 344). Insurance Theory And Practice, Routledge. Darmawi, loc. cit.. 12.

biasanya didelegasikan kepada loss adjuster. Dalam asuransi kerugian karyawan yang bekerja pada bagian klaim disebut adjuster atau penilai. Seorang penilai sangat penting bagi sebuah perusahaan asuransi untuk dapat menentukan kewajiban dan jumlah pembayaran yang harus dilakukan terhadap sebuah pengajuan klaim. Kebanyakan perusahaan asuransi mempekerjakan penilai tetap (digaji secara tetap) yang merupakan bagian dari perusahaan. Namun untuk sebuah perusahaan asuransi besar yang memiliki cabang di berbagai tempat, tentu tidaklah efisien mempekerjakan penilai di setiap cabang tersebut. Begitu juga akan terlalu mahal apabila harus mengirim penilai ke daerah yang jauh hanya untuk memperkirakan sebuah kerugian. Seperti yang ditulis Darmawi, perusahaan biasanya memakai seorang penilai bebas yang terikat sebuah biro tetapi melayani kontrak langsung dengan perusahaan asuransi. Atas dasar penilaian yang dilakukan oleh si penilai tersebut maka perusahaan asuransi dapat segera memutuskan untuk membayar atau menolak membayar sebuah klaim tertentu. Pembayaran klaim adalah hal yang biasa, namun ada hal-hal tertentu dimana perusahaan asuransi menolak memenuhi klaim asuransi tersebut yaitu: 1. Karena kerugian tidak terjadi, 2. Karena polis yang bersangkutan tidak menutupi kerugian tersebut. Maksudnya adalah bahwa kerugian tersebut di luar lingkungan persetujuan pertanggungan ini terjadi bila polis tidak berlaku lagi atau pihak tertanggung telah menyalahi ketentuan polis yang berlaku. 13.

Seperti yang yang dituliskan oleh Darmawi (2006), bahwa dalam penentuan apakah harus membayar atau menolak suatu klaim penilai mengikuti prosedur penyelesaian dengan empat langkah pokok, yaitu7: 1. Pemberitahuan kerugian. Langkah pertama dari proses klaim adalah pemberitahuan oleh tertanggung kepada perusahaan bahwa suatu kerugian telah terjadi. 2. Penyelidikan. Penyelidikan dirancang untuk menentukan apakah kerugian yang terjadi itu sebenarnya dijamin polis atau tidak. 3. Bukti kerugian. Dalam jangka waktu tertentu setelah memberitahukan kerugian, pihak tertanggung diharapkan untuk menyertakan bukti kerugian. 4. Pembayaran atau penolakan. Jika semuanya berjalan dengan baik, perusahaan asuransi menarik suatu draft untuk membayar ganti rugi pada tertanggung. Jika tidak perusahaan asuransi akan menolak klaim tersebut. Berdasarkan penjelasan di atas pengelolaan klaim merupakan hal sensitif yang dilakukan oleh perusahaan asuransi. Walaupun pihak tertanggung tidak mempunyai. kekuatan. menuntut. perusahaan asuransi. dalam hal. terjadi. perselisihan, namun penilaian terhadap profesionalitas perusahaan asuransi terlihat dari ketepatan analisis klaim yang dilakukan. Semakin efisien dan tajam. 7. Darmawi, op. cit., p. 18. 14.

analisis yang dilakukan maka akan menigkatkan kepercayaan klien terhadap perusahaan asuransi tersebut. Beberapa klaim ditolak karena permohonan dari pemohonan klaim tidak memenuhi persyaratan benefit yang tercantum di dalam polis, meskipun hal ini jarang terjadi. Pada saat penolakan dilakukan dengan alasan apapun, pemohon klaim selalu menerima penjelasan atas penolakan tersebut. Alasan penolakan klaim antara lain: 1. Kerugian permohonan klaim memang tidak termasuk dalam cakupan. 2. Adanya penipuan klaim (fraud) dan misrepresentasi. 3. Kebanyakan penolakan klaim terjadi disebabkan oleh pelayanan yang diminta memang tidak tercakup dalam polis. Penolakan klaim umumnya terjadi dikarenakan tidak dipenuhinya persyaratan klaim dalam prosedur pengajuan klaim yang tertulis di dalam polis / ketentuan yang berlaku yang diterbitkan oleh perusahaan asuransi, indikasi pada klaim yang diajukan termasuk ke dalam pengecualian polis, melebihi batas manfaat tahunan yang dimiliki peserta, tidak memiliki manfaat atau klaim yang diajukan diluar manfaat yang dijamin oleh polis asuransi dan melebihi batas waktu dalam pengajuan klaim.. 15.

2.2.. Pengertian Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil “Tahu” dan ini terjadi setelah. melakukan pengindraan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indra manusia, yaitu: indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui pendidikan, pengalaman orang lain, media massa maupun lingkungan. (Notoatmodjo, 2014)8 Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan. seseorang.. Pengetahuan. diperlukan. sebagai. dukungan. dalam. menumbuhkan rasa percaya diri maupun sikap dan perilaku setiap hari, sehingga dapat dikatakan bahwa pengetahuan marupakan fakta yang mendukung tindakan seseorang. Penelitian Rogers (1974) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru dalam diri orang tersebut menjadi proses berurutan: 1. Awarenes, dimana orang tersebut menyadari pengetahuan terlebih dahulu terhadap stimulus (objek). 2. Interest, dimana orang mulai tertarik pada stimulus. 3. Evaluation, merupakan suatu keadaan mempertimbangkan terhadap baik buruknya stimulus tersebut bagi dirinya. 4. Trial, dimana orang telah mulai mencoba perilaku baru. 5. Adaptation, dimana orang telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan kesadaran dan sikap.. 8. Notoatmodjo, Soekidjo. (2014: 27), Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. 16.

Pengetahuan adalah gejala yang ditemui dan diperoleh manusia melalui pengamatan akal. Pengetahuan akan muncul ketika seseorang menggunakan akal budinya untuk mengenali benda atau kejadian tertentu yang belum pernah dilihat atau dirasakan sebelumnya. Pengetahuan yang ada pada manusia tersebut bertujuan untuk dapat menjawab permasalahan kehidupan manusia yang dihadapi sehari-hari dan digunakan untuk mendapatkan kemudahan-kemudahan tertentu. 2.2.1. Tingkat Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil penginderaan manusia atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya (mata, hidung, telinga dan sebagainya). Dengan sendirinya pada waktu pengindraan sehingga menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi terhadap objek. Sebagian besar pengetahuan seseorang diperoleh melalui indra pendengaran (telinga), dan indra penglihatan (mata). Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda. Secara garis besarnya dibagi dalam 6 tingkat pengetahuan, yakni9 : a. Tahu (Know) Kemampuan untuk mengingat suatu materi yang telah dipelajari, dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsagan yang diterima. Cara kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang. 9. ibid. 17.

dipelajarinya: menyebutkan, menguraikan, mengidentifikasi dan mengatakan. b. Memahami (Comprehension) Kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. c. Aplikasi (Aplication) Kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi yang sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan sebagai pengguna hukum-hukum, rumus, metode, prinsip-prinsip dan sebagainya. d. Analisis (Analysis) Kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek dalam suatu komponen-komponen, tetapi masih dalam struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis dapat dilihat dari penggunaan kata kerja seperti kata kerja mengelompokkan, menggambarkan, memisahkan. e. Sintesis (Sinthesis) Kemampuan untuk menghubungkan bagian-bagian dalam bentuk keseluruhan yang baru dari formulasi yang ada.. 18.

f. Evaluasi (Evaluation) Kemampuan untuk melakukan penelitian terhadap suatu materi atau objek tersebut berdasarkan suatu cerita yang sudah ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah ada10. 2.2.2. Pengukuran Pengetahuan Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang akan diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur dapat kita sesuaikan dengan tingkatan-tingkatan diatas11. 2.3.. Pengertian Sistem, Informasi dan Sistem Informasi Mempelajari sistem informasi, terlebih dahulu kita harus mengetahui. mengenai konsep dasar sistem, informasi dan sistem informasi sehingga ada kesamaan pemahaman. 2.3.1. Pengertian Sistem Menurut O’Brien (2011), bahwa sistem adalah sekumpulan elemenelemen terkait yang saling berinteraksi membentuk satu kesatuan. Sistem terdiri dari 3 (tiga) komponen dasar, yaitu 12: a. Input, merupakan komponen yang menerima elemen-elemen yang masuk ke dalam sistem untuk diproses. Data merupakan salah satu bentuk input sistem. 10 11 12. Notoadmodjo, op. cit., hal 28 ibid O’Brien, James A. dan Marakas, George M. 2011. Management Information Systems, 10th Edition”. McGraw-Hill/ Irwin, New York. 19.

b. Proses, merupakan komponen yang mengolah input, kemudian mengubahnya menjadi output. Proses yang umum terjadi misalnya kalkulasi data numerik; c. Output, merupakan komponen yang menyebarkan elemen-elemen yang sudah diproses ke tujuan yang sudah ditentukan. Informasi merupakan salah satu bentuk output yang kemudian akan disampaikan kepada pengguna sistem (user). Sistem adalah kumpulan / grup dari bagian komponen apapun fisik ataupun non fisik yang saling berhubungan satu sama lain dan bekerja secara harmonis untuk mencapai satu tujuan terntu. Pendekatan sistem adalah merupakan bagian dari teori organisasi modern, dimana pada pendekatan sistem, organisasi dipandang sebagai kumpulan bagian yang berinteraksi dan saling bergantung satu sama lain13. Sistem adalah kumpulan dari komponen yang saling berhubungan dan berinteraksi yang menyelenggarakan fungi-fungsi tertentu dan mempunyai sasaran sebagai satu unit terpadu. Dari definisi teori-teori di atas dapat disimpulkan sistem adalah terdiri dari elemen-elemen (sub system) yang saling berinteraksi satu sama lain dan saling mempengaruhi dengan menerima input, memprosesnya lalu mengeluarkan output untuk mencapai suatu tujuan yang akan digunakan oleh pengguna (user).. 13. Susanto, Azhar (2007 : 332), Sistem Informasi Manajemen. Bandung : Lingga Jaya. 20.

2.3.2. Pengertian Informasi Menurut Raymond (2001), bahwa Informasi adalah data yang sudah diproses atau data yang memiliki arti14. Menurut Laudon, dkk (2004) bahwa Informasi adalah data yang telah dibentuk menjadi bentuk yang berarti dan berguna bagi manusia15. Informasi adalah data yang telah diolah sehingga memiliki arti dan nilai bagi penerimanya. Penerima informasi menginterpretasikan makna dan menarik kesimpulan serta implikasi. Untuk menghasilkan informasi, data diproses melalui program aplikasi sehingga dapat berguna dan memiliki nilai tambah yang signifikan dibandingkan bila data tersebut hanya ditangkap dari database secara apa adanya tanpa melalui proses pengolahan data. Dari definisi teori-teori di atas dapat disimpulkan bahwa informasi adalah kumpulan data yang telah diolah / diproses menjadi sesuatu yang berguna, memiliki arti dan nilai tambah yang signifikan. 2.3.3. Pengertian Sistem Informasi Sistem informasi adalah sebuah rangkaian prosedur formal di mana data dikumpulkan, diproses menjadi informasi, dan didistribusikan kepada para pemakai16. Sistem. informasi. adalah sistem. yang mengumpulkan, mengolah. menganalisis, dan menyebarkan informasi untuk tujuan-tujuan tertentu17.. 14. Raymond Mcleod, (2001). Sistem Informasi Manajemen, Edisi 7 Jilid 2.. Jakarta : Prehallindo Laudon, Kenneth C, and Laudon Jane P. (2004), Sistem Informasi Management (Management Information System), Managing the Digital Film, Eight Edition, New Jersey 007458 : Person Education, Inc 16 Hall, James A. (2008) Sistem Informasi Akuntansi (edisi 4). Jakarta : Salemba Empat 17 Turban, (2009), Pengembangan Sistem Informasi 15. 21.

Sistem adalah sekumpulan elemen yang saling terkait atau terpadu yang dimaksud untuk mencapai suatu tujuan. Setiap sistem memiliki tujuan (goal), tujuan inilah yang menjadi pemotivasi yang mengarahkan sistem. Sebuah sistem umumnya tersusun atas sejumlah sistem-sistem yang lebih kecil. Sistem-sistem yang berada dalam sebuah sistem itulah yang disebut subsistem, dan masingmasing subsistem yang memiliki batas tersendiri saling berinteraksi untuk mencapai tujuan yang sama18. Sistem Informasi Askes menurut Ilyas (2014), dapat didefinisikan sebagai suatu tatanan yang berfungsi untuk mengumpulkan data, pengolahan data, pengkajian dan penyajian informasi untuk mengelola kegiatan askes19. Pengelolaan askes mencakup empat fungsi pokok, yakni kepesertaan, pelayanan kesehatan, pengelolaan dana dan fungsi pengelola Bapel. Sistem. informasi. yang. dibutuhkan. untuk. Bapel. askes. adalah. mengembangkan sistem informasi yang sederhana, namun dapat dikembangkan sesuai dengan perkembangan Bapel Askes itu sendiri. Sistem yang dikembangkan dapat diolah secara manual, namun juga dapat dikembangkan dengan komputer sesuai dengan prasarana yang tersedia dan kemampuan SDM yang ada. Jadi dapat diambil kesimpulan bahwa definisi dari sistem informasi adalah sekumpulan komponen yang melakukan pengumpulan data dan analisa data yang ada untuk menghasilkan suatu informasi kemudian didistribusikan ke pengguna untuk pengambilan keputusan.. 18. 19. Kadir, Abdul (2003). Pengenalan Sistem Informasi. Andi, Yogyakarta. Yaslis, op. cit., p. 30. 22.

2.4.. Pengertian Kelengkapan Klaim. Kelengkapan pemberitahuan pengajuan klaim yang ada di semua polis. asuransi kesehatan baik kelompok maupun perorangan mensyaratkan peserta asuransi harus memberikan pemberitahuan tertulis mengenai pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi untuk setiap kehilangan atau kerugian yang ditanggung dalam 20 hari atau sesegera mungkin setelah kejadian kehilangan atau kerugian20. Jadi kelengkapan klaim adalah dokumen-dokumen pendukung yang wajib disertakan/dilampirkan dalam pengajuan klaim dengan jangka waktu yang telah ditentukan, agar dapat diproses untuk mendapatkan penggantian risiko sesuai ketentuan polis oleh perusahaan asuransi kepada peserta asuransi. 2.4.1. Pemegang Polis Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan langsung klaimnya ke perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada tertanggung. Direct submission dapat dilakukan dengan pendekatan claim kit, dimana masingmasing tertanggung dilengkapi dengan klaim yang mencakup formulir klaim dan intruksi bagaimana mengisi formulir tersebut dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Pendekatan ini digunakan oleh kelompok kecil, yaitu kurang dari 100 jiwa dan pada peserta perorangan. Selain itu juga klaim dapat diajukan 20. PAMJAKI (2005: 58). Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B, Edisi Terbaru Agustus 2005. 23.

dengan pendekatan card-only, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan kartu yang menjelaskan atau mengidentifikasi benefit-benefit yang diperoleh. Pendekatan kartu, baik untuk perusahaan besar dengan lokasi yang terpusat dan populasi pekerja yang stabil serta menyediakan rencana pengeluaran medis dengan beberapa batasan dan pengecualian. Manfaat pengajuan direct submission antara lain: a) Meringankan beban administrasi pemegang polis b) Mempermudah proses penagihan c) Melindungi informasi, contoh:informasi medis 2.4.2. Pengajuan klaim oleh pemegang polis untuk group health insurance (policy holder submission - group health insurance). Pengajuan klaim yang dilakukan oleh pemegang polis, tertanggung menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis, biasa kepada bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir klaim beserta instruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah menerima berkas klaim yang lengkap dari tertanggung/insured, kemudian pemegang polis me-review kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju klaim eligible untuk dijamin dan kemudian mengirimkan berkas klaim tersebut kepada perusahaan asuransi. Langkah-langkah pengajuan klaim oleh pemegang polis adalah sebagai berikut: a) Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta atau tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan.. 24.

b) Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan pelayanan yang mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan. c) Pemegang polis memberikan formulir klaim kepada tertanggung beserta instruksi pengisiannya. d) Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan. e) Perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan mengirimkan pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada provider. Pembayaran klaim dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi. 2.4.3. Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (Third-Party Submission) Perusahaan kesehatan bekerjasama dengan perusahaan TPA (Third-Party Administration) dengan memberikan kewenangan untuk melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan asuransi. Namun, ada beberapa kerugian bila menggunakan jasa TPA, antara lain : a) Third-Party Administrator cenderung menggunakan sistem yang mereka kembangkan sendiri.. 25.

b) Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek administrasi. c) Menambah biaya. 2.4.4. Tujuan Prosesi Klaim Prosesi Klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta melakukan pembayaran yang sesuai pada waktu yang telah ditetapkan. Adapun tujuan dari prosesi klaim adalah untuk : a) Membayar semua klaim yang valid. b) Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baik yang disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan klaim. c) Memenuhi peraturan pemerintah. d) Menghindari atau mencegah tuntutan hukum. e) Mengkoordinasikan benefit. f) Melakukan kontrol terhadap biaya klaim (claim cost) 2.4.5. Syarat Pengajuan Klaim Syarat dalam pengajuan klaim merupakan keharusan yang harus disiapkan secara lengkap oleh pemegang polis untuk dapat mengklaim transaksi yang dilakukan dalam pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan. Syarat yang harus di penuhi untuk rawat jalan adalah sebagai berikut : 1. Fotocopy kartu peserta yang masih berlaku. 26.

2. Formulir “keterangan Medik”, berupa : a) Identitas pasien b) Tanggal pemeriksaan c) Diagnosa d) Tindakan yang dilakukan / tindakan khusus e) Tanda tangan dokter yang memeriksa pasien f) Rincian biaya 3. Fotocopy resep. 4. Formulir – formulir penunjang diagnostik yang dilakukan. 5. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari PPK yang mengajukan klaim. Sedangkan syarat pengajuan klaim rawat inap adalah sebagai berikut : 1. Fotocopy kartu peserta yang masih berlaku. 2. Kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari PPK yang mengajukan klaim. 3. Rincian biaya/ billing rumah sakit. 4. Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obat-obatan dan tindakan khusus. 5. Resume Medik dari dokter yang merawat, yang menggambarkan riwayat penyakit selama dalam masa perawatan. 6. Surat. jaminan. yang. dikeluarkan. oleh. perusahaan. asuransi. (presertifikasi).. 27.

2.4.6. Jenis-Jenis Klaim Berdasarkan jenis asuransi untuk pengajuan penggantian biaya, klaim dapat dibedakan menjadi dua, yaitu : a. Klaim Perorangan Klaim. perorangan. merupakan. suatu. penggantian. biaya. (reimbursement) yang terjadi pada asuransi indemnitas. b. Klaim Provider Klaim dimana ada ikatan kerjasama antara perusahaan asuransi atau Bapel JPK dengan provider yang dibayar secara praupaya, klaim dapat dilakukan oleh klinik, dokter spesialis, rumah sakit, apotik dan optik. Sedangkan bentuk klaim secara umumnya adalah : a. Klaim wajar Satu pihak menurut haknya sesuai dengan kesepakatan atau sesuai dengan yang ada dalam polis. b. Klaim tidak wajar Dalam hal ini klaim terjadi bila satu pihak dengan sadar mengingkari apa yang telah sama-sama di sepakati. 2.4.7. Faktor-faktor yang mempengaruhi Proses klaim Menurut Ilyas (2011), sumber daya akan sangat menentukan berhasil atau tidaknya usaha yang dilakukan untuk mencapai tujuan organisasi, sumber daya. 28.

terdiri dari sumber daya manusia, uang, material, peralatan dan mesin, metode kerja serta pasar hasil produksi.21 Menurut Ramli (1999), masalah-masalah dalam klaim22. 1. Keterlambatan klaim, disebabkan oleh : a) Tenaga yang kurang b) Keahlian yang kurang c) Tidak jujur d) Konflik e) Proses berbelit-belit 2. Kesalahan pihak asuransi a) Pembayaran yang lebih b) Pembayaran kurang c) Kesalahan pihak peserta d) Tidak paham e) Niat buruk (moral hazard) f) Bingung 3. Kesalahan PPK 1. Tidak paham 2. Niat buruk 3. Tidak perduli Menurut penelitian Insani (2010), bahwa penolakan klaim reimbursement terbesar adalah penyebab yang terkait dengan kelengkapan pengajuan berkas 21 22. Yaslis, op. cit., p. 21 Ramli, (2013 : 14-15). Modul Kuliah Manajemen Klaim,Depok: Universitas Indonesia.. 29.

klaim, pengecualian polis, limitasi manfaat (over limit) dan batas waktu pengajuan klaim. Menurut Feriono (2008), bahwa penolakan klaim reimbursement dalam jumlah tertinggi adalah karena faktor penyebab pengecualian umum polis, diikuti oleh faktor kelengkapan berkas pengajuan klaim, limitasi manfaat, batas waktu pengajuan klaim dan jumlah terendah disebabkan oleh fraud. Menurut Juliana (2008), bahwa penolakan klaim berdasarkan kriteria nomor indeks dan nomor peserta, pengecualian polis, tanggal kuitansi yang kadaluarsa, tidak adanya perincian obat dan tidak adanya diagnosa. Sehingga yang penulis bahas dalam penelitian ini yaitu analisis penolakan klaim reimbursement di PT GESA Assistance pada periode bulan Januari sampai dengan bulan Desember 2014.. 30.

BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA PIKIR DAN DEFINISI ISTILAH. 3.1.. Kerangka Teori. Pemegang Polis Asuransi. Klaim: Kumpulan data, Biaya. Verifikasi. Data Klaim, Akuntan, Statistik, Analisa & Penyelidikan Data. Pembayaran. Bagan 1 Kerangka Teori Tujuan dan Proses Klaim (Sumber: Ilyas. 2011 : 78 - 96. Mengenal Asuransi Kesehatan Review Utilisasi Manajemen Klaim & Fraud. Depok : Universitas Indonesia). 31.

Input. Faktor Internal: - SDM - Metode - System - Sarana. Proses. Klaim bermasalah. Form klaim dari peserta. Klaim diproses: verifikasi, entry data. Klaim tidak diproses karena: - Kelengkapan administrasi - Pengecualian polis - Tidak ada diagnosa - Tidak ada hasil penunjang diagnostik - Pemberian obat yang tidak wajar - Melebihi batas waktu pengajuan klaim - Pengetahuan - Sistem Informasi. Output. Sebagian. Seluruhnya. Akibat: - Proses klaim menjadi terlambat dan menumpuk, - Keterlambatan pembayaran klaim - Reputasi menjadi buruk - Beban tersendiri dari peserta Klaim tidak dibayarkan/ ditolak. Faktor Eksternal: Kelengkap an berkas klaim. Klaim lengkap. Klaim disetujui. Klaim dibayarkan. Bagan 2 Kerangka Teori 2 Proses Klaim (Sumber: Bab II: 11 – 30. Tinjauan Pustaka). 32.

3.2.. Kerangka Pikir. Input. Proses. Output. - Pengetahuan SDM - Penggunaan Sistem Informasi. Kelengkapan Klaim. Klaim Diterima/ Ditolak. 33.

3.3. No.. Defnisi Istilah Variabel. Definisi Istilah Penolakan klaim umumnya terjadi dikarenakan tidak dipenuhinya persyaratan klaim dalam prosedur pengajuan klaim yang tertulis di dalam polis / ketentuan yang berlaku yang diterbitkan oleh perusahaan asuransi,. Penolakan. indikasi pada klaim yang diajukan termasuk ke dalam. Klaim. pengecualian polis, melebihi batas manfaat tahunan yang. 1. dimiliki peserta, tidak memiliki manfaat atau klaim yang diajukan diluar manfaat yang dijamin oleh polis asuransi dan melebihi batas waktu dalam pengajuan klaim. Metode: wawancara (daftar pertanyaan terlampir). Pengetahuan adalah gejala yang ditemui dan diperoleh manusia melalui pengamatan akal. Pengetahuan akan muncul ketika seseorang menggunakan akal budinya 2. Pengetahuan untuk mengenali benda atau kejadian tertentu yang belum SDM pernah dilihat atau dirasakan sebelumnya. Metode: wawancara (daftar pertanyaan terlampir). Penggunaan. 3. sistem. informasi. adalah. sekumpulan. Penggunaan. komponen yang melakukan pengumpulan data dan. Sistem. analisa data yang ada untuk menghasilkan suatu. Informasi. informasi kemudian didistribusikan ke pengguna untuk pengambilan keputusan. 34.

Metode: wawancara (daftar pertanyaan terlampir). Kelengkapan klaim adalah dokumen-dokumen pendukung yang wajib disertakan / dilampirkan dalam pengajuan klaim dengan jangka waktu yang telah Kelengkapan 4. ditentukan, agar dapat diproses untuk mendapatkan Klaim penggantian risiko sesuai ketentuan polis oleh perusahaan asuransi kepada peserta asuransi. Metode: wawancara (daftar pertanyaan terlampir).. 35.

BAB IV METODE PENELITIAN. 4.1.. Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan dengan penelitian induktif dengan metode. Kualitatif, Bogdan dan Taylor yang dikutip oleh Moleong (2007), mendefinisikan metodologi kualitatif sebagai prosedur penelitian yang menghasilkan data melalui telaah dokumen untuk memperoleh data sekunder dan melakukan wawancara untuk mendapatkan data primer23. Adapun jenis penelitian dalam penelitian ini adalah studi kasus, dimana studi kasus merupakan penelitian yang mendalam tentang individu, satu kelompok, satu organisasi, satu program kegiatan dan sebagainya dalam waktu tertentu. Menurut Notoatmodjo (2014), studi kasus dilakukan dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu kasus yang terdiri dari unit tunggal. Unit tunggal disini dapat berarti satu orang atau sekelompok orang. Tujuannya untuk memperoleh deskripsi yang utuh dan mendalam dari sebuah entitas24. Penelitian Induktif-Kualitatif dengan pendekatan studi kasus Penelitian ini dilakukan secara intensif, terinci, dan mendalam terhadap suatu organisasi, lembaga atau gejala tertentu. Dalam penelitian ini peneliti memfokuskan untuk menganalisis bagaimana pengetahuan SDM, penggunaan sistem informasi dan kelengkapan klaim terhadap penolakan klaim reimbursement yang ada pada perusahaan pengelola administrasi asuransi kesehatan di PT GESA Assistance.. 23 24. Moleong, L.J, (2007: 3). Metodologi Penelitian Kualitatif. PT. Remaja Rosdakarya. Bandung. Notoadmodjo, op. cit. p, 128. 36.

4.2.. Lokasi Penelitian Lokasi atau tempat penelitian dilakukan di PT GESA Assistance, MNC. Tower Lantai 3, Jl. Kebon Sirih No. 17-19, Kebon Sirih, Jakarta Pusat 10340. 4.3.. Waktu Penelitian Untuk pengambilan data primer dilakukan dengan metode wawancara. mendalam dilaksanakan pada bulan Januari 2015. 4.4.. Informan Populasi adalah keseluruhan individu atau subjek penelitian yang menjadi. acuan hasil-hasil penelitian akan berlaku25. Populasi penelitian ini adalah 44 karyawan dari Divisi klaim Reimbursement. Sedangkan untuk wawancara penulis mengambil 7 (tujuh) informan terdiri dari 6 (enam) informan utama yaitu staf dan 1 (satu) informan pendukung yaitu Supervisor, yang diambil dari Bagian Claim. Seperti table di bawah ini : No. 1 2 3 4 5 6 7. 25. Kode Informan Utama Pendukung a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7. Yasril, Kasjono. (2009), Analisis Multivariat untuk Penelitian Kesehata. Yogyakarta, Mitra Cendekia Press. 37.

4.5.. Cara Pengambilan Sampel Pemilihan informan dilakukan dengan cara wawancara mendalam ke. Divisi Klaim, dimana informan yang diambil merupakan informan yang memiliki keterkaitan satu sama lain hingga proses klaim reimbursement terproses. Wawancara dilakukan terhadap 7 (tujuh) orang dengan teknik Snowball dimana informan A memberikan rekomendasi agar informan B menjadi informan dan seterusnya. Snowball sampling merupakan teknik penentuan sampel yang mulamula jumlahnya kecil kemudian membesar26. 4.6.. Teknik Pengumpulan Data. 4.6.1. Data Primer Data yang diperoleh dengan menggunakan metode kualitatif dengan cara wawancara mendalam dengan beberapa personel health care management untuk mendapatkan informasi tentang permasalahan terhadap kejadian tertolaknya klaim si peserta. 4.6.2. Data Sekunder Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah informasi yang didapatkan dari dokumen yang terkait seperti dokumen pendirian lembaga, data kepegawaian, prosedur tertulis dan data harian Bagian Claim health care management yang telah diproses dalam sistem database PT GESA Assistance.. 26. Sugiyono (2006 : 127). Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Alfbeta.. 38.

4.7.. Pengolahan Data Pengolahan data yang dilakukan adalah mengumpulkan data file klaim. reimbursement pada bulan Januari – Desember 2014. Dan menganalisis data hasil wawancara secara keseluruhan dalam bentuk transkrip hasil wawancara mendalam. Jenis triangulasi dalam penelitian ini meliputi : 1. Triangulasi Sumber : melakukan wawancara dengan informan yang berkaitan dengan penelitian. 2. Triangulasi Metode : Menggunakan beberapa metode diantaranya : wawancara mendalam, observasi/ pengamatan di tempat penelitian dan pemeriksaan/telaah dokumen. 3. Triangulasi Data. :. dilakukan. dengan. telaah. dokumen. dan. mengkombinasikan beberapa data yang mempunyai perbedaan hasil analisis, tentunya terhadap faktor yang saling mempengaruhi sehingga dapat diambil kesimpulan analisis yang sesuai dengan fakta-fakta di lapangan.. 4.8. Manajemen Data Proses pengolahan data pada penelitian ini dilakukan secara manual berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa pihak terkait. Langkah-langkah pengolahan data adalah : a. Memeriksa kelengkapan data yang telah dikumpulkan dari hasil wawancara. b. Memberi kode pada setiap variabel untuk memudahkan dalam proses pengolahan data lebih lanjut. 39.

c. Mengecek kembali utuk memastikan data siap diolah dan dianalisis.. 4.9.. Prosedur Dan Tahapan Dalam Mengumpulkan Data Pengumpulan data yang dilakukan peneliti mulai dari persiapan sampai. dari data tersebut dikumpulkan kembali ke peneliti adalah sebagai berikut: 1.. Menulis surat keterangan mahasiswa di bagian akademik STIKIM.. 2.. Memberikan surat dari STIKES Indonesia Maju ke PT GESA Assistance.. 3.. Mendapatkan surat dari PT GESA Assistance untuk bisa meneliti.. 4.. Melakukan wawancara kepada staf di Bagian Claim untuk mendapatkan informasi.. 5.. Menanyakan informan yang telah diwawancarai siapa yang akan direkomendasikan. sebagai. informan. selanjutnya. untuk. diwawancarai. 6.. Tahapan proses nomor 5 dilakukan ke seluruh 7 informan untuk mendapatkan data primer.. 40.

BAB V AREA PENELITIAN. 5.1. Sejarah PT GESA Assistance PT GESA Assistance merupakan perusahaan lokal yang menangani Administrasi Helth Care Management Service. Sebelumnya PT GESA Assistance adalah AXA Assistance yang berdiri pada tahun 1994. Namun pada tahun 2009, AXA Assistance berubah nama menjadi PT GESA Asisstance berdiri sejak September 2009, dengan akte notaris pendirian usaha No. 4 oleh Mita Damayanti, SH, M.Kn. Dan pada bulan Mei 2013 resmi berubah nama menjadi PT JLT GESA karena telah diakuisisi oleh group Jardine yang berkantor pusat di London Inggris. AXA Assistance adalah sebuah perusahaan yang mengelola banyak bisnis seperti jasa bantuan darurat 24 Jam (Service Center 24 Jam), vehicle, life style, menyediakan jaringan provider. Namun, setelah berubah nama menjadi. PT. GESA Assistance, perusahaan tersebut lebih mengkhususkan diri kepada pengeolaan HealthCare Management atau yang lebih sering disebut dengan perusahaan TPA (Third Party Administrator) yang memberikan pelayanan dan membantu perusahaan asuransi (yang telah melakukan kerjasama) dalam menangani administrasi atau catatan tentang perusahaan asuransi, memberikan layanan disaat genting serta melakukan pembayaran klaim, PT GESA Assistance bergerak sebagai TPA Medical mulai Oktober 2000.. 41.

PT GESA Assistance Indonesia sampai saat ini telah menjalin kerjasama dengan 10 Perusahaan Asuransi, 5 ASO (Administrasi Service Only), 1000 Provider, dan masih banyak lagi perusahaan yang sedang dalam proses bergabung dengan PT GESA Assistance. 5.2.. Visi dan Misi PT GESA Assistance. 5.2.1. Visi Menjadikan GESA Assistance sebagai salah satu perusahaan pengelolaan asistensi pelayanan yang besar, solid dan sehat. 5.2.2. Misi Memberikan kemudahan untuk perusahaan-perusahaan asuransi didalam pelayanan untuk para karyawan dan peserta dimana PT GESA Assistance berfungsi sebagai jembatan antara perusahaan asuransi, PPK (Penerima Pelayanan Kesehatan) dan peserta. 5.3.. Lokasi PT GESA Assistance PT GESA Assistance berkantor pusat di Jakarta tepatnya di MNC Tower. lantai 3, Jl. Kebon Sirih No. 17 – 19 Jakarta Pusat 10340. 5.4.. Produk PT GESA Assistance. 5.4.1. TPA (Third Party Administration) Produk ini memberikan pelayanan dalam manajemen klaim, manajemen pelayanan kesehatan ke rumah sakit dan klinik dengan menggunakan provider yang telah bekerjasama dengan PT GESA Assistance juga pelayanan pelanggan 42.

selama 24 jam dan 365 hari dalam setahun. PT GESA Assistance juga berperan sebagai Third Party Assistance yang membantu pihak asuransi dalam mengelola administrasi kepada pesertanya. Pelayanan Third Party Administration meliputi : 1.. Manajemen Klaim meliputi : Penerimaan, Proses dan Pembayaran Klaim.. 2.. Nomor dan surat jaminan ke rumah sakit dan klinik.. 3.. Customer Service 24 Hours / 7 days a weeks.. 5.4.2. Mesin EDC e-Care PT GESA Assistance telah mengeluarkan suatu teknologi baru yaitu tepatnya pada bulan Juli 2011 yang tujuannya adalah memberikan rasa nyaman dan keamanan bagi para pelanggannya dan jaringan provider PT GESA Assistance sendiri. Dapat dikatakan bahwa teknologi ini merupakan produk dari PT GESA Assistance. Mesin EDC e-Care dapat yang menjadikan ketertarikan tersendiri, seperti magnet yang dapat menarik minat para pebisnis asuransi. eCare merupakan teknologi yang dikeluarkan oleh PT GESA Assistance, yang telah tersebar di seluruh jaringan provider PT GESA Assistance. Mesin EDC eCare dengan biometric finger-nya berfungsi untuk dapat mempermudah pelayanan dan dapat meminimalisir penyalahgunaan kartu, yang mana selama ini penyalahgunaan kartu adalah hal yang amat dihindari oleh perusahaan-perusahaan asuransi maupun provider-provider di seluruh Indonesia, karena hal tersebut dapat merugikan atau sebagai tindakan kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh peserta.. 43.

5.5.. Struktur Organisasi Dalam menjalankan operasional perusahaannya, PT GESA Assistance. didukung oleh personil-personil yang tersusun dalam struktur organisasi perusahaan terlampir. PT GESA Assistance dipimpin oleh seorang President & CEO, dan dalam kegiatannya membawahi General Manager, Treasury & GA Manager, HR Manager dan Finance Manager.. 5.5.1. President & CEO Uraian tugas President & CEO dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Mengambil. keputusan-keputusan. pelaksanaan. sesuai. dengan. wewenang. 2. Mewakili perusahaan baik di dalam maupun di luar negeri. 5.5.2. General Manager Uraian tugas General Manager dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Memastikan operasional perusahaan berjalan dengan lancar. 2. Membantu menjaga hubungan kerjasama yang baik dengan provider dan klien. 3. Memonitoring dan membantu kerja Divisi Customer Service. 4. Memonitoring dan membantu kerja Divisi Internasional. Dalam menjalankan tugas General Manager juga merangkap sebagai Marketing, Divisi Product Knowledge & Socialization, Divisi Call Center, Divisi Claim, Divisi Case Management, Divisi IT-Membership dan Divisi Provider Relation. 44.

5.5.3. Divisi Product Knowledge & Socialization Uraian tugas Divisi Product Knowledge & Socialization adalah sebagai berikut: 1. Memperkenalkan produk PT GESA Assistance. 2. Melakukan negosiasi dengan perusahaan asuransi yang akan menjadi klien. 3. Menjaga hubungan kerjasama yang baik dengan klien. 4. Mencari solusi, dan memberikan informasi yang aktual. 5. Melakukan sosialisasi produk ke klien PT GESA Assistance. 6. Memberikan pelatihan / training terhadap karyawan baik baru maupun lama. 5.5.4. Divisi Call Center Uraian tugas Divisi Call Center adalah sebagai berikut : 1.. Menerima semua telepon masuk.. 2.. Menangani rawat jalan dan rawat inap cashless.. 3.. Mengirimkan jaminan setelah mendapatkan persetujuan dari Divisi Case management.. 4.. Menangani keluhan baik dari peserta, perusahaan, asuransi atau broker.. 5.. Pencatatan keluhan baik dari peserta, perusahaan, asuransi atau broker.. 6.. Informasi dan edukasi kepada peserta.. 7.. Membantu Divisi Case Management dalam monitoring medis 45.

peserta pada saat libur dan diluar jam kerja. 8.. Me-monitoring biaya dan excess peserta selama perawatan di rumah sakit.. 9.. Menghitung biaya excess rawat inap untuk perusahaan-perusahaan yang ketentuannya untuk excess ditagih di tempat sebelum pulang rawat inap.. 10. Membantu. Divisi. Case. Management. untuk. melengkapi. kelengkapan dokumen claim seperti resume medis dan hasil penunjang untuk klaim-klaim Internasional / Luar Negeri. 11. Korespondensi melalui email kepada pihak asuransi dan pihakpihak terkait perihal informasi awal rawat inap, memonitor dari sisi limitasi, menginformasikan pada saat kepulangan perihal biaya dan estimasi excess sementara (untuk perusahaan-perusahaan tertentu sesuai dengan permintaan dari pihak asuransi / broker). 12. Penyimpanan dokumen kasus rawat inap setiap 3 bulan. 13. Membuat dan mengirimkan report / laporan secara berkala. 14. Membantu mengakomodir permintaan dari pihak-pihak tertentu untuk reservasi kamar di rumah sakit. 15. Membantu dan mengkoordinasikan agar peserta tetap dapat menggunakan fasilitas cashless di RS Non rekanan / Non provider. 16. Membantu Divisi Klaim dalam hal berkorespondensi kepada pihak rumah sakit di luar negeri untuk mendapatkan dan mengakomodasi kebutuhan informasi medis dan kelengkapan dokumen untuk 46.

pelayanan-pelayanan peserta di luar negeri. 17. Menangani kasus On line system / e-Care. 18. Pencatatan dan penerimaan file rawat inap dari Divisi Case Management setelah jam kerja setiap Jam 16:45 WIB dan sebelum jam kerja setiap Jam 08:25 WIB. 19. Pelaporan Cost containment. 20. Menindaklanjuti kasus-kasus rawat inap dan rawat jalan yang Tidak terdaftar dalam sistem HMS / No data. 21. Test call atau uji coba telephone kepada pihak RS untuk menjaga pelayanan cashless terhadap klien-klien PT GESA Assistance agar tetap terjaga. 22. Melaksanakan intern meeting / rapat internal secara berkala untuk mengevaluasi komplain. 5.5.5. Divisi Claim Uraian tugas Divisi Claim adalah sebagai berikut : 1.. Administrasi klaim a) Penerimaan dan pengambilan dokumen b) Distribusi dokumen c) Korespondensi. kelengkapan,. penolakan. dan. Informasi. pembayaran 2.. Input klaim. 3.. Excess Klaim. 4.. Penanganan keluhan 47.

5.. Sosialisasi & Presentasi. 6.. Pencatatan dan pelaporan a) Waktu pelaporan a. Laporan harian b. Laporan mingguan c. Laporan bulanan d. Laporan triwulan e. Laporan tahunan b) Jenis laporan a. Laporan pembayaran b. Sisa pemakaian manfaat (medical balancing) c. Laporan terminated d. Laporan regional e. Laporan pertanggungjawaban (accountability report) f. Laporan rekonsiliasi data klaim c) Laporan berdasarkan permintaan klien. 5.5.6. Divisi Case Management Uraian tugas Divisi Case Management adalah sebagai berikut : 1. Administrasi Case Management 2. Persetujuan Medis 24 jam 3. Monitoring Peserta 4. Verifikasi Medis 5. Penelusuran Medis 48.

5.1 . Langsung 5.2 . Tidak Langsung 6. Pencatatan dan pelaporan 6.1 Laporan Harian 6.1.1 Laporan monitoring 6.2 . Laporan Bulanan 6.2.1 Laporan Cost Containment 6.2.2 Laporan penyimpangan klaim / Fraud 6.3 . Laporan Tambahan 6.3.1 Laporan persetujuan. untuk klaim ≥ 20 Juta (high cost. claim) 7. Analisa Laporan 7.1. Langsung 7.2. Tidak langsung 8. Pendampingan sosialisasi 9. Penyimpanan Dokumen 5.5.7. Divisi IT-Membership Uraian tugas Divisi IT-Membership adalah sebagai berikut : 1. Bertanggung. jawab. terhadap. manajemen. sistem. informatika. perusahaan. 2. Analisa dan pendaftaran setiap peserta baru. 3. Memperbarui dan menindaklanjuti setiap peserta yang belum terdaftar termasuk daftar rekapitulasi. 49.

4. Memperbarui setiap perubahan data peserta. yang diberikan oleh. klien. 5. Memberikan informasi kepada divisi-divisi yang membutuhkan setiap informasi yang diberikan oleh klien diluar informasi yang tidak ada dalam sistem perusahaan. 6. Rekonsiliasi data kepesertaan. 7. Penanganan keluhan 8. Internal 1. Software 2. Hardware 9. Eksternal. 10. Pemeliharaan dan penanganan komputer. server perusahaan dan. penanganan kendala-kendala yang terjadi ataupun penerapan sistem yang disetujui. 11. Pencatatan dan pelaporan 12. Waktu pelaporan 1. Laporan bulanan 2. Laporan triwulan 3. Laporan tahunan 13. Jenis laporan 1. Data aktif (number of live) 2. Laporan penerimaan data 14. Inventaris hardware 50.

5.5.8. Divisi Provider Relation Uraian tugas Divisi Provider Relation adalah sebagai berikut : 1. Administrasi Provider Relation. 1.1 Tarif 1.2 Perjanjian kerjasama (PKS) 1.3 Surat menyurat 2. Menjalin kerjasama baru dengan RS / klinik untuk dijadikan rekanan. 3. Membina hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit/klinik rekanan. 4. Mengevaluasi Rumah Sakit/Klinik Rekanan berdasarkan : 4.1. Masa berlaku kerjasama 4.2. Kriteria PT GESA Assistance baik provider lama maupun provider baru. 5. Menangani keluhan dari klien, Rumah Sakit / klinik rekanan. 6. Mengatasi kesulitan korespondensi terhadap provider. 7. Laporan Provider Relation : 7.1. Laporan Internal: 7.1.1. Laporan bulanan 7.1.2. Laporan tahunan 7.2. Laporan External: 7.2.1. Laporan mingguan 7.2.2. Laporan bulanan 51.