5 Petugas menyerahkan ke 3 Semua berkas harus sudah

(1)

1 2 5 6 LEGALISASI

1 SURAT KETERANGAN 1 Surat Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Bank yang bersangkutan 1 Waktu Pelayanan setiap

PINJAM BANK 2 Suar Keterangan Usaha kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja :

3 Surat keterangan Pemilikan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

Tanah / Surat Berharga dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

4 Foro Copy KTP 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

5 Foto Copy KK setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

4 Petugas TU memberi tanda 2 Pemohon datang sendiri

pengesahan berupa Stempel tanpa melalui pengantar /

Dinas calo

5 Petugas menyerahkan ke 3 Semua berkas harus sudah

pemroses ditanda tangani pemohon

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap 2 SURAT KETERANGAN CATATAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Polsek Tegalombo/ tidak bisa dilayani

KEPOLISIAN ( SKCK) 2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Polres Pacitan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya

dan diregestrasi 2. Waktu Penyele 3 Petugas TU meminta per saian maksimal

setujuan Camat 15 Menit

4 Petugas TU memberi tanda pengesahan berupa Stempel Dinas

5 Petugas menyerahkan ke pemroses

3 SURAT KETERANGAN 1 Surat keterangan tidak 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Puskesmas Tegalombo/ 1 Waktu Pelayanan setiap TIDAK MAMPU 2 mampu dari Desa kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Puskesmas Gemaharjo/ hari kerja :

3 Foro Copy KTP 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Rumah Sakit Senin s/d Kamis : STANDAR PELAYANAN MASYARAKAT

PADA KANTOR KECAMATAN TEGALOMBO LEGALISASI SURAT DAN PERIJINAN

KETERANGAN

3 4 7

NO AKTIFITAS PELAYANAN PERSYARATAN ALUR PELAYANAN

PEMROSES PELAYANAN DI

KECAMATAN

INSTANSI PENANGGUNG JAWAB PENGAMBIL

KEPUTUSAN

(2)

4 Foto Copy KK dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

Dinas calo

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap 4 SURAT IJIN KERAMAIAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Polsek Tegalombo/ tidak bisa dilayani

2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Polres Pacitan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya

dan diregester 2. Waktu Penyele

3 Petugas TU meminta per saian maksimal

5 DISPENSASI NIKAH 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan berkas Seksi Kesos Camat Tegalombo 1 Waktu Pelayanan setiap ( Melalui Sidang di Kecamatan ) 2 Calon Pengantin ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja :

3 Wali Nikah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

4 Wakil Perangkat Desa dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

5 Formulir Perlengkapan Nikah 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

Dinas calo

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap 6 SURAT KETERANGAN DOMISILI 1 SK Kepengurusan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Camat Tegalombo tidak bisa dilayani

PARPOL 2 Foto Copy KTP Pengurus kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak

Harian 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya

3 Surat Keterangan Domisili dan diregester 2. Waktu Penyele

(3)

Sekretariat dari Desa 3 Petugas TU meminta per saian maksimal

7 PENGANTAR IJIN GANGGUAN 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan berkas Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap 2 Surat Keterangan Usaha ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja :

3 Surat Pernyataan Tanah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

( Tempat Usaha ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

4 Surat Pernyataan Pencegahan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

Pencemaran lingkungan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

5 Surat pernyataan persetujuan 4 Petugas TU memberi tanda 2 Pemohon datang sendiri

tetangga / lingkungan pengesahan berupa Stempel tanpa melalui pengantar /

6 Foto Copy KTP Pemohon Dinas calo

7 Denah Lokasi Tempat Usha 5 Petugas menyerahkan ke 3 Semua berkas harus sudah

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap 8 PENGANTAR IJIN MENDIRIKAN 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan tidak bisa dilayani

BANGUNAN (IMB) 2 Foto Copy KTP Pemohon kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan 3 Surat Keterangan pemilikan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya

Tanah dan diregester 2. Waktu Penyele

4 Surat pernyataan persetujuan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal

tetangga / lingkungan setujuan Camat 15 Menit

5 Gambar tehnis 4 Petugas TU memberi tanda pengesahan berupa Stempel Dinas

9 PENGANTAR IJIN TAMBANG 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap beserta lampirannya kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja :

2 Surat Pernyataan Tanah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

(4)

( Tempat Usaha ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

3 Surat Pernyataan Pencegahan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

Pencemaran lingkungan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

4 Surat pernyataan persetujuan 4 Petugas TU memberi tanda 2 Pemohon datang sendiri

tetangga / lingkungan pengesahan berupa Stempel tanpa melalui pengantar /

5 Foto Copy KTP Pemohon Dinas calo

6 Denah Lokasi Tempat Usaha 5 Petugas menyerahkan ke 3 Semua berkas harus sudah

10 SIUP / TDP 1 Mengisi Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap ( Formulir ada di Desa / Kec) 2 Surat Ketarangan Usaha dari kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja :

Kepala Desa 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

3 Fotto Copy Izin Gangguan (HO) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

bagi modal diatas Rp. 50 juta 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

4 Foto copy KTP setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

Foto copy Sertifikat/SPPT/dll 4 Petugas TU memberi tanda 2 Pemohon datang sendiri

5 Pas Foto terbaru ( 3x4) pengesahan berupa Stempel tanpa melalui pengantar /

berwarna 4 lmbr Dinas calo

6 Materai Rp. 6.000,- ( 3 lmbr ) 5 Petugas menyerahkan ke 3 Semua berkas harus sudah

11 Izin Pengusahaan Angkutan 1 Mengisi permohonan dengan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap (SIPA) materai cukup kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja :

(Formulir ada di Desa/Kec ) 2 FC KTP / identitas lainya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

3 FC STNK dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

4 FC STUK 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

5 FC Akte pendirian perusahaan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

6 Surat Pernyataan 4 Petugas TU memberi tanda 2 Pemohon datang sendiri

7 Surat Keterangan domisili pengesahan berupa Stempel tanpa melalui pengantar /

8 Surat Kesanggupan Dinas calo

12 Ijin HO 1 Mengisi formulir permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap (Formulir ada di Desa/Kec ) 2 FC KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja :

3 Surat Keterangan kades 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

4 Surat Izin HO asli yang dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

habis masa berlaku 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

5 FC Sertifikat / SPPT setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

(5)

Dinas calo

13 PROPOSAL PEMBANGUNAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Ekbang Bupati Pacitan 1 Waktu Pelayanan setiap FISIK SARANA PRASARANA 2 Proposal lengkap beserta kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja :

Rencana Anggaran Beaya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

( RAB ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

Dinas calo

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap

tidak bisa dilayani

14 PROPOSAL PEMBANGUNAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Kesos Bupati Pacitan 1 Waktu Pelayanan setiap

MASJID 2 Proposal lengkap beserta kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja :

Rencana Anggaran Beaya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

( RAB ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

3 Susunan Panitia Pembangunan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at :

Masjid setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000

Dinas calo

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap 15 LEGALISIR FOTO COP[Y KTP 1 KTP Asli 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Camat Tegalombo tidak bisa dilayani

2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya

dan diregester 2. Waktu Penyele

3 Petugas TU meminta per saian maksimal

(6)

16 LEGALISIR KK / AKTE KELA 1 KK / Akte Kelahiran Asli 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Camat Tegalombo 1 Waktu Pelayanan setiap HIRAN 2 Foto Copy KK / Akte Kelahiran kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja :

2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :

dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib

Dinas calo

dan disahkan Kepala Desa 4 Berkas yang kurang lengkap

tidak bisa dilayani 5 Pengaduan:

0357 5100815