4 Amatiperlengkapan VAS+D yang tersedia pada tempat layanan dan berikan tanda centang () untuk setiap perlengkapan pada salah satu kolom di bawah ini.
Perlengkapan Cukup Ada, tetapi
tidak cukup
Tidak ada
Pedoman Bergambar/Alat Bantu Kerja VAS+D Kapsul vitamin A 100.000 SI
Kapsul vitamin A 200.000 SI Tablet Albendazole
Botol kaca (atau alat lain) untuk menghancurkan tablet albendazole Kertas putih yang bersih untuk menghancurkan tablet albendazole Cairan pembersih tangan beralkohol
Sabun Air Bersih Gunting
Tisu/Lap bersih (untuk membersihkan sisa minyak kapsul) Alat tulis
Kantong plastik untuk sampah
Lembar Perhitungan Harian dan/atau Buku Pendaftaran Materi edukasi dan informasi (misalnya, poster, spanduk, dll.)
5 Berikan catatan atau komentar tentang semua benda yang didaftarkan di atas (yaitu alat lain untuk menghancurkan tablet albendazole, materi edukasi dan informasi yang unik, masalah-masalah, dll.):
Alat Monitoring Pelaksanaan Layanan Vitamin Angels
Tanggal: Nama petugas monitoring:
LSM/Organisasi Mitra: Nama sub-penerima produk (jika ada):
Negara: Daerah Tingkat Dua (yaitu kabupaten)
1 Apa saja produk yang telah diterima hari ini?
(berikan tanda pada jawaban yang tepat berikut ini):
☐ Vitamin A 100.000 SI
☐ Vitamin A 200.000 SI
☐ Tablet obat cacing (albendazole)
☐ Lainnya, silakan sebutkan:___________
2 Jenis Sistem Pemberian Layanan ( berikan tanda pada jawaban yang tepat berikut ini):
☐ Didistribusikan oleh perwakilan LSM lokal Anda
☐ Didistribusikan oleh perwakilan LSM/Organisasi Mitra lokal lainnya (bukan Dinas Kesehatan)
☐ Didistribusikan oleh Dinas Kesehatan (lewat Dinkes)
3 Pelatihan Penyedia Layanan [gunakan kode]
1 2 3 4 5
Kode 0 = Belum pernah dilatih
1 = Sudah mengikuti pelatihan eLearning VAS+D dari VA 2 = Sudah dilatih tentang VAS+D oleh penyedia layanan VA 3 = Sudah mengikuti kelas pelatihan VAS+D dari VA 4 = Sudah menonton video peragaan VAS+D dari VA 5 = Sudah mengikuti orientasi pelatihan VA
6 = Sudah dilatih tentang VAS+D oleh Dinkes 7 = Lainnya, silakan jelaskan
Wawancara dengan Pengawas Tanyakan pertanyaan-pertanyaan berikut ini kepada pengawas lapangan.
6 Berapa jumlah anak yang ditargetkan untuk menerima vitamin A dan tablet obat cacing pada distribusi hari ini?
Lalu tanyakan jumlah produk yang tersedia untuk hari ini. Catat jenis produk dan tanggal kedaluwarsa untuk produk-produk di bawah ini, jika Anda mengamatinya.
Jumlah anak yang ditargetkan untuk menerima produk
Jumlah produk (dosis) yang tersedia
*Tidak perlu menghitung jumlahnya, cukup perkiraan saja
Tanggal Kedaluwarsa Produk (tuliskan tanggal
hh/mm/tttt) Kapsul Vitamin A 100.000 SI
Kapsul Vitamin A 200.000 SI Tablet obat cacing (Albendazole) Suplementasi Zat Gizi Mikro/
Multivitamin untuk wanita (jika ada)
7 Apakah Dinkes (puskesmas atau pelayanan kesehatan masyarakat) memberikan vitamin A pada masyarakat ini?
Tidak (Lanjutkan ke Pertanyaan 9)
Ya (Lanjutkan ke Pertanyaan 8)
Tidak tahu Tempat layanan ini di bawah Dinkes (Lanjutkan ke Pertanyaan 9)
8 Mengapa Anda memberikan layanan vitamin A di tempat ini?
Perlengkapan VAS+D tidak cukup pada tingkat lokal
Tempat layanan lainnya terlalu jauh letaknya
Dinkes membiayai layanan kesehatan ini
Dinkes meminta LSM menyediakan perlengkapan VAS+D
Tidak tahu Lainnya, silakan sebutkan:
9 Apakah Dinkes (puskesmas atau program layanan kesehatan lainnya) memberikan tablet obat cacing pada masyarakat ini?
Tidak (Lanjutkan ke Pertanyaan 11)
Ya (Lanjutkan ke Pertanyaan 10)
Tidak tahu Tempat layanan ini di bawah Dinkes (Lanjutkan ke Pertanyaan 11) 10 Mengapa Anda memberikan layanan tablet obat cacing di tempat ini ?
Perlengkapan VAS+D tidak cukup pada tingkat lokal
Tempat layanan lainnya terlalu jauh letaknya
Dinkes membiayai layanan kesehatan ini
Dinkes meminta LSM menyediakan perlengkapan VAS+D
Tidak tahu Lainnya, silakan sebutkan:
11 Apakah Anda melaporkan jumlah anak penerima layanan yang telah terjangkau kepada Dinkes ? Tidak Ya, melaporkannya kepada Dinkes Daerah
Tingkat Dua (yaitu kecamatan, pemerintah daerah setempat, kotamadya )
Ya, melaporkannya kepada puskesmas setempat
Ya, melaporkannya kepada kantor pusat LSM/Organisasi Mitra
Tidak tahu Ya, lainnya, sebutkan:
12 [Jawab pertanyaan ini setelah distribusi berakhir pada hari ini] Jumlah total anak yang menerima vitamin A dan tablet obat cacing pada hari ini
Wawancara dengan Pengasuh (yaitu Orang Tua atau Wali Anak)
Wawancarai sedikitnya 5 pengasuh pada tempat layanan. Jangan bacakan kode jawaban kepada mereka, tunggu mereka menjawab terlebih dahulu.
13 Pengasuh 1 Pengasuh 2 Pengasuh 3 Pengasuh 4 Pengasuh 5
Umur Anak (menurut perhitungan bulan) 14
Pengasuh 1 Pengasuh 2 Pengasuh 3 Pengasuh 4 Pengasuh 5 Vitamin A (Y/T)
Tablet obat cacing (Y/T)
Produk apa yang diterima anak pada hari ini? (perlihatkan jenis produk kepada pengasuh) (Tuliskan Y atau T)
15 Kapan terakhir kali anak Anda menerima suplementasi vitamin A (tidak termasuk hari ini)? (Tuliskan kodenya)
Kode Jawaban
0 Tidak pernah menerima VAS 1 Menerima VAS 0-3 bulan yang lalu 2 Menerima VAS 4-6 bulan yang lalu
3 Menerima VAS lebih dari 6 bulan yang lalu 4 Tidak tahu
Pengasuh # Vitamin A 1
2 3 4 5
16 Dalam tahun (12 bulan) ini, apakah vitamin A tersedia di tempat lain dalam masyarakat setempat? (Tuliskan kodenya)
Kode Jawaban
0 Tidak
1 Ya
2 Tidak tahu Pengasuh # Vitamin A
1 2 3 4 5 17
Kode Jawaban
1 Hanya ini satu-satunya tempat layanan kesehatan terdekat 2 Saya senang datang ke klinik kesehatan ini
3 Tempat layanan kesehatan ini dekat dengan rumah saya 4 Saya harus membayar jika pergi ke tempat layanan lain 5 Puskesmas terdekat tidak menyediakan produk-produk ini 6 Lainnya, silakan sebutkan:
Pengasuh # Vitamin A 1
2 3 4 5
(Jika jawaban nomor 16 adalah Ya): Mengapa Anda datang ke tempat layanan ini (bukan tempat lain) untuk mendapatkan vitamin A pada hari ini? (Tuliskan kodenya)
18 Kapan terakhir kali anak Anda menerima tablet obat cacing (tidak termasuk hari ini)? (Tuliskan kodenya) Pengasuh # Tablet obat
cacing 1
2 3 4 5
Kode Jawaban
0 Tidak pernah menerima tablet obat cacing 1 Menerima tablet obat cacing 0-3 bulan yang lalu 2 Menerima tablet obat cacing 4-6 bulan yang lalu
3 Menerima tablet obat cacing lebih dari 6 bulan yang lalu 4 Tidak tahu
19 Dalam tahun (12 bulan) ini, apakah tablet obat cacing tersedia di tempat lain dalam masyarakat setempat?
(Tuliskan kodenya)
Pengasuh # Tablet obat cacing 1
2 3
Kode Jawaban
0 Tidak
1 Ya
2 Tidak tahu
20
Pengasuh
#
Tablet obat cacing 1
2 3 4 5
Kode Jawaban
1 Hanya ini satu-satunya tempat layanan kesehatan terdekat 2 Saya senang datang ke klinik kesehatan ini
3 Tempat layanan kesehatan ini dekat dengan rumah saya 4 Saya harus membayar jika pergi ke tempat layanan lain 5 Puskesmas terdekat tidak menyediakan produk-produk ini 6 Lainnya, silakan sebutkan:
Jika jawaban nomor 19 adalah Ya): Mengapa Anda datang ke tempat layanan ini (bukan tempat lain) untuk mendapatkan tablet obat cacing pada hari ini? (Tuliskan kodenya)
Daftar Tilik Kinerja untuk Tahapan-tahapan Penting dalam Pemberian layanan VAS+D (11 Tahapan Penting + Tahapan Tambahan)
Instruksi: Berikan penilaian ketika setiap penyedia layanan melakukan tahapan-tahapan penting dalam memberikan layanan VAS+D. Untuk penilaian, tanda “+” berarti penyedia layanan telah melakukan tahapan dengan tepat. Tanda “–” berarti penyedia layanan belum melakukan tahapan dengan tepat. Tanda “0” berarti penyedia layanan tidak melakukan tahapan itu sama sekali. Perhatian: Jika penyedia layanan hampir melakukan kesalahan pada Tahapan 14, 17, 19, 24, dan 25, petugas monitoring harus langsung menengahi dan menunjukkan cara melaksanakan tahapan-tahapan tersebut dengan
memberikan pertanyaan bimbingan. *Catatan: Tulis jawabannya seolah-olah Anda tidak pernah menengahi proses itu.
Catatan Tahap-
an Daftar Tilik Kinerja untuk Tahapan-tahapan Penting
Penilaian (+,-,0) Penyedia Layanan (sesuai dengan hal. 1) 1 2 3 4 5 14 Syarat pertama untuk bisa mendapatkan VAS+D – Anak berumur 6-59 bulan
Syarat kedua untuk bisa mendapatkan VAS+D – Anak tidak menerima vitamin A atau tablet obat cacing dalam satu bulan terakhir
Syarat ketiga untuk bisa mendapatkan VAS+D – Anak tidak mengalami masalah kesehatan (sesak napas parah)
15 Cucilah tangan dengan cairan pembersih tangan beralkohol, atau dengan sabun dan air bersih yang mengalir.
16 Pastikan anak tenang. Untuk mengurangi risiko tersedak, jangan pernah memaksa anak meminum vitamin A atau tablet obat cacing dan jangan memberikannya kepada anak yang sedang menangis.
17 Untuk anak yang memenuhi syarat untuk mendapatkan vitamin A, pilihlah dosis sesuai umur:
19 Gunakan gunting bersih untuk menggunting ujung kapsul.
20 Tanpa menyentuh anak, tekan kapsul vitamin A hingga semua minyak kapsul vitamin A masuk ke dalam mulut anak.
23 Hapus sisa kelebihan minyak dari tangan dan gunting dengan menggunakan kain bersih.
24 Bagi anak yang memenuhi syarat untuk mendapatkan tablet obat cacing, pilihlah dosis tablet Albendazole sesuai umur. HANCURKAN tablet terlebih dahulu.
25 Letakkan ½ atau 1 tablet Albendazole ke dalam kertas bersih yang dilipat kecil, tidak ada cetakan tinta, dan berwarna putih. Gunakan botol kaca atau alu, untuk
menghancurkan tablet menjadi bubuk halus.
26 Pastikan anak tenang. Untuk mengurangi risiko tersedak, jangan pernah memaksa anak meminum tablet obat cacing dan jangan memberikannya kepada anak yang sedang menangis.
27 Tanpa menyentuh anak, gunakan lipatan kertas yang dibentuk corong untuk menuangkan tablet yang sudah dihancurkan ke dalam mulut anak.
Lain- nya
Apakah penyedia layanan menggunakan Pedoman Bergambar (+ jika ya, 0 jika tidak)
Pengamatan Pemberian Dosis
21 Amati seluruh proses distribusi dan catat jumlah anak yang Anda amati yang mendapatkan setiap produk. Catat waktu Anda memulai dan mengakhiri pengamatan Anda. Pertama-tama, periksa apakah umur anak sesuai dengan Kartu Menuju Sehat (KMS). Jika KMS tidak tersedia, tanyakan umur anak kepada pengasuh. Catat umur anak dengan perhitungan bulan atau tahun.
Jam berapa pengamatan dimulai
Jam berapa pengamatan berakhir
Umur anak (tanyai pengasuh) Bulan ATAU Tahun
Dosis vitamin A (biru, merah, tidak ada)
Dosis Albendazole (1/2 tablet, 1 tablet, tidak ada) Anak 1
Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 6 Anak 7 Anak 8 Anak 9 Anak 10 Anak 11 Anak 12 Anak 13 Anak 14 Anak 15 Anak 16 Anak 17 Anak 18 Anak 19 Anak 20 Anak 21 Anak 22 Anak 23 Anak 24 Anak 25 Anak 26 Anak 27 Anak 28 Anak 29 Anak 30 Anak 31 Anak 32 Anak 33 Anak 34
Pengamatan Pemberian Dosis
21 Umur anak (tanyai pengasuh)
Bulan ATAU Tahun
Dosis vitamin A (biru, merah, tidak ada)
Dosis Albendazole (1/2 tablet, 1 tablet, tidak ada) Anak 35
Anak 36 Anak 37 Anak 38 Anak 39 Anak 40 Anak 41 Anak 42 Anak 43 Anak 44 Anak 45 Anak 46 Anak 47 Anak 48 Anak 49 Anak 50 Anak 51 Anak 52 Anak 53 Anak 54 Anak 55 Anak 56 Anak 57 Anak 58 Anak 59 Anak 60 Anak 61 Anak 62 Anak 63 Anak 64 Anak 65 Anak 66 Anak 67 Anak 68
PETUNJUK: Bagian Berikut Ini Hanya Diisi oleh Kantor Pusat VA Jenis Pemberian Layanan (pilih salah satu dengan tanda centang ):
☐ Dua kali setahun (setiap enam bulan)
☐ Rutin (kapan saja)
Termasuk negara KVA?
☐ Ya ☐ Tidak
Termasuk negara terkena endemis STH?
☐ Endemis ☐ Tidak Endemis
Angka kematian anak balita (U5MR) di negara ini: Angka stunting (balita pendek karena kurang gizi) di negara ini:
