OVERDENTURE
UNTUK MENUNJANG PERAWATAN PROSTETIK
MAKALAH
Disusun oleh:
Drg. LISDA DAMAYANTI, Sp. Pros.
NIP: 132206506
BAGIAN PROSTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
DAFTAR ISI
BAB I
PENGANTAR PEMBUATAN OVERDENTURE
A. INDIKASI DAN PERENCANAAN OVERDENTURE ………..………...
I. INDIKASI ……….. a. Keuntungan, Kerugian dan Indikasi ……….……….. b. Spektrum Indikasi ………..
II. PERENCANAAN ………..……….. a. Dasar-dasar ……… b. Proses Perencanaan ………....
III. KRITERIA EVALUASI ……… a. Faktor-faktor Klinis ……….... b. Faktor-faktor Non Klinis ………....
B. PERAWATAN AWAL ……….
I. PROSEDUR PERIODONTAL ………..……… a. Perawatan Awal ………. b. Pembedahan Periodontal ………. c. Konsekuensi dari Persiapan Periodontal yang Tidak Sempurna ………..
II. PROSEDUR PROSTETIK TAHAP AWAL ………..……… a. Perubahan Awal Menjadi Overdenture Provisional ………. b. Modifikasi Gigi Tiruan Sebagian yang Sudah Ada ………... c. Perawatan Awal Prostetik ……….... d. Tindakan Diagnostik Fungsional ……….
III. PROSEDUR BEDAH ………..………
IV. PROSEDUR ENDODONTIK ……….
BAB II
PILIHAN DISAIN DAN KEMUNGKINAN DUKUNGAN UNTUK OVERDENTURE
A. PILIHAN DISAIN ……….
B. ELEMEN-ELEMEN PENDUKUNG ………..………
C. KAITAN-KAITAN RETENTIF ………
I. PRINSIP-PRINSIP PEMBUATAN ………..………..
II. FUNGSI-FUNGSI ………..……….
III. MEKANISME RETENTIF ………..………
IV. KAITAN KAKU ……….
V. KAITAN TIDAK KAKU ………..……….
VI. KAITAN RESILIEN ………..………...
D. PEMILIHAN KAITAN YANG TEPAT ……….………..
BAB I
PENGANTAR PEMBUATAN OVERDENTURE
Konsep overdenture meliputi sejumlah kemungkinan pemecahan untuk pasien-pasien dengan kehilangan hampir seluruh giginya. Dukungan biasanya diperoleh dari jaringan periodontal dan mukosa serta bentuk luarnya mirip dengan gigi tiruan lengkap.
Di Inggris disebut “overdentures” dan di Jerman disebut “Prothesenhybrid”. Kedua istilah ini menggambarkan gigi tiruan lengkap dengan sebagian didukung oleh gigi asli, istilah yang pertama menggambarkan penutupan di bagian luar, sementara istilah yang kedua menunjukkan konstruksi dua bentuk. Semuanya menunjukkan konsep yang penting.
Ide untuk meninggalkan sisa akar gigi di rahang dan membuat gigi tiruan di atasnya telah dikenal lebih dari seratus tahun. Tujuannya adalah untuk menghambat atau mencegah resorpsi linggir tersisa yang tidak dapat dihindari selalu mengikuti setelah pencabutan gigi. Overdenture lebih unggul daripada gigi tiruan konvensional dalam kemampuan menggigit, efisiensi pengunyahan dan penerimaan daya yang berbeda. Proprioseptik melalui reseptor periodontal memegang peranan penting dalam fungsi neuromuskular.
A. INDIKASI DAN PERENCANAAN OVERDENTURE
I. INDIKASI
a. Keuntungan, Kerugian dan Indikasi
Overdenture dengan dukungan kombinasi antara periodontal dan mukosa mempunyai sejumlah keuntungan yang berarti bila dibandingkan dengan gigi tiruan lengkap. Yang paling penting adalah:
• Fungsi stabilitas yang lebih besar untuk menjaga bentuk linggir tersisa yang dekat dengan gigi sandaran (dengan atau tidak menggunakan kaitan).
• Retensi yang lebih baik, khususnya bila kaitan digunakan pada protesa di rahang bawah. • Peningkatan efisiensi pengunyahan karena stabilitas dan retensi yang lebih baik. • Tekanan pada mukosa berkurang.
Pengurangan perluasan landasan gigi tiruan di rahang atas. Pada palatum hanya perlu ditutup sebagian bila elemen retentif digunakan. Hal ini sering memberikan efek psikologis yang sangat penting bagi pasien.
• Mudah beradaptasi.
• Merupakan latihan bagi penggunaan gigi tiruan lengkap di kemudian hari dengan menyiapkan lintasan pola refleks yang tepat.
Kekurangannya:
• Biaya yang lebih besar, hal ini berhubungan langsung dengan luasanya perawatan sebelum pembuatan protesa, penggunaan kaitan retentif dan usaha setelah pemasangan. Penghematan mungkin dilakukan dengan menggunakan elemen perlekatan yang dipasang secara langsung atau menyalurkan semuanya ke perlekatan-perlekatan.
• Dibutuhkan usaha yang lebih besar dari pasien dan dokter giginya untuk merawat protesa.
Terdapat sejumlah faktor non klinis yang perlu diperhatikan dalam seleksi untuk overdenture. Di antaranya adalah sikap pasien terhadap kesehatan giginya, penggunaan gigi tiruan lepasan, kemampuan dan keinginan untuk bekerja sama serta situasi keuangannya.
Indikasi perawatan overdenture:
• Tersisa paling sedikit satu gigi yang masih dapat dipertahankan.
• Kebersihan mulut yang cukup baik untuk menghambat atau mencegah karies yang cepat atau kerusakan jaringan periodontal.
• Jika prognosa untuk pemakaian gigi tiruan lengkap yang buruk karena adanya resorpsi linggir yang berat, xerostomia, refleks muntah yang berat, kemampuan belajar yang kurang, faktor psikologis dll.
• Kerusakan gigi tersisa akan menjadi lebih parah oleh tipe perawatan yang lain.
b. Spektrum Indikasi
Spektrum indikasi untuk overdenture meliputi perawatan jangka pendek dalam persiapan untuk gigi tiruan lengkap sampai perawatan definitif jangka panjang. Klasifikasi dapat dibuat berdasarkan berapa lama protesa diperkirakan akan digunakan:
• Overdenture immediate • Overdenture transitional • Overdenture definitive
Jenis overdenture yang dibuat di atas ditentukan oleh seberapa jauh prognosa bagi gigi yang tersisa.
(Keterangan Gambar: 1, 2, 3)
STRUKTUR UTAMA DARI………
1. ……….overdenture sementara jangka pendek.
Bila prognosa untuk gigi yang tersisa sangat buruk keadaannya, akar penyangga tanpa koping akar maupun elemen retentif digunakan untuk struktur pendukung bagi protesa transisi jangka pendek sampai GTL diperlukan. Bagian lepasan overdenture sementara dirancang sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah dirubah menjadi GTL.
2. ……….overdenture sementara jangka sedang.
Elemen retentif yang terpasang langsung pada gigi penyangga digunakan untuk mendukung maupun menahan GT merupakan perawatan untuk jangka pendek hingga sedang pada kasus dimana prognosa gigi sisa pada marginal. Bagian lepasan overdenture ini tidak menutupi gusi baik fasial dan proksimal dan diperoleh melalui coran diperkuat dengan kerangka logam yang disesuaikan.
3. ……….overdenture sementara jangka panjang atau tetap.
II. PERENCANAAN
a. Dasar-dasar
Dasar-dasar dari setiap perencanaan prostetik adalah pemeriksaan klinis dan radiologis yang menyeluruh serta diagnosa seperti yang telah digambarkan pada bagian gigi tirruan lengkap. Bagi perawatan overdenture, evaluasi dan perhatian yang cermat juga harus diberikan kepada kesehatan gigi yang tersisa, jaringan periodontal, tes vitalitas dan radiografis. Riwayat kesehatan umum juga sangat penting. Seringkali faktor-faktor non klinis (status sosial, keuangan, harapan dan kebutuhannya, kemampuan dan keinginan untuk bekerja sama) lebih menentukan daripada keadaan klinik.
(Keterangan Gambar: 4, 5)
4. Radiografik panoramik
Radiografik panoramik memberikan pandangan yang sangat baik bagi rencana perawatan. Film intra oral dari tiap gigi sangat diperlukan untuk mengevaluasi secara terperinci.
5. Kartu pemeriksaan
b. Proses Perencanaan
Rencana perawatan pada tahap pertama gigi-gigi yang dapat dipertahankan diidentifikasi, pada tahap kedua keperluan untuk retensinya ditentukan. Hanya pada tahap lanjut rencana protesa definitif dan pembuatan disainnya dibuat.
(Keterangan Gambar: 6)
PROSES PERENCANAAN DAN RANGKAIAN PERAWATAN
6. Perencanaan tahap 1
Mengidentifikasi gigi yang masih dapat dipertahankan dan tidak ada harapan. Tahap ini dilakukan secara cermat dengan melakukan identifikasi pada indikasi-indikasi.
Perencanaan tahap 2
Perencanaan tahap 3
Menetapkan rencana perawatan tetap berdasarkan jumlah gigi penyangga dan tipe konstruksi. Hal ini hanya dapat dilakukan setelah reevaluasi intensif rencana sementara berdasarkan kondisi yang ada pada akhir perawatan awal. Keputusan akhir mengenai detil konstruksi tidak dibuat hingga sesudah uji coba akhir pada gigi tiruan percobaan.
A. Keputusan evaluasi negatif: tanpa overdenture
B. Keputusan evaluasi positif: rencana perawatan sementara
C. Keputusan evaluasi kembali negatif sementara: perawatan awal lebih lanjut D. Keputusan evaluasi kembali negatif tetap: perawatan dengan overdenture E. Keputusan evaluasi kembali positif tetap: rencana perawatan tetap
III. KRITERIA EVALUASI
a. Faktor-faktor Klinis
Identifikasi gigi yang dapat dipertahankan biasanya merupakan kegiatan yang paling mudah dari semua proses keputusan perencanaan karena pada tahap perencanaan awal, semua gigi-gigi yang tidak jelas harapannya dipertimbangkan untuk dipertahankan.
Sebagai bantuan dalam membuat keputusan ada 4 parameter dimana kondisi klinis yang nyata dari setiap gigi dan prognosanya harus saling berhubungan. Parameter itu adalah: lokasi strategis dari tiap gigi, beban yang akan ditahan, kebersihan mulut penderita serta perluasan perawatan yang diperlukan untuk mempertahankan gigi.
• Lokasi strategis dari gigi diukur dengan seberapa besar kehilangan gigi tersebut akan mempengaruhi disain dari protesa. Makin sedikit gigi yang tersisa dan makin kuat indikasinya untuk overdenture, makin besar kepentingan strategis dari tiap gigi.
• Jika prognosa gigi akan menjadi buruk oleh daya yang biasa (sebagai contoh dimana garis dukungan di antara dua gigi sandaran akan menempatkan gigi penyangga ketiga dibawah tekanan), nilai strategisnya harus dievaluasi dengan perhatian khusus.
• Kebersihan mulut yang baik akan meningkatkan kesempatan untuk mempertahankan gigi meskipun pada gambaran klinis awal dan radiologisnya buruk. Kesehatan mulut yang buruk yang gagal diperbaiki selama tahap perawatan preprostetik adalah alasan dalam pemilihan gigi sandaran khususnya bila overdenture dimaksudkan sebagai pemecahan untuk waktu yang cukup lama dan jangka panjang.
• Akhirnya perlu perawatan yang diperpanjang untuk meyelamatkan gigi penyangga harus dipertimbangkan karena memerlukan tambahan waktu dan biaya.
(Keterangan Gambar: 7, 8, 9, 10) EVALUASI CALON GIGI PENYANGGA
7. Kemampuan untuk mempertahankan
8. Manfaat mempertahankan gigi lawan kebutuhan mempertahankan gigi
Tidak ada manfaat mempertahankan gigi 32 karena nilai strategisnya rendah. Upaya dilakukan untuk merawat dan mempertahankan gigi 43 sebab tanpa gigi tersebut dukungan hanya pada satu sisi dan asimetri. Gigi tiruan sebagian yang ada disesuaikan atau dirubah menjadi overdenture sementara sesudah pemotongan mahkota kaninus.
9. Beberapa pertimbangan pada kepentingan strategis gigi individual………..
Karena kedalaman overbite kongenital, prognosa GTL RA dipertanyakan. Dukungan utama pada gigi anterior. GT akan berhadapan dengan gigi asli anterior.
10. ……....dan pengaruh rencana perawatan
b. Faktor-faktor Non Klinis
Hasil-hasil dari evaluasi klinis harus dipertimbangkan dengan faktor non klinis agar terbentuk keputusan yang menyeluruh. Faktor non klinis memegang peranan penting yang menentukan dalam pembuatan rencana perawatan yang menyeluruh.
Faktor-faktor non klinis yang terutama di antaranya adalah keinginan, harapan dan kebutuhan pasien. Disamping itu perlu dipertimbangkan faktor lainnya yang berperan sebagai parameter seperti sikap pasien terhadap situasinya, status keuangan, status sosial (psikologi), kondisi kesehatan umum dan kemampuan bekerja sama.
B. PERAWATAN AWAL
Sebelum pasien ditangani dengan suatu overdenture, biasanya diperlukan suatu kondisi jaringan melalui suatu tahap persiapan yang meliputi prosedur periodontal, prostetik, bedah dan endodontik. Tindakan-tindakan tersebut adalah penting karena akan memberikan kontribusi terhadap kesehatan dan perawatan dari periodontal di sekitar gigi penyangga.
I. PROSEDUR
PERIODONTAL
Perawatan periodontal awal merupakan bagian terpenting dari keseluruhan tahap persiapan. Pada tahap ini perawatan periodontal dibagi menjadi tahap-tahap sebagai berikut:
• Terapi awal • Terapi bedah
Terapi awal (tahap higienis) ditujukan pada penyebab terjadinya penyakit dengan cara pengangkatan plak supragingiva dan mikroflora subgingiva yaitu dengan maksud mengurangi inflamsi dan mempercepat penyembuhan luka.
Setelah terapi awal dilaksanakan, pasien dievaluasi ulang ulang untuk menilai kemauan dan kemampuannya dalam bekerjasama dan untuk mengevaluasi kondisi dari jaringan. Kondisi jaringan yang tidak sehat dan kebersihan mulut yang tidak baik memprediksikan hasil yang buruk untuk jangka panjang. Pada keadaan demikian prosedur bedah tidak layak dilakukan. Pada setiap kasus, perawatan periodontal harus dilakukan sebelum preparasi akar gigi penyangga.
a. Perawatan Awal
(Keterangan Gambar: 11, 12, 13) PERAWATAN AWAL
11. Pembuangan partikel-partikel yang besar
Kalkulus supragingiva dan deposit-deposit dihilangkan secara mekanik dengan alat ultrasonik dan scaler tangan. Permukaan gigi kemudian harus dipoles dengan karet dan pasta poles.
12. Instruksi kebersihan mulut
Pasien harus diinformasikan, dimotivasi dan diinstruksikan untuk mempertahankan kebersihan mulutnya dengan mengikuti program oral higienis dengan bantuan alat-alat pembersih yang disesuaikan dengan kemampuan pasiennya.
13. Scaling dan root planing
b. Pembedahan Periodontal
Setelah tercapai kerjasama yang baik dari pasien dan plak kontrol yang baik, barulah pembedahan periodontal yang diperlukan dapat dilaksanakan. Prosedurnya meliputi:
• Root planing dengan pandangan langsung.
• Bedah pengurangan poket periodontal dengan cara gingivektomi dan atau prosedur flap. • Bedah pemanjangan mahkota.
• Memperluas perlekatan gusi melalui bedah mukogingiva.
Bila karies akar meluas sampai di bawah tulang, maka mahkota klinis harus diperpanjang melalui pembedahan agar akar dapat dipertahankan dan dipergunakan sebagai gigi penyangga pada overdenture.
(Keterangan Gambar: 14, 15, 16) PROSEDUR BEDAH
14. Bila ada karies subgingival dilakukan gingivektomi sederhana
Kiri : kondisi sebelum gingivektomi
Kanan : kondisi sesudah 4 minggu gingivektomi
15. Pemanjangan mahkota gigi secara pembedahan
16. Graft free gingiva
Bila daerah attached gingiva tidak mencukupi di bagian bukal dan lingual, maka dilakukan graft free gingiva. Kanan : kondisi sesudah 4 minggu pembedahan.
c. Konsekuensi dari Persiapan Periodontal yang Tidak Sempurna
Apabila perawatan periodontal awal tidak berhasil, maka hasil yang teramati pertama kali adalah adanya tendensi peningkatan inflamasi gusi di sekitar gigi penyanggga sampai terjadinya perdarahan. Hal ini menyebabkan preparasi gigi penyangga dan pencetakan akan lebih sulit dilakukan.
Konsekuensi tambahan dapat terlihat selama masa perawatan dan membahayakan hasil pengobatan serta prognosa. Dibawah kondisi yang menguntungkan, jaringan rusak yang terinflamasi selama preparasi gigi secara perlahan akan membaik dan resesi gusi pun muncul. Hasil kondisi periodontal kemungkinan agak lebih baik dari sebelumnya. Bagaimanapun bila resesi gusi tidak diantisipasi dan preparasi akar tidak dimodifikasi dan kemudian diperpendek, maka ruang yang sebenarnya dapat dipergunakan sebagai bagian retentif akan percuma saja.
Dibawah kondisi yang tidak baik seperti kebersihan mulut yang buruk, penempatan tepi koping akar pada subgingiva atau pembuatan koping akar dan landasan gigi tiruan yang tidak tepat, maka luka yang terjadi saat preparasi gigi pada jaringan yang terinflamasi tidak akan sembuh. Hiperplasi gusi dan jaringan granulasi bertambah, yang pada banyak kasus nantinya membutuhkan pengangkatan secara bedah. Bila tidak terdapat lagi perlekatan gusi, maka mukosa bergerak dapat memberikan tegangan pada tepi gusi dan menyebabkan resesi yang berlanjut. Bagaimanapun situasi ini tetap dapat diatasi bahkan setelah gigi tiruan selesai dibuat.
(Keterangan Gambar: 17, 18, 19, 20)
AKIBAT PERSIAPAN PERIODONTAL YANG TIDAK SEMPURNA
17. Perdarahan
18. Resesi gusi
Dengan kondisi yang menguntungkan, jaringan rusak yang terinflamasi selama preparasi gigi secara perlahan akan membaik dan resesi gusi pun muncul. Hasil kondisi periodontal akan lebih baik dari sebelumnya.
19. Hiperplasi inflamasi gusi
Dengan kondisi yang tidak baik, luka yang terjadi saat preparasi gigi pada jaringan yang terinflamasi tidak akan sembuh. Gusi berproliferasi dengan penempatan margin koping di subgingiva.
20. Tegangan dari mukosa yang bergerak
Bila tidak terdapat gusi cekat, mukosa bergerak dapat memberikan tegangan pada tepi gusi dan menyebab-kan resesi yang berlanjut.
II. PROSEDUR PROSTETIK TAHAP AWAL
Kepentingan dari prosedur prostetik selama tahap awal perawatan adalah untuk menolong jaringan pendukung gigi tiruan dan sistem neuromuskular kondisinya menjadi baik yang memungkinkan untuk menerima adanya suatu overdenture.
Prosedur prostetik seringkali dilakukan bersamaan dengan tahap lainnya. Yang utama adalah: • Perubahan suatu gigi tiruan sebagian menjadi overdenture sementara.
• Modifikasi gigi tiruan yang sudah ada.
a. Perubahan Awal Menjadi Overdenture Provisional
Jaringan periodontal dari gigi-gigi yang tersisa seringkali ditemukan terluka akibat cangkolan, lingual konektor dan bagian gigi tiruan sebagian yang tidak terdukung. Hanya sebagian kecil saja dari bagian gigi tiruan ini yang dapat dimodifikasi sehingga tidak menyebabkan trauma lebih lanjut terhadap jaringan pendukung gigi tiruan.
Seringkali masalah-masalah seperti ini berhasil diatasi dengan cara perubahan awal dari gigi tiruan sebagian menjadi overdenture sementara yaitu dengan cara menghilangkan komponen-komponen gigi tiruan yang membahayakan. Terapi periodontal dan profilaksis dari gigi-gigi penyangga yang nantinya diharapkan untuk pembuatan overdenture akan menjadi titik awal keberhasilan daripada bila trauma akibat tidak pasnya suatu gigi tiruan terus berlanjut.
(Keterangan Gambar: 21, 22)
21. Situasi klinis
Gigi tiruan sebagian dibuat dan dipasang, tetapi menyebabkan trauma pada margin periodontium gigi kaninus kanan dengan adanya landasan, penghubung lingual dan cangkolan roach. Luka terbesar pada sisi distal dan lingual gigi.
22. Perubahan yang mengikuti
Dengan overdenture penghubung dan cangkolan dihilangkan. Modifikasi protesa dengan dukungan gigi diikuti perawatan periodontal gigi penyangga menghilangkan trauma dari komponen gigi tiruan.
b. Modifikasi Gigi Tiruan Sebagian yang Sudah Ada
pada mukosa. Penampilan yang sama dapat juga disebabkan oleh oklusi yang tidak tepat atau akibat toksin kimia akibat akumulasi plak pada bagian anatomis gigi tiruan.
Mukosa mulut dapat dipelihara dengan memperbaiki tepi landasan dan relining sementara gigi tiruan. Relining menghilangkan iritasi mekanis dan kimia untuk waktu tertentu. Perbaikan oklusi yang mungkin melibatkan pembuatan hubungan maksila-mandibula yang baru akan mendukung tindakan ini. Seringkali hal ini dapat memperbaiki keadaan neuromuskular terutama ketika perbaikan dimensi vertikal yang terlalu rendah dilakukan pada saat bersamaan.
(Keterangan Gambar: 23, 24, 25)
23. Situasi radiografi
Radiografi panoramik menunjukkan sebagian daerah tidak bergigi yang berkurang dukungan periodontalnya. Beberapa gigi (14, 12, 21 dan 45) diindikasikan untuk dicabut.
24. Protesa yang terpasang
25. Protesa yang telah dikoreksi
Overdenture transisi imediat tidak dibuat. Setelah gigi 12, 14, 21 dan 45 dicabut, GT direline dan gigi yang hilang diganti. Cangkolan ditambahkan pada gigi 13, 23, 33, 35, 37 dan 43 sehingga dukungan protesa dari gigi. Dimensi vertikal diperbaiki dan trauma oklusal dihilangkan.
c. Perawatan Awal Prostetik
Bila memungkinkan suatu peralihan tiba-tiba dari gigi-gigi asli tanpa suatu protesa menjadi gigi tiruan lengkap atau overdenture harus dicegah. Jika tidak pasien mungkin mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan protesa. Masalah-masalah kecil muncul jika gigi-gigi yang tidak selayaknya dipertahankan dicabut sejak awal sehingga hanya terdapat selang waktu yng singkat saja bagi pasien untuk memakai gigi tiruan imediat yang sederhana. Hal ini memicu terjadinya fase awal dari resorpsi tulang yang cepat setelah pencabutan dan memberikan waktu bagi pasien untuk membiasakan diri memakai suatu protesa dan selanjutnya gigi tiruan ini diubah menjadi suatu imediat overdenture. Variasi dari kebiasaan inin diindikasikan hanya apabila gigi penyangga yang direncanakan tidak cocok menerima cangkolan gigi tiruan bahkan untuk waktu yang singkat atau jika cangkolan tersebut akan merusak periodontal.
(Keterangan Gambar: 26, 27, 28)
26. Pandangan radiografi
27. Situasi klinis
Terdapat protrusif pada gigi insisif RA.
28. Protesa awal
GTSL imediat dipasang setelah gigi dicabut sambil menunggu remodelling linggir alveolar.
d. Tindakan Diagnostik Fungsional
Beberapa pasien saat oklusi menunjukkan ukuran dimensi vertikal yang ekstrim rendahnya akibat parahnya atrofi linggir alveolar atau abrasi dari gigi tiruan atau gigi aslinya. Hal semacam ini tidak dapat diperbaiki dengan hanya meninggikan gigitan walaupun pasien mempunyai derajat kemampuan yang cukup untuk adaptasi neuromuskular. Perencanaan peninggian dimensi vertikal harus dicobakan dalam waktu percobaan yang diperpanjang. Splin peninggian gigitan dapat dipasang atau oklusi dari gigi tiruan yang telah ada ditambah dengan resin akrilik tergantung dari kondisi dan tipe protesa yang sudah ada.
(Keterangan Gambar: 29, 30, 31) PENINGGIAN DIMENSI VERTIKAL
29. Abrasi yang ekstrim
Dengan kondisi seperti ini, proses pemulihan memakan waktu yang lama karena memerlukan toleransi dan adaptasi sistem neuromuskular.
30. Splin diagnostik peninggian gigitan
Toleransi neuromuskular dan hasil estetik dari protesa yang akan datang dapat diketahui dengan memasangkan splint peninggian gigitan.
31. Splin diagnostik peninggian gigitan, pandangan palatal
III. PROSEDUR BEDAH
Urutan prosedur bedah yang mungkin diperlukan dalam mempersiapkan pasien untuk memakai overdenture meliputi hampir seluruh tindakan dari bedah mulut. Hasil foto rontgen dari lebih kurang 25 % kasus menunjukkan temuan yang memerlukan tindakan bedah seperti halnya fraktur ujung akar gigi, gigi impaksi, kista dan kelainan lain di dalam atau di atas tulang.
Prosedur bedah yang paling sering dilakukan adalah pencabutan gigi yang tidak bisa diharapkan lagi. Bila pencabutan dilakukan manfaatnya harus diambil untuk meningkatkan kondisi periodontal dari gigi-gigi tetangganya yang diselamatkan yaitu dengan cara skaling terbuka atau tertutup, irisan eksisi atau flap.
Kemampuan dari linggir alveolar untuk mendukung gigi tiruan dapat juga dilakukan dengan cara mengeksisi papila interdental kemudian dengan cermat mengadaptasikan ujung-ujung dari luka dan menjahitnya dengan rapi. Koreksi bedah prostetik dari jaringan lunak seperti halnya eksisi fibroma, frenektomi labial dan bukal dan memperdalam vestibulum seringkali diperlukan dalam mempersiapkan linggir dengan kehilangan sebagian gigi untuk menerima suatu overdenture.
Setiap intervensi bedah menghasilkan beberapa resorpsi tulang lokal dan pengerutan mukosa. Untuk alasan ini, maka pembedahan harus direncanakan sejak awal paling tidak tiga atau empat bulan sebelum protesa definitif.
(Keterangan Gambar: 32, 33, 34, 35)
32. Kondisi awal
Gigi 41, 42 dan 45 dicabut, dukungan overdenture dari akar gigi 32, 43 dan 44 yang dipertahankan. Kaninus kanan sebagai pengangga untuk protesa provisional, tetapi nantinya akan dicabut.
33. Kondisi setelah dicabut
34. Tambahan prosedur bedah
Untuk meningkatkan keadaan periodontal, root planing dan kuretase dilakukan pada gigi tersisa.
IV. PROSEDUR ENDODONTIK
Terdapat persentase yang tinggi bagi gigi penyangga untuk overdenture yang akan memerlukan perawatan endodontik. Pada kasus-kasus lain, perawatan endodontik diperlukan karena gigi akan diperpendek sampai hampir setinggi gusi atau karena bagian dari saluran akar akan memerlukan suatu pasak atau sekrup atau karena gigi nonvital dan tidak terdapat pengisian saluran akar atau pengisian tidak sempurna.
Guttaperca point digunakan dengan suatu sealer saluran akar yang menambah kepastian penutupan lengkap dari saluran, akan tetapi hal-hal berikut harus diperhatikan:
• Saat saluran diekskavasi untuk membentuk suatu ruang, maka guttaperca tidak boleh seluruhnya diangkat. • Perhatian khusus harus dilakukan saat preparasi ruang untuk pasak didekat apeks untuk memastikan bahwa
tidak terjadi pendorongan guttaperca ke apeks.
Aturannya perawatan endodontik dilakukan baik sebelum atau bersamaan dengan perawatan periodontal yang diperlukan.
(Keterangan Gambar: 36, 37, 38, 39, 40)
36. Langkah preparasi
Prosedur endodontik harus dilakukan dengan kondisi yang aseptik. Rubber dam bisa digunakan bila memungkinkan.
37. Instrumen mekanik saluran akar
Saluran akar dipreparasi dengan panjang kerja yang telah disesuaikan.
38. Gambaran radiografi preoperatif 39. Penentuan panjang kerja secara radiografi
40. Pengisian saluran akar
BAB II
PILIHAN DISAIN DAN KEMUNGKINAN DUKUNGAN
UNTUK OVERDENTURE
Ada bermacam-macam pilihan yang tersedia bagi dokter gigi untuk dukungan dan retensi overdenture. Disamping disain-disain yang lebih kompleks dan mahal ada juga cara-cara yang sederhana dengan biaya yang tidak terlalu membebani pasien. Hal ini juga berlaku untuk kasus-kasus dengan prognosis yang kurang menguntungkan. Semua unsur pendukung untuk overdenture seluruhnya tertutup oleh protesa lepasan oleh karena itu tidak terlihat. Jenis dan kompleksnya disain dan jenis perawatan yang dibutuhkan oleh gigi penyanggga sangat dipengaruhi oleh biaya.
A. PILIHAN DISAIN
Bagaimana gigi yang tersisa dan akar dirawat dan digabungkan kedalam konstruksi tergantung pada jenis disain yang dipilih. Akar-akar gigi dapat hanya berfungsi sebagai pendukung gigi tiruan atau memberikan dukungan maupun retensi untuk overdenture. Sarana-sarana pendukung dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
• Elemen Pendukung (non retentif)
- Akar yang ditutup dengan amalgam, komposit atau semen glass ionomer - Koping emas pada akar tanpa ikatan
• Perlekatan retentif - Perlekatan tunggal
- Perlekatan disatukan secara langsung pada saluran akar tanpa koping - Perlekatan dikombinasikan dengan koping
- Perlekatan batang - Perlekatan teleskop
Bila prognosis jangka panjang untuk overdenture diragukan, maka lebih baik mempertahankan akar-akar yang ada dibawah gigi tiruan sementara untuk diobservasi. Dengan cara ini sejumlah fleksibilitas pada konstruksi disain akhir dipertahankan. Jika retensi cukup dan pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap gigi tiruan bahkan tanpa adanya kaitan, akar-akar gigi masih dapat diekstraksi sebelum perawatan prostetik yang tetap.
B. ELEMEN-ELEMEN PENDUKUNG
Unsur-unsur pendukung overdenture adalah semua yang berperan menyalurkan daya kunyah ke periodontium. Metoda yang paling sederhana dan murah untuk menambah dukungan pada overdenture dari gigi-gigi tersisa adalah menutup akar-akar yang telah dirawat endodontik dengan amalgam, komposit atau semen glass ionomer. Satu prasyarat untuk retensi jangka panjang dari akar-akar dibawah landasan gigi tiruan adalah perawatan yang sangat cermat dari struktur rongga mulut dan protesa. Plak kontrol dapat dicapai melalui aplikasi topikal dari agen penghambat plak seperti fluoride dan klorheksidin.
Akar-akar gigi yang hanya berperan sebagai unsur pendukung seringkali ditutup oleh koping emas pelindung untuk mencegah karies. Jika gigi penyangga telah dipendekkan sampai setinggi gusi, koping harus dihubungkan ke saluran akar oleh sebuah post atau sebuah inlay sentral. Jika gigi yang telah dipreparasi berada pada beberapa milimeter diatas puncak linggir, koping emas tidak memerlukan tambahan retensi dari pasak. Pada pasien usia lanjut pulpa telah menyusut sehingga gigi dapat dipendekan tanpa devitalisasi.
Koping akar berbentuk kubah juga dapat dipertimbangkan bila ruangan yang tersedia tidak cukup untuk kaitan dan tambahan retensi gigi tiruan sama sekali tidak diperlukan.
pendukung mengalami sedikit atau tanpa dya memotong. Untuk alasan inilah akar dengan keterlibatan periodontal yang beratpun dapat berguna untuk jangka panjang sebagai unsur pendukung dengan syarat akar tersebut telah mendapat perawatan periodontal yang tepat.
(Keterangan Gambar: 41, 42, 43, 44) DUKUNGAN ELEMEN NONRETENTIF
41. Koping akar emas tanpa elemen retentif
42. Koping akar emas dengan post untuk menahan gaya horisontal
44. Peningkatan dukungan permukaan periodontal
Dapat dikombinasikan dengan elemen retentif. Akar sentral kanan RA didukung oleh elemen non retentif dan dihubungkan dengan ikatan retentif pada dua akar untuk meningkatkan dukungan periodontal. Hal ini bertindak sebagai indirect retainer dan mencegah pergerakan tipping pada GT RA terhadap gaya menggigit.
C. KAITAN-KAITAN RETENTIF
I. PRINSIP-PRINSIP PEMBUATAN
Kaitan retentif untuk overdentureterdiri dari dua bagian yang terpisah, bagian male dan female. Mayoritas disebut kaitan tersembunyi bagian male dilekatkan ke gigi penyangga sebagai unsur primer sementara bagian female tertanam pada landasan gigi tiruan sebagai unsur sekunder.
Kebanyakan kaitan tersembunyi dibuat pabrik. Kaitan ini lebih murah dari kaitan yang dibuat oleh tekniker gigi seperti milled bar dan teleskop. Lagipula unsur sekundernya lebih mudah diaktivasi dan penggantiannya tidak mahal.
II. FUNGSI-FUNGSI
Pada dasarnya kaitan overdenture yang tersembunyi mempunyai fungsi yang sama sebagai cangkolan pada gigi tiruan sebagian, yaitu:
• Menahan protesa terhadap gaya-gaya yang cenderung melepaskannya. • Memberi dukungan periodontal untuk protesa.
• Menyalurkan daya otot-otot pengunyahan dari protesa ke periodonsium sedekat mungkin dengan jurusan aksial.
• Mendistribusikan gaya-gaya memotong. • Menstabilkan atau menngikat gigi penyangga.
III. MEKANISME RETENTIF
Fungsi utama kaitan retentif adalah untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya terhadap gaya pelepasan. Ini dapat dicapai oleh gesekan anatara komponen male dan female atau oleh retensi aktif yang diberikan oleh pegas yang dipaskan ke dalam lekukan. Gaya retentif dari elemen penjangkar paling sedikit harus 400 gr untuk memastikan retensi yang cukup untuk gigi tiruan. Akan tetapi tidak boleh melebihi 1000 gr karena daya tensile yang berlebihan pada gigi penyangga dapat merusak jaringan periodontium. Makin banyak jumlah kaitan yang diikutsertakan dalam disain, makin rendah retentif dari setiap elemen.
menyalurkan gaya menggesek ke akar. Pada saat ini perlekatan magnet tidak dapat direkomendasikan secara umum karena daya tahan terhadap korosi yang rendah.
(Keterangan Gambar: 45)
45. Mekanisme penjangkaran
Kiri: Bagian male dan female sebagai kaitan retentif, memegang secara bersama-sama memberikan retensi yang aktif, yang meliputi elemen tekanan pegas dengan penggunaan undercut contoh: Gerber retensi silinder.
Tengah dan kanan:
Bagian male dan female memegang bersama-sama memberikan retensi friksi (contoh: Conod post dan anchor bona spherical).
IV. KAITAN KAKU
Kaitan retentif menjadi kaku jika kaitan ini memegang gigi penyangga secara bodily dan tidak memungkinkan adanya pergerakan antara penjangkar dan protesa kecuali rotasi pada sumbu panjang elemen pada kasus gigi tunggal. Bahkan dengan kaitan kakupun ada sedikit pergerakan atau main dimana dapat bertambah saat kaitan digunakan.
Keuntungannya:
• Mengurangi beban pada linggir ompong selama fungsi dan parafungsi • Kemiringan yang minimum pada gigi penyangga saat menerima gaya lateral Kerugiannya:
• Gaya dan pergerakan yang digunakan oleh gigi tiruaan hampir seluruhnya disalurkan ke gigi penyangga.
V. KAITAN TIDAK KAKU
Kaitan retentif yang tidak kaku memungkinkan pergerakan rotasi dari gigi tiruan disekitar penjangkar pada satu bidang atau lebih atau pergerakan-pergerakan bodily vertikal. Makin banyak jumlah kaitan yang tidak kaku yang digunakan pada gigi tiruan yang sama, makin terbatas pergerakan tiap gigi.
Keuntungannya:
• Mengurangi efek dari gaya tipping pada gigi penyangga (prinsip memendekkan). Kerugiannya:
(Keterangan Gambar: 46)
46. Tipe-tipe kaitan
Silinder retensi (kiri) dan conod post (tengah) adalah contoh kaitan kaku, sedangkan Dalbo rotex anchor adalah kaitan tidak kaku.
VI. KAITAN RESILIEN
Jika elemen retentif memberikan pergerakan vertikal yang bebas menuju jaringan pendukung elemen ini disebut kaitan resilien. Bilamana menungkinkan hindari penggunaan jenis elemen ini. Umumnya kaitan resilien konstruksinya lebih kompleks dan secara mekanik lebih sensisitf dari kaitan yang non resilien. Biasanya membutuhkan ruangan yang besar tetapi yang lebih penting pergerakan vertikal daru gigi tiruan dengan kaitan yang resilien mempercepat resorpsi linggir.
D. PEMILIHAN KAITAN YANG TEPAT
Pada kebanyakan kasus, pemilihan akhir yang tepat dibuat hanya setelah gigi tiruan telah dicoba ke dalam mulut pasien. Besarnya ruang antar maksila dan fasiolingual yang tersedia untuk elemen retentif setelah gigi-gigi disusun mempengaruhi pemilihan retainer. Kaitan yang terbesar dan paling stabil harus digabung karena kaitan tersebut memberikan retensi yang palingkokoh untuk gigi tiruan dan paling sedikit menjadi sasaran penggunaan.
Bila memungkinkan kaitan yang kaku harus digunakan karenakaitan ini tidak terlalu membebani linggir ompong selama fungsi dan parafungsi dan lebih sedikit memerlukan perbaikan daripada kaitan yang tidak kaku.
Kaitan yang tidak kaku dapat diindikasikan pada keadaan sebagai berikut:
• Pada saat pendistribusian gigi-gigi yang tersisa tidak menguntungkan stabilitas gigi tiruan. Hal ini dapat menimbulkan pergerakan tipping dan goyang yang tidak diinginkan, khususnya bila dukungan jaringan lunak lebih resilien dan atau kurang diperluas sampai batas normal.
• Bila hanya pasak yang pendek yang dapat digunakan untuk menahan koping. Jika kaitan yang kaku digunakan diatas pasak yang pendek, pergerakan yang tidak terkontrol dari gigi tiruan dapat melepaskan pasak apada akar.
Ide dibalik kaitan yang tidak kaku adalah untuk mengurangi gaya putar protesa yang mendesak periodontium dari gigi penyangga dengan memendekkan mahkota klinis gigi asli sehingga sama tinggi dengan gusi dan memberikan sambungan yang longgar antara gigi tiruan dan akar yang tersisa.
Terdapat batasan indikasi untuk perlekatan resilien misalnya gigi yang tersisa secara topografik tidak menguntungkan penyusunan dan kompresibilitas jaringan lunak tinggi. Pada salah satu situasi ini overdenture harus sering diperiksa setelah penempatan sehingga setiap pergerakan gigi tiruan yang akan membahayakan gigi penyangga/kedudukan gigi tiruan dapat dihilangkan segera melalui pengukuran-pengukuran yang tepat, seperti relining landasan/mengganti bagian female dari kaitan.
(Keterangan Gambar: 47, 48, 49, 50, 51)
47. Indikasi untuk kaitan tidak kaku
Distribusi daerah pada gigi penyangga dengan penggunaan kaitan tidak kaku antara gigi penyangga dan gigi tiruan.
48. Kaitan tunggal untuk penjangkar kaku
49. Konektor batang untuk penjangkar kaku
Semua jenis batang friksi dapat digunakan untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya, mencegah tipping dan pecahnya gigi penyangga dan pada saat yang sama sebagai splint gigi-gigi sandaran.
50. Kaitan tunggal untuk penjangkar tidak kaku
Penjangkar spherical adalah contoh kaitan sebagai retainer tunggal overdenture (contoh: sandri-narboni). Mengikuti pergerakan GT sepanjang gigi penyangga dan meneruskan bagian terbesar tekanan yang mengenai mukosa di bawah landasan gigi tiruan.
51. Konektor batang untuk penjangkar tidak kaku
E. KAITAN TUNGGAL LAWAN KONEKTOR BATANG
Penyangga overdenture dibiarkan terpisah atau dihubungkan oleh batang tergantung pada jumlah, distribusi dan keadaan periodontal dari akar yang tersisa.
(Keterangan Gambar: 52, 53, 54)
52. Distribusi mekanik yang tidak menguntungkan gigi penyangga
Posisi dan distribusi gigi penyangga dengan penggunaan kaitan tunggal.
53. Kurva pada linggir anterior
Konektor batang yang lurus mengurangi untuk lidah sehingga tidak diindikasikan
54. Contoh klinis
Indikasi kaitan tunggal:
• Hanya satu gigi yang tersisa.
• Gigi penyangga berada pada posisi diagonal.
• Jarak yang terlalu panjang untuk dijembatani oleh batang.
• Ruang di atas linggir sisa untuk penempatan kaitan tidak mencukupi. Pada kasus seperti ini penempatan batang seringkali menyebabkan bagian landasan anterior gigi tiruan terletak terlalu jauh ke lingual dan melewati batas ruang lidah.
• Lengkung yang berbentuk V di depan. Pada keadaan ini batang yang diproduksi pabrik tidak sama dengan retainer individual, seringkali membatasi ruang untuk lidah pada arah labiolingual yang menyebabkan gangguan bicara dan pengunyahan. Umumnya kaitan tunggal lebih mudah dibersihkan daripada konektor batang.
Indikasi konektor batang:
• Gigi penyangga dengan masalah periodontal dengan bertambahnya kegoyangan dimana splinting primer langsung dengan batang diperlukan. Tentunya splinting primer yang sebenarnya dapat diselesaikan hanya dengan menggunakan batang penghubung non linear yang berjarak lebih dari 2 penyangga.
• Akar yang hanya dilengkapi pasak yang sangat pendek, khususnya pada saat pergerakan gigi tiruan yang lebih dari normal diharapkan karena distribusi dari gigi penyangga, sifat landasan gigi tiruan atau mengantisipasi resorpsi linggir di bawah segmen gigi tiruan dukungan mukosa.
• Konektor batang memberikan stabilitas mekanik yang lebih besar dan lebih awet daripada kaitan tunggal. Peringatan: Batang yang menghubungkan akar penyangga yang kuat ke akar yang goyang, yang telah
melemah periodontalnya dapat bertindak sebagai lengan pengungkit yang dapat merusak penyangga yang lebih kuat jika dinamik dari gigi tiruan tidak menguntungkan. Pada keadaan ini kaitan tunggal mempunyai prognosis yang lebih baik.
(Keterangan Gambar: 55, 56, 57) KONEKTOR BATANG
55. Splinting pada gigi penyangga yang tidak menguntungkan
Gigi yang miring sebagai kaitan tunggal menyebabkan tekanan eksentrik yang menyebabkan gigi penyangga tidak berguna bila dihubungkan dengan batang.
56. Perluasan dukungan periodontal
Stabilitas GT dapat ditingkatkan dengan pemasangan batang pada koping akar. Karena kuatnya ungkitan bagian cantilever bar ke koping, maka penjangkar dowel harus panjang dan kuat.
57. Batang bundar
