CHEMO-MECHANICAL CARIES REMOVAL (CMCR) DENGAN SODIUM HIPOKLORIT SEBAGAI ALTERNATIF
PEMBUANGAN JARINGAN KARIES DENTIN PADA GIGI SULUNG
Meirina Gartika*, Mieke Hemiawati Satari**
* Staf Bagian Kedokteran Gigi Anak FKG Unpad ** Staf Bagian Mikrobiologi FKG Unpad
Korespondensi : Staf Bagian Kedokteran Gigi Anak FKG UNPAD, jl. Sekeloa Selatan no. 1 Bandung 40163, E-mail : okegartika@yahoo.com, HP : 0811204863, Telp : (022)2018463, Fax : (022)2006519.
Abstrak
Chemo-mechanical ca ries removal (CMCR) adalah suatu teknik non invasif pembuangan jaringan karies dentin gigi dengan cara melunakkan jaringan menggunakan bahan kimia kemudian diikuti tindakan ekskavasi jaringan yang rusak. Metode ini pertama kali diperkenalkan di Swedia pada tahun 1997 dan telah digunakan di beberapa negara di dunia. Bahan yang digunakan adalah 0,5% sodium hipoklorit, 0,1 M asam glutamat, NaCl dan NaOH serta eritrosin dalam bentuk gel dan instrumen tangan. Prosedur memerlukan waktu 5-15 menit dan tidak memerlukan anestesi lokal, sehingga cocok untuk digunakan pada gigi sulung, dental phobic dan medically compromised patients. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menguji efek bahan ini terhadap kolagen dentin, pulpa, struktur permukaan kavitas, dentin bonding dan hybrid layer. Kesimpulan bahwa pembuangan karies dentin dengan chemomechanical caries removal menyebabkan permukaan gigi yang bebas karies serta kedua bagian baik kimia dan mekanik berperan penting dalam hal ini.
Kata kunci : chemo-mechanical caries removal, karies dentin, sodium hipoklorit
Abstract
was dentine caries removal by chemo-mechanical agent cause the surface tooth caries free and both chemical and mechanical has important role in this method.
Keywords : chemo-mechanical caries removal, dentine caries, sodium hypochlorite
Pendahuluan
Masyarakat banyak mengeluhkan bahwa perawatan gigi anak terutama balita sulit dan
memerlukan banyak waktu. Perawatan anak dilihat dari pihak doter gigi, orang tua dan anak,
serta keadaan sosial ekonomi keluarga begitu kompleks. Hal ini terlihat pada gigi anak yang
kurang diperhatikan atau adanya anggapan bahwa gigi sulung akan diganti dengan gigi
permanen. Sarana listrik yang tidak memadai untuk menjalankan peralatan gigi serta tidak
ada ahli yang dapat memperbaiki kerusakan peralatan tersebut, sehingga karies kebanyakan
diatasi dengan ekstraksi1.
Penyakit karies masih menjadi masalah utama. Seringkali pasien anak datang ke
dokter gigi setelah terjadi kerusakan gigi sehingga diperlukan tindakan restorasi gigi.
Preparasi kavitas merupakan suatu langkah penting sebelum tindakan restorasi gigi. Usaha
yang pertama dilakukan untuk pembuangan jaringan gigi yang rusak adalah penggunaan
hand drill. Tahun 1871 James Morrison mengembangkan menjadi high speed drill yang
digunakan sampai sekarang. Kekurangan alat ini adalah bunyi yang ditimbulkan dapat
mengganggu kenyamanan pasien terutama anak-anak serta diperlukan anestesi lokal.
Pengeboran gigi juga dapat menimbulkan panas yang membahayakan vitalitas pulpa serta
pembuangan jaringan gigi sehat yang berlebihan2,3. Tahun 1980-an dikembangkan suatu
teknik baru perawatan gigi yaitu atraumatic restorative treatment (ART) yang hanya
menggunakan instrumen tangan. Teknik ini dapat mengurangi rasa takut terhadap perawatan
gigi yang menggunakan bor dan pembuangan jaringan sehat tidak berlebihan. Keberhasilan
Sejak tahun 1975, digunakan bahan kimia untuk pembuangan jaringan karies yang
dikenal dengan chemo-mechanical caries removal (CMCR). Bahan yang pertama kali
digunakan adalah 5% sodium hipoklorit, tetapi ditinggalkan karena bersifat toksik terhadap
jaringan sehat. Perkembangan selanjutnya adalah N-monokloroaminobutirat (NMAB) yang
dipasarkan dengan nama dagang Ca ridex dan Ca risolv. Kedua produk tersebut lebih dapat
diterima oleh jaringan tubuh, hanya agak mahal dan larutan yang digunakan dalam jumlah
banyak4.
Chemo-mechanical Caries Removal (CMCR)
Chemo-mechanical caries removal (CMCR) adalah tindakan non invasif pembuangan
jaringan karies gigi dengan cara melunakkan jaringan menggunakan bahan kimia kemudian
diikuti tindakan ekskavasi jaringan yang rusak. Prinsip CMCR didasarkan pada penelitian
yang dilakukan oleh Goldman dan Kronman di Amerika pada tahun 1970-an, yaitu efek
sodium hipoklorit terhadap pembuangan jaringan karies. Penelitian selanjutnya menunjukkan
bahwa sodium hipoklorit bersifat toksik dan dapat merusak jaringan sehat di sekitarnya5,6.
Perkembangan selanjutnya sodium hipoklorit digabung dengan Sorensen’s Buffer
untuk mengurangi toksisitas. Formula tersebut terdiri dari glisin, sodium klorit dan sodium
hidroklorit yang dikenal dengan nama GK 101. Kekurangan GK 101 adalah proses
pembuangan jaringan keras sangat lambat. Selain itu, penggunaan bahan restorasi yang
bersifat adhesif belum dikenal pada saat itu5.
Caridex dikembangkan berdasarkan formula N-monokloroglisin dan asam amino
butirat. Caridex dapat memecah kolagen pada jaringan keras sehingga lebih memudahkan
pompa reservoir, jumlah larutan yang diperlukan sangat banyak dan masa simpan bahan
pendek5.
Akhir-akhir ini diperkenalkan Carisolv di Eropa untuk menyaingi Caridex. Carisolv
lebih efektif dan mudah manipulasinya tapi kekurangannya adalah harus diaplikasikan oleh
operator profesional yang terlatih dan memerlukan instrumen khusus.
Mekanisme Kerja Bahan Chemo-mechanical Caries Removal
Jaringan gigi terdiri dari email dan dentin. Dentin terdiri dari mineral (70%), air
(10%) serta matriks organik (20%). Matriks organik dentin terdiri dari 18% kolagen dan 2%
non kolagen. Kolagen merupakan protein yang banyak mengandung prolin dan 1/3 asam
aminonya mengandung glisin. Rantai polipeptidanya membentuk tripel heliks yang disebut
unit tropokolagen. Unit tripokolagen akan saling berhadapan membentuk fibril. Ikatan
kovalen antara rantai polipeptida dari unit tropokolagen berbentuk ikatan silang yang dapat
menstabilkan fibril kolagen. Struktur fibril dalam dentin membentuk rangkaian padat tidak
beraturan yang termineralisasi (Gambar 1)6.
Plak gigi merupakan penyebab awal terjadinya karies karena mengandung bakteri
yang menghasilkan asam melalui fermentasi karbohidrat. Keasaman pH plak menyebabkan
pelarutan mineral email. Paparan asam yang berlangsung lama dan terus menerus terhadap
email akan menyebabkan proses demineralisasi berlanjut sehingga mencapai dentin5.
Apabila terjadi demineralisasi, maka kolagen dan komponen matriks yang lain
menjadi rentan terhadap degradasi protein oleh enzim yang dihasilkan bakteri dan enzim
hidrolase. Degradasi kolagen pada lesi dapat dibedakan menjadi 2 zona yaitu lapisan dalam
(inner layer) dan lapisan luar (outer layer). Inner layer merupakan daerah yang mengalami
demineralisasi sebagian, tetapi masih dapat mengalami remineralisasi dan struktur fibril
kolagennya masih utuh. Outer layer merupakan daerah yang fibril kolagennya telah
mengalami degradasi sebagian serta tidak dapat mengalami remineralisasi. Bahan CMCR
dapat menyebabkan degradasi lebih lanjut terhadap kolagen yang telah terdegradasi sebagian
dengan cara pemutusan rantai polipeptida dalam struktur tripel heliks6.
Bahan yang digunakan untuk CMCR adalah sodium hipoklorit (zat proteolitik
non-spesifik). Kekurangan bahan tersebut mempunyai sifat korosif saat digunakan pada jaringan
sehat. Namun penggabungan dengan Sorensen’s buffer menghasilkan N-monoklorogliserin
(NMG) yang dikenal dengan GK-1019 sehingga dapat mengurangi sifat toksik4. Sistem NMG
lebih efektif jika glisisn yang terkandung Sorensen’s buffer diganti dengan asam butirat
amino, produknya menjadi asam N-monokloaminobutirat (NMAB), yang juga dikenal
dengan GK-101E. Sistem NMAB dipatenkan di Amerika pada tahun 1975, kemudian pada
tahun 1987 dipatenkan kembali oleh National Dental Patent Corporation dan dipasarkan
dengan nama dagang Caridex5,7.
Penelitian yang lebih spesifik dilakukan terhadap kondisi permukaan dentin setelah
probe micro-analysis menunjukkan dentin terlihat sehat dan termineralisasi dengan baik.
Reaksi yang terjadi secara selektif membuang dentin karies dan menghasilkan permukaan
yang kasar pada dentin. Kekerasan permukaan dentin tersebut merupakan bentuk ideal untuk
restorasi dengan bahan adhesif modern (Gambar 2). Penelitian secara histologis juga
menunjukkan bahwa beberapa tubuli dentin mengandung bakteri lebih rendah dibandingkan
dengan kavitas yang dipreparasi secara mekanis5.
Penelitian CMCR dilanjutkan di Swedia yang pada Januari 1998 dipasarkan dengan
nama dagang Carisolv. Sistem hampir sama dengan Caridex, namun Carisov tersedia dalam
bentuk gel merah muda yang dapat diaplikasikan pada lesi karies dengan instrumen tangan.
Sediaan dalam bentuk gel membuat volume yang dibutuhkan lebih sedikit dan tidak
membutuhkan pemanasan maupun sistem distribusi. Carisolv dipasarkan dalam 2 siring,
pertama mengandung larutan sodium hipoklorit dan yang kedua berupa gel merah muda yang
mengandung tiga asam amino yaitu lisin, leusim dan asam glutamat. Carisolv juga Gambar 2 : Permukaan dentin setelah pembuangan karies dengan metode
mengandung karboksimetilselulosa agar menjadi kental dan eritrosin agar mudah dilihat
dalam aplikasinya. Bahan siring kedua dicampur dengan sebuah sistem sederhana dan
efektivitasnya akan menghilang dalam waktu 20 menit. Penelitian selanjutnya menemukan
sebuah sistem pencampuran dua siring yang cukup digunakan untuk 10 sampai 15 kali
perawatan dan dapat aktif hingga satu bulan jika disimpan dalam pendingin6.
Prosedur Chemo-mechanical Caries Removal
Gel diaplikasikan pada lesi karies dengagn menggunakan instrumen tangan dan
setelah 30 detik, dentin karies akan lebih mudah dibuang (Gambar 3). Prosedur diulang
beberapa kali hingga tidak ada karies dentin tersisa. Indikatornya adalah ketika gel
dibersihkan dari gigi, maka gigi akan terlihat bersih. Waktu yang dibutuhkan untuk prosedur
ini sekitar 9-12 menit dan jumlah gel yang dibutuhkan hanya 0,2-0,1 ml.
Pembahasan
Penggunaan Carisolv sebagai bahan pembuang jaringan karies adalah aman dan
banyak diterima oleh pasien9. Perbedaan utama Carisolv dibandingkan dengan penggunaan
bor adalah pembuangan jaringan karies dentin yang selektif, relatif nyaman dan tidak
memerlukan waktu yang banyak10. Pengeboran dan ekskavasi dengan tangan secara reguler
lebih menyakitkan daripada perawatan dengan Carisolv. Jika pemberian anestesi diperlukan
pada saat pengeboran, maka akan memerlukan waktu yang lebih panjang pula. Banerjee3
menunjukkan bahwa teknik pengeboran merupakan pembuangan jaringan karies yang paling
cepat, tetapi teknik CMCR dengan Carisolv membuang jaringan lebih adekuat. Tonami7
meneliti efek Carisov terhadap kolagen karies dentin dan menemukan bahwa Carisolv
memecah kolagen yang mengalami degenerasi, sehingga terjadi pelunakan yang selektif dari
lapisan luar karies dentin (outer layer).
Penelitian in vitro tentang permukaan dentin yang dihasilkan dengan teknik
pengeboran dan penggunaan Carisolv terlihat berbeda menggunakan mikroskop elektron.
Beberapa penelitian dilakukan untuk mengetahui efek Carisolv terhadap ikatan dentin
(dentine bonding). Hosoya11,12 menunjukkan bahwa Carisolv kurang efektif daripada etsa
untuk adhesi resin pada dentin gigi sulung dan permanen. Aplikasi Carisolv sebelum etsa
menurunkan shea r bond strengths pada dentin gigi sulung tetapi tidak pada gigi permanen13.
Sedang Haak14 menunjukkan bahwa teknik chemo-mechanical caries removal tidak
mempengaruhi perlekatan bahan adhesif modern terhadap dentin.
Teknik chemomechanical ca ries removal dengan Carisolv tidak mempunyai efek
terhadap pulpa. Hal ini dibuktikan dengan beberapa penelitian seperti Young15 yang
memperlihatkan bahwa Carisolv tidak mempengaruhi distribusi atau ekspresi neuropeptid
mencegah kerusakan oleh Carisolv. Penetrasi Carisolv terhadap dentin tidak cukup
mempengaruhi pulpa di perifer17. Sedangkan Lumbau18 meneliti bahwa pasien tidak merasa
sakit selama perawatan dan setelah 3 bulan perawatan pulp capping, pemeriksaan radiologi
menunjukkan lapisan dentin yang lebih tebal dibanding setelah perawatan dengan metode
tradisional.
Carisolv juga tidak mempunyai efek terhadap jaringan mukosa seperti yang
dikemukakan oleh Wennerberg (2000), sehingga bukan merupakan kontraindikasi bila rubber
dam tidak dapat digunakan. Efek Carisolv terhadap bakteri dikemukakan oleh Baysan (1999),
bahwa metode ini dapat membunuh mikroorganisme pada lesi karies akar gigi sulung. Lager
(2000) menunjukkan bahwa sampel bakteri pada penggunaan bor lebih banyak dari dentin
keras daripada yang lunak. Sedangkan bakteri yang tertinggal setelah pengeboran dan
penggunaan Carisolv sama-sama rendah19. Kesimpulan bahwa pembuangan karies dentin
dengan metode chemomechanical caries removal menyebabkan permukaan gigi yang bebas
karies serta kedua cara baik kimia dan mekanik berperan penting dalam hal ini.
Daftar Pustaka
1. Songpaisan, Y., PhantumvanitP. Atraumatic Restorative Treatment and Material for Broad Application in Developing Countries. Thailand: Medicine Meets Millenium. 2000.
2. Frencken J.E. Manual of the Atraumatic Restorative Treatment Approach to Control Dental Caries. WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research. Netherlands. University of Groningen. 1997.
3. Banerjee, A., T.F Watson, E.A.M Kidd. Dentine caries excavation : a review of current clinical techniques. May 2000. British Dental Journal Vol. 188 No.9 : 476-82. 4. Bussadori, S.K., Castro L.C., Galvao A.C. Papain Gel : A New Chemo-mechanical
Caries Removal Agent. J of Clin Ped Dent. 2005; 30:115-20.
6. Ganesh M., D. Parikh. Chemomechanical Caries Removal (CMCR) Agents : Review and Clinical Application in Primary Teeth. Journal of Dentistry and Oral Hygiene March 2011 Vol. 3(3) : 34-45.
7. Tonami K., K. Araki., S Mataki, N Kurosaki. Effects of Chloramines and sodium Hypochlorite on Carious Dentin. J Med Dent Sci 2003; 50: 139-46.
8. Kronman, J.H., M. Goldman, C.M. Habib, L. Mengel. Electron Microscopic Study of Altered Structure sfter Treatment with N-monochloro-DL-2-aminobutyrate (GK-101 E). 1979. J Dent Res 58(9): 1914.
9. Maragakis G.M., Hahn P., Hellwiq E. Clinical Evaluation of Chemomechanical Caries Removal in Primary Molars and Its Acceptance by Patients. Caries Res. 2001 May-Jun;35(3):205-10.
10.Ericson D., M. Zimmerman, H. Raber, B. Gotrick, R. Bornstein, J. Thorell. Clinical Evaluation of Efficacy and Safety of a New Method for Chemo-mechanical Removal of Caries. Caries Res 1999;33 : 171-7.
11.Hosoya Y., Y. Kawasita., G.W Marshall Jr., G. Goto. Influence of Carisolv for Resin Adhesion to Sound Human Primary Dentin and Young Permanent Dentin. Journal of dentistry May 2001, Vol 29(3) : 163-71.
12.Hosoya Y., H. Shinkawa, G.W. Marshall. Influence of Carisolv for Two Different Adhesive Systems to Sound Human Primary Dentin and Young Permanent Dentin. Journal of Dentistry 2005. 33: 283-91.
13.Yip H.K., A.G. Stevenson., J.A Beeley. An Improved Reagent for Chemomechanical Caries Removal in Permanent and Deciduous Teeth : an in Vitro Study. Journal of Dentistry. 1995. Vol 23(4) : 19-204.
14.Haak R., Wicht M.J., Noack M.J. Does Chemo-mechanical Caries Removal Affect Dentine Adhesion? Eur J Oral Sci 2000; 108:449-55.
15.Young C., Bongenhielm U. A Randomised, Controlled and Blinded Histological and Immunohistochemical Investigation of Carisolv on Pulp Tissue. J Dent. 2001; 29(4): 275-81.
16.Dammaschke T., Stratmann U., Ott K Histocytological Evaluation on the Reaction of Pulp and Dentin to Carisolv. Abstract AFG-Jahrestagung, Mainz, January 1999. 17.Arvidsson A., Liedberg B., Moller K., Lyven B., Sellen A., Wennerberg A. Chemical
and Topographical Analyses of Dentine Surface after Carisolv Treatment. J Dent 2002 Feb-Mar:30(2-3) : 67-75.
18.Lumbau A., Lai B.S., Lai V., Evaluation of A Chemo-mechanical Caries Removal Method. Abstract 138. 5th EAPD Meeteng. Bergen. June 2000.
