REKAM MEDIS PUSKESMAS JAYA BARU (1)

(1)

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis _{dan Terapi}Planning Keterangan 20 Oktober

2015

Umum

KU : Timbul bercak merah

KT : Demam

RPS : Pasien datang dibawa oleh

ibunya dengan keluhan timbul bercak

merah sejak 1 hari yang lalu, bercak

merah diawali didaerah wajah dan

menyebar keseluruh tubuh. Awalnya

pasien mengalami batuk dan demam

sejak 1 minggu yang lalu sekarang

batuk sudah hilang.

RPD :Pasien belum pernah mengalami

keluhan seperti ini.

RPK : Dalam keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan seperti

pasien.

RPO : Cefadroxil dan novalgin dari

dokter spesialis anak

RKS : dirumah

Vital Sign

Kesadaran : CM

N: 110 x/i,RR: 24 x/i,

Suhu: 37,6

o

c, BB:10 kg

Pemeriksaan Fisik

Mata :Pucat (-/-), ikterik

(-/-), air mata (+)

hidung : Sekret (-/-)

T/M : mukosa mulut

lembab

Paru : simetris, vesikuler

(+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung : BJ 1> BJ2,

reguler, bising (-)

Abdomen : Distensi (-),

Nyeri tekan (+), peristaltik

(+) kesan normal, turgor

kembali cepat

Ektremitas :edema(-/-),

pucat (-/-), CRT <2dtk

Morbili

Non medikamentosa:

1. Banyak minum air

putih.

2. Bila pasien demam

segera kompres dan

beri obat penurun

demam

3. Jauhi dari kakak dan

adiknya untuk sampai

pasien sembuh, karena

merupakan penyakit

menular

Medikamentosa:

1. Vit. A 100.000 IU

2x1

2.

Paracetamol syr

3xcth1

(Nama & TTD dokter/pemeriksa)

Banda Aceh, Oktober 2015 Disetujui Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru Dokter Pembimbing I Dokter pembimbing II

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Annisa No RM :Umum/JKA

Umur : 1 tahun 3 bulan Suku : Aceh

JK : Perempuan Agama : Islam

(2)

2015

Umum

KU: Batuk dan pilek

RPS: Pasien datang dibawa

orang tuanya dengan keluhan

batuk dan pilek sejak 2 hari

yang lalu. Pasien juga

mengeluhkan nyeri tenggorokan

dan nyeri saat menelan. Batuk

dirasakan berdahak, dahak

berwarna hijau kental. Terdapat

juga demam yang dirasakan naik

turun.

RPD: Pasien belum pernah

mengalami hal seperti ini

RPO: disangkal

RPK: dirumah

Vital Sign Kesadaran : CM TD:- mmHg,N :78x/i RR: 20x/I, Suhu : 37,30_C Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)

Hidung :sekret (+)

Telinga :berdengung (-), sekret (-)

Mulut : tonsil T1/T1, faring hiperemis (+)

Paru: simetris, Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung :BJI>BJII, reguler Abdomen : Nyeri tekan (-) Ekstremitas : superior: edema (-/-), pucat(-/-)

Inferior: edema (-/-), pucat (-/-)

ISPA Non Medikamentosa: - hindari minuman dan

makanan yang dingin seperti air es.

- berkumur-kumur dengan air hangat

- makan makanan bergizi. Medikamentosa:

-Amoxicilin syr 3 x cth 11 /2 -PCT syr 3 x cth 11

/2 - CTM (4mg) 8 mg + Gliceril guaicolat(100mg) 300 mg +

Dexamethasone(0,5mg) 1,5 mg +

Vitamin B Comp. 2 tab (Dalam 10 pulvis) 3xIpulv

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

(3)

2015

Umum

KU: Mencret

KT: Demam

RPS: Pasien datang dibawa orang

tuanya ke puskesmas dengan

keluhan mencret, mencret dirasakan

pasien sudah 8x sejak tadi malam.

Selain itu pasien juga mengeluh

mencret yang diawali dengan

demam sejak 2 hari yang lalu

demam yang dirasakan pasien

hilang dan timbul.

RPD: Pasien belum pernah

mengalami hal seperti ini

RPO: disangkal

RPK: dirumah

Vital Sign Kesadaran : CM TD: -/-mmHg,N :78x/i RR: 20x/I, Suhu : 37,50_C Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)

Hidung :sekret (+)

Mulut : tonsil T1/T1, faring hiperemis (+)

Paru: simetris, Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung :BJI>BJII, reguler Abdomen : Nyeri tekan (-), Peristaltik(+) meningkat. Ekstremitas : superior: edema (-/-), pucat(-/-)

Inferior: edema (-/-), pucat (-/-)

GEA Non Medikamentosa:

- Makan makanan bergizi.

- Banyak makan buah-buahan terutama pisang

- Minum susu yakult - Banyak minum air putih

Medikamentosa: -Kotrimoksazole syr

2xcthII

-PCT syr 3xcthII -Antasida syr 3xcthI -Zink 1x20mg

(selama 10 hari) -Oralit (setiap diare)

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Syawal fitra No : 2828/JKA

Umur : 6 tahun Suku : Aceh

JK : Laki-laki Agama : Islam

(4)

2015

Umum

KU: Demam

KT: Batuk dan pilek

RPS: Pasien datang dibawa oleh

orang tuanya dengan keluhan

demam yang dirasakan sejak 1 hari

yang lalu, awalnya pasien batuk dan

pilek pada siang harinya. Pada

malamnya pasien mengeluh

demam.

RPD: disangkal

RPO: disangkal

RPK: disangkal

RKS: dirumah

Vital Sign Kesadaran : CM TD : - mmHg N: 110x/i, RR: 26x/i Suhu: Afebris Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : sekret (-)

Telinga : berdengung (-), sekret (-)

Mulut : dbn

Paru: simetris, Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJI>BJII, reguler Abdomen : Nyeri tekan (+), timpani, bising usus normal

Ekstremitas : edema (-), pucat (-)

BB= 25 kg

ISPA Non Medikamentosa: - Jangan berikan ASI bila

sedang batuk

- Segera beri obat penurun panas bila pasien demam - Pantau keadaan bayi, bila

demam tidak turun segera kompres

Medikamentosa: -PCT drop 3x0,7cc - CTM (4mg) 4 mg +

Gliceril guaicolat(100mg) 100 mg +

Prednison (5mg) 5 mg + Vitamin B Comp 1 tab (dalam 10 pulvis) 3x1pulv

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

(5)

2015

Umum KU : Batuk KT : Sakit kepala

RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang darah tinggi, selain itu juga pasien mengeluh batuk kering dan sakit kepala yang dirasakan sudah 4 hari yang lalu.

RPD : sebelumnya batuk ringan yang sembuh dengan sendirinya

RPO : obat batuk yang dibeli di warung, namun keluhan tidak berkurang

RPK : Tidak ada teman serumah yang mengalami hal yang sama dengan pasien

RKS : Pasien merokok 1 bungkus perhari sejak 15 tahun yll

Vital Sign Kesadaran: CM TD : 150/80 mmHg N : 86x/menit RR : 23x/menit Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), Hidung : sekret (-)

Mulut : dbn

Paru:simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung:BJI>BJII, reguler Abdomen : soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas superior: edema (-/-), pucat (-/-)

Ekstremitas inferior: edema (-/-), nyeri tekan (-/-)

CC + Ht stage I on therapy

Non Farmakologis - Istirahat yang cukup dan olahraga teratur

- Minum obat teratur - Makan makanan bergizi dan bervariasi

- Berhenti merokok dan minum kopi

- Diet rendah garam Farmakologis

- Eritromisin 3 x 500 mg - Gliceril guaicolat 3 x 100 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg - Deksametason 2 x 0,5 mg

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Wahyuddin No RM : 3195/BPJS

(6)

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning

dan Terapi Keterangan

21 Oktober

2015 Umum

KU : Batuk pilek

KT : Demam, nyeri tenggorokan RPS : Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan Batuk pilek sejak 1 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan secret hidung cair bening. Pasien juga mengalami demam yang dirasakan memberat pada malam hari. Tenggorokan terasa nyeri terutama saat menelan.

RPO : belum ada konsumsi obat RPK : adik pasien juga mengalami demam

RKS : pasien suka mengkonsumsi minuman dingin, es, makanan berminyak dan makanan ringan

Vital Sign N : 96 x/i RR: 22 x/i T : subfebris Pemeriksaan Fisik

Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)

T/H/M: dbn

Tonsil: Hiperemis (+), T1|T1 Faring: Hiperemis (+)

Paru: simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : dbn

Abdomen : Simetris, soepel, nyeri tekan (-), peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas : pucat (-/-) edema (-/-)

ISPA Non Medikamentosa

- Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak

- Hindari minum minuman dingin / es

Medikamentosa

- Paracetamol syr 3xcth I - CTM(4mg) 8 mg +

Gliceril guaicolat(100mg) 200 mg +

Prednison(5mg) 10 mg + Vitamin B Comp 2 tab (dalam 10 pulvis) 3x1pulv

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Cut Rindira H. No RM : 37/ JKA

JK : Perempuan Agama : Islam

Alamat : L. Daya BB : 10,5kg

Nama : Tarmizey Ah Djuly No RM : 3438/BPJS

(7)

dan Terapi Keterangan 21 Oktober

2015

Umum

KU: Pilek

RPS: Pasien datang dengan keluhan

pilek sejak 1 minggu yang lalu,

ingus berwarna hijau kecoklatan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri

kepala didaerah dahi, nyeri

dirasakan memberat bila pasien

sujud atau menunduk

RPD: disangkal

RPO: disangkal

RPK: disangkal

Vital Sign Kesadaran : CM TD: 130/90 mmHg N: 90 x/i

RR: 22 x/i

Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), Hidung: sekret (-)

Telinga : berdengung (-), sekret (-)

Mulut: dbn

Paru:simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Jantung : BJ I > BJ II, reguler Abdomen : soepel peristaltik (+)

Ekstremitas : edema (-), pucat (-)

Susp. Sinusitis

Maxillaris Non Medikamentosa: - Asupan makanan bergizi

dan sehat.

- Hindari makan dan minuman yang terlalu dingin dan terlalu panas - Istirahat yang cukup Medikamentosa: -Eritromisin 3x500mg -Ibuprofen 3x400mg -Deksamethason 3x0,5mg

-Vit. BC 2x1 (Nama & TTD dokter/pemeriksa)

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

(8)

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis _{dan Terapi}Planning Keterangan

21 Oktober 2015

Umum KU : Demam

KT : Pilek, mual, pusing dan lemas RPS : Pasien datang bersama orang tuanya dengan keluhan demam yang dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Secara bersamaan pasien mengeluh pilek dengan secret berwarna putih yang diikuti dengan pusing dan juga lemas.

RPD : Pasien mengalami mencret 7 hari yang lalu sudah berobat dan sembuh

RPO :

-RPK : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama

RKS : Pasien sering jajan dipinggir jalan.

Vital Sign Kesadaran : CM N : 88 x/i RR : 18x/i

Pemeriksaan Fisik Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)

Telinga: dbn Hidung : Sekret (+),

Mulut : Tonsil hiperemis (T1-T1)

Mukosa faring hiperemis (+) Paru : simetris, vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : BJ I > BJ II, bising (-)

Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) dbn, NT (-) Ekstrimitas :

Udem (-/-), pucat (-/-)

Demam tifoid (widal test positif)

Non medikamentosa - Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi

- Mencuci tangan sebelum makan untuk pasien dan keluarga

Medikamentosa

- Tiamfenikol 4x500mg selama 10 hari

- Paracetamol 3x500mg - Domperidon 2x1

- Vitamin B comp. 2x1 (Nama & TTD dokter/pemeriksa)

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Adinda Mourandika No RM : 315/ BPJS

(9)

2015

Umum KU : Kedua mata gatal KT : Kedua mata berair dan bengkak

RPS : Pasien datang bersama orang tuanya dengan keluhan kedua mata terasa gatal sejak 1 hari yang lalu mata gatal disertai dengan mata berair dan bengkak juga pasien mengeluhkan mengeluarkan banyak kotoran berwarna kuning pada mata bila pagi hari.

RPO : belum ada konsumsi obat RPK : disangkal

RKS : pasien sering berkendara tidak menggunakan helm dan bila memkai helm dengan kaca yang terbuka

Mata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-) udem (+

T/H/M: dbn

Konjungtivitis bakterial

Non medikamentosa - Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi

- Mencuci tangan setelah memegang mata

Medikamentosa

- Oxytetracyclin zalf ODS (pada mata) 3x1

- Cetirizin tab 1x10mg - Deksamethason 2x0,5mg - Amoxicilin 3x500mg

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Regita Cahyuni No RM : 1862/JKA

(10)

2015

Umum KU : Batuk berdahak

KT : Demam, pilek dan pusing RPS : Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu dahak berwarna kuning kehijauan. Selain itu disertai dengan demam pilek dan pusing yang hilang timbul.

RPO : konsumsi obat dari apotik RPK : disangkal

RKS : pasien suka mengkonsumsi minuman dingin, es, makanan berminyak dan makan goring-gorengan

T/H/M: dbn

ISPA Non Medikamentosa

- Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak - Hindari minum

minuman dingin / es dan jajanan diluar

Medikamentosa - Cefadroxil syr 2xcth1 - Paracetamol syr 2xcth1 - CTM(4mg) 8 mg + Gliceril

guaicolat(100mg) 300 mg + Prednison(5mg) 15 mg +

Vitamin B Comp 2 tab (dalam 10 pulvis) 3x1pulv

(Nama & TTD dokter/pemeriks a)

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Syahbabul ahyar No RM : 21/Jamkesmas

(11)

2015

Umum KU : Demam

KT : Batuk dan pilek

RPS : Pasien datang dengan keluhan kepala demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan batuk berdahak dan pilek berwarna putih selain itu pasien mengaku nyeri ketika menelan.

RPO : disangkal

RPK : tidak ada yang menderita dengan keluhan yang sama seperti pasien dikeluarga

RKS : pasien merupakan ibu rumah tangga

Vital sign:

TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik: - Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), hiperemis (+/+), - T/H/M: Faring Hiperemis(+) Thorax:

- Pulmo: ves (+/+) - Jantung: kesan normal - Abdomen : Simetris, soepel, nyeri tekan (-), timpani (+), peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas: dbn

Faringitis

Non Medikamentosa - Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak - Hindari minum

minuman dingin / es dan jajanan diluar

Medikamentosa - Amoxicilin 3x500mg - Paracetamol 3x500mg - Prednison 2x5mg - Ambroxol 3x1

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003

Nama : Nurfanita No RM :1030/JKA

(12)

dan Terapi Keterangan 22 Oktober

2015

Umum KU : Batuk berdahak

KT : Demam dan nafsu makan berkurang

RPS : Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan Batuk pilek sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan secret berwarna putih. Pasien juga mengalami demam yang dirasakan hilang timbul..

RPO : belum ada konsumsi obat RPK : adik pasien juga mengalami demam

RKS : pasien suka mengkonsumsi minuman dingin, es, makanan berminyak dan makanan ringan

T/H/M: dbn

Tonsil: Hiperemis (+), T1|T1 Faring: Hiperemis (+) Paru: simetris, Vesikuler(+/ +),

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : dbn

ISPA Non Medikamentosa - Istirahat yang cukup - Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak - Hindari minum minuman dingin / es Medikamentosa

- Amoxicillin syr 3xcth I - Paracetamol syr 3xcth I - CTM (4mg) 8 mg + Gliceril guaicolat(100mg) 200 mg +

Prednison(5mg) 10 mg + Vitamin B Comp 2 tab (dalam 10 pulvis) 3x1pulv

Maryani, SKM, M.Kes dr. Maulid Hidayati dr. Cut Sheira Elnita

Nip.19720317 199303 2 001 Nip. 19770327 200604 2 003 Nama : M. Izzaf No RM :1644/JKA