DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PANITIA UJIAN SARINGAN MASUK DIPLOMA I KEPABEANAN DAN CUKAI 2009
FORMULIR
PENDAFTARAN
1 NAMA (SESUAI DENGAN IJAZAH/SKL/SKHU)
2 ASAL SEKOLAH DAN KOTA 5 ALAMAT LENGKAP (s.d. PROVINSI)
Kode Pos :
3 NO. IJAZAH/SKL/SKHU TH. LULUS
6 NO. TELP. RUMAH DAN HANDPHONE
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NO. TELP. RUMAH :
NO. HANDPHONE :
7 KODE SLTA 9. AGAMA
1. SMU / Madrasah Aliyah IPA 2. SMU / Madrasah Aliyah IPS 3. SMU / Madrasah Aliyah Lainnya 4. SMK Bisnis dan Manajemen 5. SMK Pertanian dan Kehutanan 6. SMK Teknologi dan Industri 7. SMK Pariwisata
8. SMK Kesejahteraan Masyarakat 9. SMK Seni dan Kerajinan
0. SMK Lainnya
1. Islam
2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu
5. Budha 6. Lainnya
10. PEKERJAAN ORANG TUA
1. PNS/BUMN/TNI/POLRI 2. Swasta
3. Wiraswasta 4. Pensiunan 5. Petani 6. Lainnya 8 KODE PROVINSI
01. Aceh
02. Sumatera Utara 03. Sumatera Barat 04. Riau
05. Jambi
06. Sumatera Selatan 07. Bengkulu 08. Lampung 09. Kepulauan Babel 10. Kepulauan Riau 11. DKI Jakarta 12. Jawa Barat 13. Jawa Tengah 14. Yogyakarta 16. Jawa Timur 16. Banten 17. Bali
18. NTB 19. NTT
20. Kalimantan Barat 21. Kalimantan Tengah 22. Kalimantan Selatan 23. Kalimantan Timur 24. Sulawesi Utara 25. Sulawesi Tengah 26. Sulawesi Selatan 27. Sulawesi Tenggara 28. Gorontalo 29. Sulawesi Barat 30. Maluku 31. Maluku Utara 32. Papua Barat 33. Papua 34. Lainnya
Catatan:
Calon Peserta Ujian Saringan Masuk Diploma I Kepabeanan dan Cukai ini harus memenuhi kriteria:
1. Berjenis kelamin laki-laki 2. Tinggi badan minimal 165 cm 3. Tidak buta warna
4. Umur pada tanggal 1 Desember 2009 adalah minimal 18 tahun dan maximal 21 tahun.
Salinlah : Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar
...
...
Tanda Tangan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
NOMOR KETERANGAN
1 s.d. 6 Diisi sesuai dengan dokumen pendukung, seperti SKL, SKHU, KTP, Kartu Pelajar, dsb, Pengisian nomor telp. Rumah dan Hanphone untuk keperluan komunikasi jika terjadi perubahan lokasi ujian.
