ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA An. G DENGAN MASALAH KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA ORAL PADA DIAGNOSA STOMATITIS DI RUANG CATELYA
RSUD KABUPATEN CILACAP
Disusun Oleh : Fitri Aningsih
A1. 0900522
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Dasar Pada Pasien An. G Dengan Kerusakan Membran Mukosa Oral Pada Diagnosa Stomatitis Di Ruang Catelya RSUD Kabupaten CILACAP
Telah disahkan Hari : Tanggal :
Pembimbing Lahan Mahasiswa
(Fitri Ardiningsih, S. Kep, Ns ) (Fitri Aningsih)
Pembimbing Akademik
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2012 Nama Pengkaji : Fitri Aningsih Ruang : Catelya Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. G Tanggal Lahir : 15 Mei 2012 Umur : 6 tahun Jenis Kelamin : Perempuan BB/ TB : 14 kg/ 113 cm
Alamat : Jl. Budi Utomo- Cilacap Agama : Islam
Pendidikan : PAUD
Suku Bangsa : Jawa Indonesia Tanggal Masuk : 15 Mei 2012 No. RM : 237 784 Diagnosa Medik : Stomatitis
2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. F Umur : 32 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Budi Utomo- Cilacap Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan Dengan klien : ibu
B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama
Klien tidak mau makan ±5 hari yang lalu, lemas, mual dan sakit di daerah mulut 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating rujukan dari puskesmas pada tanggal 15 Mei 2012 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan tidak mau makan ±5 hari yang lalu, lemas dan mual serta sakit di dalam mulut dengan diagnose medis stomatitis. Kondisi pasien saat di bangsal Catelya cukup, kesadaran copos metis, suhu badan 36,7ºC, nadi 102 x/mnt terdapat peradangan (sariawan) di bibir, lidah, serta lapisan mukosa pipi. Terpasang cairan infuse D5% + ¼ NS 10 tpm/ micro.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pada usia 4 tahun An. G pernah sakit demam dan di rawat di rumah sakit selama 3 hari. Namun belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang. An. G tidak memiliki alergi. An. G belum pernah mengalami cidera berat.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu kilen mengatakan keluarga An. G tidak memiliki penyakit serius, serta tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama.
5. Riwayat kehamilan
Ibu An. G sudah hamil 2x. anak pertama sekarang berumur 8 tahun dan An. G merupakan anak kedua. Kesehatan selama hamil baik, tidak ada keluhan.
6. Riwayat persalinan
An G lahir secara normal (spontan) durasi persalinan ±30 mnt. BB lahir 3 kg, melahirkan di bidan dekat rumah. Setelah persalinan Ibu An G mengkonsumsi obat yang dianjurkna atau di beri oleh bidan.
7. Riwayat imunisasi
8. Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan An G berat badan lahir 3 kg. pendidikan yang ditempuh An G sekarang yaitu PAUD di sekitar rumahnya. Ibu kilen mengatakan An G sudah mampu bersosialisasi dengan teman sebaya baik dirumah atau di Posyandu PAUD.
An G memiliki masalah pada pertumbuhan gigi yaitu Caries, sedangkan hasil pemeriksaan berat badan sebelum sakit 18 kg namun saat sakit mengalami penurunan berat badan. Hasil pemeriksaan tumbuh kembang An G dengan DDST tidak ada masalah. 9. Genogram 6th Keterangan : : perempuan : laki-laki : garis keturunan 6th : umur klien : klien : tinggal 1 rumah 10. Kebutuhan cairan BB An G 14 kg
Kebutuhan cairan An G = 1000 + 50 (BB-10) = 1000+50(14-10) = 1200 cc/ 24jam
11. Kebutuhan kalori
C. Pola Pengkajian fungsional menurut Gordon 1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Ibu klien mengatakan, jika An. G sakit di bawa ke puskesmas bila tidak sembuh baru di bawa ke rumah sakit. Bagi ibu jika An G sakit, harus di obati sesegera mungkin.
2. Pola Nutrisi- metabolik
Ibu klien mengatakan An G susah makan, hanya makan sedikit saja. BB An.G 14 kg. Masih sakit untuk mengunyah, kebutuhan cairan An G 1200 cc/kg. Minum 3 gelas/hari, tidak muntah, makanan yang di sukai telur, tidak mau makan makanan yang dari rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
Ibu klien mengatakan An.G belum BAB sejak masuk rumah sakit, BAK 4-5 kali sehari. Jumalah urin sedikit.
4. Pola latihan dan aktivitas
Ibu klien mengatakan kegiatan An.G hanya tidur, habis mandi jalan – jalan. Mandi dibantu ibu, sebelum sakit An.G bermain sama teman – teman setelah pulang sekolah. 5. Pola persepsi
Ibu klien mengatakan An G masih mampu mengingat kejadian sebelumnya, misalnya : Kemarin di rumah sakit dengan siapa, siapa saja yang berkunjung, mainan yang di sukai An G. Penglihatan baik, pendengaran baik, perasa bermasalah karena masih nyeri di rongga mulut.
6. Pola tidur dan istirahat
Ibu klien mengatakan An.G sering tiduran, siang maupun malam. Tidur siang tidak tentu paling lama 1 jam namun sering. Jika malam tidur jam 8 bangun jam 5, terbangun malam jika ingin BAK.
7. Konsep diri dan persepsi
Ibu klien mengatakan sejak sakit, An G jarang bicara, sering gelisah. 8. Peran dan pola hubungan
ibu klien mengatakan An.G memiliki banyak teman, An.G juga mengikuti PAUD di daerah lingkungan rumah sehingga mampu bersosialisasi dengan baik di rumah.
9. Pola reproduktif dan seksual
Pemeriksaan fisik genital tidak ada masalah. 10. Pola pertahan diri ( coping )- stres- toleransi
Ibu klien mengatakan sejak sakit An.G selalu gelisah hanya mau bicara dengan ibunya saja.
11. Pola keyakinan dan Nilai
Ibu klien mengatakan An.G belum mampu melaksanakan sholat namun terkadang mengikuti ketika ibu sholat. Ibu selalu berdoa untuk kesembuhan An.G
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S 36,7ºC, Nadi 80 x/mnt, RR 28 x/mnt
2. Keadaan umum : cukup, terjadi penurunan berat badan 3. Kesadaran : composmetis
4. Kepala : bentuk bulat, simeetris, tidak ada lesi, rambut kriting pendek, tidak ada nyeri tekan, kepala dan rambut kotor
5. Mata : simetris, bola mata normal, gerak mata normal, konjungtiva anemis, penglihatan normal tanpa alat bantu
6. Hidung : simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret, bernafas normal, tidak ada nyeri tekan
7. Telinga : simetris, bersih, lubang telinga normal, fungsi pendengaran baik
8. Mulut : terdapat stomatitis, membrane mukosa tampak bengkak, lidah berwarna putih, terdapat nyeri tekan
9. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan 10. Dada : Paru
Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran dinding dada, bunyi paru sonor Auskultasi : bunyi nafas vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan 11. Abdomen :
Inspeksi : umbilicus bersih, tidak ada luka, tidak ada pembesaran abdomen Auskultasi : bising usus 12 x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. Genitalia : perempuan, tidak terpasang DC
13. Ekstermitas : terpasang infuse 10 tpm ditangan kiri, ekstermitas kanan dan kiri dapat bergerak tanpa gangguan, ekstermitas bawah dapat bergerak normal, tidak ada oedem 14. Integumen : kulit sawo matang, suhu kulit hangat, lidah warna putih
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Mei 2012 pukul 10.45 WIB Hematologi
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Normal Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5 - 13.5 Leukosit 11.190 /uL 6.000 - 17.000 Hematokrit 38 % 35 - 45 Eritrosit 5.3 3.9 - 5.9 Trombosit 332.000 /uL 150.000- 450.000 MCV L 71.8 fL 79.0 - 99.0 MCH L 24.1 Pg 27.0 - 31.00 MCHC 33.6 % 33.0 - 37.0 RDW 12.8 % 11.5 - 14.5 Hitung Jenis Basofil H 1.8 % 0.0 -1.0 Eosofil L 0.4 % 2.0 – 4.0 Batang L 0.00 % 2.00 – 5.00 Segmen 53.4 % 40.0 – 70.0 Limfosit 30.7 % 25.0 – 40.0 Monosit H 13.7 % 2.0 – 8.0
LED 1 Jam/ 2 Jam 10/18 mm/ Jam 0-20
Sero Imunologi Widal
S. Typhi O Positif, liter 1/320 Negative S. Paratyphi A-O Positif, liter 1/80 Negative B-O Positif, liter 1/160 Negative C-O Negative Negative
S. Typhi H Negative Negative
S. Paratyphi AH Negative Negative BH Positif, liter 1/160 Negative CH Negative Negative b. Terapi Obat
Tanggal Obat Per Enteral Waktu Infus Waktu 15 Mei 2012 Cefotaxim 2 x 750 mg 09 17 D5 + ¼ NS 10.00 WIB
Cortidex 3 x 1/3 A (1ml) 09 17 01 Sagestam 2 x 15 mg 09 17
Benutrion 09
16 Mei 2012 Cefotaxim 2 x 750 mg 09 21 D5 + ¼ NS 18.00 WIB Sagestam 2 x 15 mg 09 21 24.00 WIB Cortidex 3 x 1/3 A (1ml) 09 17 01
Benutrion 09
17 Mei 2012 Cefotaxim 2 x 750 mg 09 21 D5 + ¼ NS 07.30 WIB Sagestam 2 x 15 mg 09 21
Cortidex 3 x 1/3 A (1ml) 09 17 01
Benutrion 09
18 Mei 2012 Cefotaxim 2 x 750 mg 09 21 D5 + ¼ NS 08.00 WIB Sagestam 2 x 15 mg 09 21
Cortidex 3 x 1/3 A (1ml) 09 17 01
Tanggal Obat Per Oral Waktu 15 Mei 2012 Nymiko 2 x 1ml 09 17 Curvit 2 x 1ml 09 17 16 Mei 2012 Nymiko 2 x 1ml 09 17 Curvit 2 x 1ml 09 17 17 Mei 2012 Nymiko 2x 1ml 09 17 Curvit 2 x ml 09 17
ANALISA DATA
Tanggal/ Jam Data Fokus Problem Etiologi 15 Mei 2012
Jam 15.00 WIB
DS :
ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan menurun, sakit di daerah mulut
DO :
lidah berwarna putih, adanya lesi di membrane mukosa mulut,
membrane mukosa tampak bengkak dan kemerahan Kerusakan membrane mukosa oral (00045) Inflamasi pada rongga mulut (stomatitis) 15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB DS :
klien mengatakan sakit di dalam mulut, rasanya perih
DO :
klien tampak gelisah, S 36,7ºC, nyeri di dalam mulut, sejak ada luka di dalam mulut, skala wajah 6 (mengganggu aktivitas)
Nyeri akut (00132) Agen cidera biologi (Lesi di dalam mulut)
15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB
DS :
ibu klien mengatakan anak tidak mau makan, nafsu makan berkurang, mengeluh sakit di mulut
DO :
A : BB menurun dari 18 kg menjadi 14 kg B : Hb 12 g/dL C : perubahan kulit mukosa (kemerahan dan lesi), kesulitan makan D : nafsu makan menurun, hanya makan 2 sendok dari porsi yang disediakan.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Ketidakmampuan mencerna
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari, Tanggal : Senin, 15 Mei 2012
1. Kerusakan membrane mukosa oral berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga mulut (stomatitis)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (lesi di dalam mulut)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal/ Jam No. DP Tujuan dan Hasil yang
diharapkan/ Kriteria Hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam mukosa oral kembali normal dan lesi berangsur hilang dibuktikan dengan indicator sbb: Indikator IR ER Kebersihan mulut 3 5 Kebersihan lidah 3 4 Kelembaban bibir 2 5 Kelembaban mukosa
mulut dan lidah
3 5 Warna membrane mukosa 2 4 Integritas lidah 1 5 Ket : Extreme : 1 Berat : 2 Sedang : 3 Ringan : 4 Tdk ada gangguan : 5
1. Inspeksi rongga mulut pasien setiap pergantian jaga
2. Anjurkan hygiene mulut 3. Beri dorongan kepada pasien
untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut
4. Hindari makanan yang panas, dingin, pedas dan asam. 5. Lakukan program yang
dianjurkan meliputi IV/ Oral untuk mengurangi kandidiasis mukosa oral
15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB
2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam menunjukan nyeri berkurang atau hilang dibuktikan dengan
indicator sbb:
Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 5 Merintih dan 3 5
1. Kaji jenis dan tingkat nyeri 2. Ajarkan tehnik relaksasi 3. Berikan posisi yang nyaman
usahakan situasi ruangan yang tenang
4. Hindari luka pada mulut saat menggosok gigi atau
menangis Ekspresi wajah 2 4 Kegelisahan 3 4 Peradangan 1 4 Meringis 2 4 Keringat berlebih 3 5 Perilaku membatasi 3 5 Ket: Extreme : 1 Berat : 2 Sedang : 3 Ringan : 4 Tdk ada gangguan : 5
5. Berikan terapi bermain 6. Hindari makanan yang terlalu
panas dan terlalu dingin 7. Kolaborasi pemberian obat
15 Mei 2012 Jam 15.00 WIB
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dibuktikan dengan indicator sbb: Indicator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 Ket: Extreme : 1 Berat : 2 Sedang : 3 Ringan : 4 Tdk ada gangguan : 5
1. awasi konsumsi makanan 2. berikan makanan dalam porsi
hangat
3. berikan makanan sedikit tapi sering
4. berikan perawatan mulut 5. timbang BB setiap hari 6. berikan diet sesuai program 7. kolaborasi pemberian
suplemen untuk meningkatkan nafsu makan
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam Tindakan/ implementasi Respon 15 Mei 2012 Jam 16.00 Jam 16.30 Jam 16.00 Jam 09.00 17.00
1. Melihat kondisi lesi di rongga mulut setiap hari
2. Menganjurkan hygiene mulut 3. Memberikan dorongan kepada
pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang kondisi mulut
4. Menganjurkan menghindari makanan yang panas, dingin, asam dan pedas
5. Pemberian obat
Nymiko 2 x 1ml (per oral)
DS ;Ibu kliem mengatakan sarawan masih banyak
DO : Klien kooperatif, sariawan masih ada
DS : Ibu klien
mengatakan anak mau sikat gigi tapi pelan-pelan, klien
mengatakan sakit mulutnya
DO : Mulut bersih, Sariawan mulut, lidah dan mukosa pipi
DS : ibu klien mengatakan mengerti yang dijelaskan DO : klien mendengarkan DS : ibu klien mengatakan An.G sudah minum obat
DO : klien mau minum obat
15 Mei 2012
Jam 16.00 1. Mengkaji tingkat nyeri 2. Mengajarkan tehnik relaksasi
dan nafas dalam
3. Memberikan posisi yang
DS :
Klien mengatakan sakit dimulut
Jam 17.00 Jam 09.00 Jam 21.00 Jam 09.00 Jam 17.00 Jam 21.00
nyaman dan ruangan tenang 4. Menghindari luka pada mulut 5. mengindari makanan yang
terlalu panas dan terlalu dingin
6. memberikan terapi bermain
7. Kolaborasi pemberian obat Inj Cefotaxim 2 x 750 mg Inj Sagestam 2 x 15 mg Inj contidex 3 x 1/3 A( 1ml) Benetrion 1 x makan pelan-pelan DO :
anak mau belajar nafas dalam, klien sudah nyaman ditempat tidur,anak makan pelan
DS : ibu klien mengatakan anak senang bermain di luar DO : anak jalan-jalan terkadang bermain hp diluar DS : ibu klien mempersilahkan perawat memberikan injeksi
DO : klien diam tapi terlihat meringis ketika obat masuk
15 Mei 2012
Jam 16.00
Jam 09.00 Jam 17.00
1. Mengawasi konsumsi makanan 2. Memberikan makanan dalam
porsi hangat
3. Memberikan makanan sedikit tapi sering
4. Menimbang BB setiap hari 5. Memberikan diet sesuai
program
6. kolaborasi pemberian suplemen untuk meningkatkan nafsu makan
curvit 2 x 1ml (per oral)
DS: ibu klien mengatakan anak mau makan sedikit saja
DO: BB 14 kg, anak makan, makanan langsung diberikan ketika ibu menerima makanan dari Tim gizi
DS : ibu klien mengatakan anak mau minum obat
DO : klien mau minum obat
EVALUASI KEPERAWATAN No TGL/JAM DIAGNOSA KEP. EVALUASI 1 16 Mei 2012
17.00 WIB
Kerusakan membran mukosa b.d proses inflamasi pada rongga mulut
( Stomatitis )
S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan,masih nyeri di mulut.
O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam.
- SB : 36,7 0C - Mulut bau
- Mukosa kemerahan
A : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasi
Indikator IR ER Kebersihan mulut 3 4 Kebersihan lidah 3 3 Kelembaban bibir 2 3 Kelembaban mukosa
mulut dan lidah
3 3 Warna membrane mukosa 2 3 Integritas lidah 1 2 P :
- Inspeksi lesi di rongga mulut - Pantau TTV
- Anjurkan oral hygiene
- Hindari makanan pedas, dingin, asam
2. 16 Mei 2012 17.00 WIB
Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )
S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enak
O : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas )
A : Masalah nyeri belum teratasi Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 2 Merintih dan menangis 3 4 Ekspresi wajah 2 3 Kegelisahan 3 3 Peradangan 1 1 Meringis 2 2 Keringat berlebih 3 3 Perilaku membatasi 3 3 P :
- Kaji status nyeri
- Ajarkan tehnik nafas dalam - Hindari luka pda mulut
- Hindari makanan yang panas / dingin 3 16 Mei 2012
19.00 WIB
Resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.
S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigi
O :
- BB 14 Kg
- Hb Normal ( 12,5 g/dl ) - Mukosa merah terdapat lesi - Porsa makan tidak habis A : Masalah nutrisi belum teratasi
indikator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 P :
- Awasi makanan klien - ( pantau intake makanan ) - Timbang BB setiap hari - Anjurkan oral hygiene No TGL/JAM DIAGNOSA KEP. EVALUASI
4 17 Mei 2012 17.00 WIB
Kerusakan membran mukosa b.d proses
S : Ibu klien mengatakan nafsu makan An G menurun, belum mau makan, masih nyeri
inflamasi pada rongga mulut
( Stomatitis )
di mulut.
O : Lesi masih didaerah bibir, lidah dan pipi bagian dalam.
- SB : 36,7 0C - Mulut bau
- Mukosa kemerahan
A : Masalah kerusakan membran mukosa oral belum teratasi
Indikator IR ER Kebersihan mulut 3 4 Kebersihan lidah 3 3 Kelembaban bibir 2 3 Kelembaban mukosa
mulut dan lidah
3 3 Warna membrane mukosa 2 3 Integritas lidah 1 2 P :
- Inspeksi lesi di rongga mulut - Pantau TTV
- Anjurkan oral hygiene
- Hindari makanan pedas, dingin, asam
- Minum obat sesuai indikasi 5. 17 mei 2012
17.00 WIB
Nyeri akut b.d agen cidera biologis ( lesi di rongga mulut )
S : Klien mengatakan mulut masih perih rasanya tidak enak
O : Lesi didaerah mulut, skala wajah 6 ( mengganggu aktivitas )
A : Masalah nyeri belum teratasi Indicator IR ER Melaporkan nyeri 2 2 Merintih dan menangis 3 4 Ekspresi wajah 2 3 Kegelisahan 3 3 Peradangan 1 1 Meringis 2 2 Keringat berlebih 3 3 Perilaku membatasi 3 3 P :
- Kaji status nyeri
- Hindari luka pda mulut
- Hindari makanan yang panas / dingin 3 15 Mei 2012
19.00 WIB
Resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan mencerna makanan.
S : Ibu klien mengatakan hanya makan sedikit 2 sendok, An. G juga mau untuk sikat gigi
O :
- BB 14 Kg
- Hb Normal ( 12,5 g/dl ) - Mukosa merah terdapat lesi - Porsa makan tidak habis A : Masalah nutrisi belum teratasi
indikator IR ER Intake makanan 2 5 Intake cairan 3 5 Energy 2 4 Perbandingan BB 2 3 P :
- Awasi makanan klien - ( pantau intake makanan ) - Timbang BB setiap hari - Anjurkan oral hygiene
