BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati yang terjadi sejak dini dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologis. Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami kemunduran dalam fungsi kognitif umum, prestasi akademis, fungsi neuropsikologik dan kebiasan. Skor intelegensi pasien yang mengalami ensefalopati juga rendah jika dibandingkan anak seusianya Dari segi prestasi akademis, pasien akan mengalami kesulitan untuk membaca, mengeja dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadi hiperaktif maupun autis.(1)
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti, penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Penelitian yang dilakukan di London, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemik mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar 2,64%.(2) Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka yang lebih tinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.(3) Diperkirakan berkisar 30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik menjadi 60% pada negara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum.(4)
Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensefalopati hepatik. Hepatik ensefalopati yang dapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati hepatik murni dan ensefalopati hepatik minimal. Ensefalopati hepatik murni terjadi pada 30-45% pasien dengan sirosis hepatis dan 10-50% pada pasien shunting transjugular intrahepatik portosystemic. Ensefalopati hepatik minimal biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi portal nonsirosis. Kejadian ensefalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar 20-84% pada pasien sirosis.(5)
2 B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat yang berjudul ―Ensefalopati‖ ini adalah untuk memberikan informasi ilmiah mengenai penyakit ensefalopati, baik definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, penanganan dan prognosisnya.
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis.(6) Ensefalopati adalah disfungsi kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor (secara umum meingkat, akan tetapi dapat menurun).(7) Penggunaan istilah ensefalopati menggambarkan perubahan umum pada fungsi otak, yang bermanifestasi pada gangguan atensi baik berupa agitasi hiperalert hingga koma.(8)
B. ETIOLOGI
Secara klinis, diagnosis ensefalopati digunakan untuk menggambarkan disfungsi otak difuse yang disebabkan oleh gangguan faktor sistemik, metabolik, atau toksik.(8) Etiologi ensefalopati pada anak meliputi penyebab infeksi, toksis (misalnya karbon monoksida, obat, timah hitam), metabolik dan iskemik.(6)
C. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti, penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Penelitian yang dilakukan di London, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemik mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar 2,64%.(2) Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka yang lebih u tinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.(3) Diperkirakan berkisar 30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik menjadi 60% pada negara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum.(4)
Ensefalopati terkait sepsis terjadi berkisar 9% hingga 71% pada pasien yang menderita sepsis. Angka kejadian ensefalopati akibat timbal juga sulit ditemukan,
4 angka yang tersedia adalah kadar timbal dalam serum yang lebih dari 10mcg/dL berkisar 88% pada 3 tahun terakhir. Dimana kadar yang lebih dari 10mcg/dL pada darah dapat menyebabkan ensefalopati pada anak.(9) Prevalensi asam valproat menginduksi keadaan hiperamonia adalah berkisar 35-45%.(10)
Tidak ada data akurat terkait dengan angka kejadian ensefalopati hepatik. Hepatik ensefalopati yang dapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati hepatik murni dan ensefalopati hepatik minimal. Ensefalopati hepatik murni terjadi pada 30-45% pasien dengan sirosis hepatis dan 10-50% pada pasien shunting transjugular intrahepatik portosystemic. Ensefalopati hepatik minimal biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi portal nonsirosis. Kejadian ensefalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar 20-84% pada pasien sirosis.(5)
D. KLASIFIKASI
1. Ensefalopati akibat infeksi
a. Definisi. Infeksi sistem saraf pusat termasuk didalamnya meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis, empiema subdural atau epidural dan abses otak. Virus dan bakteri menyebabkan meningitis, infeksi jamur dapat terjadi pada pasien yang menjalani transplantasi dan pada pasien yang mengalami imunosupresi.(6) Ensefalitis dan ensefalopati harus dapat dibedakan, dimana pada ensefalopati terjadi kerusakan fungsi otak tanpa adanya proses inflamasi langsung di dalam parenkim otak.(11) Neonatus tidak selalu memberikan gejala ubun ubun besar yang menonjol. Pasien dapat menunjukkan gejala ensefalopati global seperti koma atau status epileptikus. Diagnosis dan pengobatan awal dengan antibiotik atau antiviral yang sesuai menjadi penting.(6)
Ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi sistemik adalah keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ensefalitis. Perbedaan yang dapat diidentifikasi antara ensefalopati dan ensefalitis pada umumnya dapat dilihat pada tabel berikut.(12)
5 Tabel1. Perbedaan antara ensefalopati dan ensefalitis(12)
Ensefalopati Ensefalitis Manifestasi klinis
Demam Tidak umum Umum
Nyeri kepala Tidak umum Umum
Depresi status mental Deteriorasi Mungkin fluktuasi Tanda neurologis fokal Tidak umum Umum
Tipe kejang Umum Umum atau fokal
Temuan Laboratoris
Darah Leukositosis tidak umum Leukositosis umum LCS Pleositosis tidak umum Pleositosis umum
EEG Pembengkakan umum Pembengkakan umum
dan abnormalitas fokal
MRI Terkadang normal Abnormalitas fokal
Disfungsi serebral difuse ataupun multifokal yang diinduksi oleh respons sistemik terhadap infeksi tanpa bukti klinis maupun laboratoris adanya infeksi otak secara langsung disebut dengan ensefalopati sepsis.(13, 14) b. Patogenesis. Patogenesis ensefalopati sepsis masih belum jelas. Beberapa
kemungkinan diajukan sebagai penyebab adanya kerusakan otak selama sepsis berat yaitu efek endotoksin dan mediator inflamasi, disfungsi sawar darah otak dan kerusakan cairan serebro spinal, perubahan asam amino dan neurotransmiter, apoptosis, stres oksidatif dan eksitotoksisitas, akan tetapi hipotesis yang paling dipercaya adalah moltifaktorial.(13)
Endotoksin. Toksin bakteri dan partikelnya, lipopolisakarida, merupakan salah satu penyebab disfungsi otak selama sepsis. Lipopolisakarida pada keadaan sepsis akan meningkat dan akan bereaksi langsung dengan otak dalam organ sirkumventrikular yang tidak dilindungi oleh sawar darah otak. Lipopolisakarida dapat berikatan dengan reseptor seperti reseptor menyerupai toll, menginduksi sintesis sitokin inflamasi, prostaglandin dan nitrit okside dari mikroglia dan astrosit. Pada konsentrasi yang rendah, endotoksin dapat menginduksi sekresi sitokin inflamasi, IL6 dari monosit/makrofag, yang akan bereaksi langsung dengan menginduksi ekspresi mediator inflamasi.(13)
6 Mediator inflamasi. Ketika infeksi terjadi, maka makrofag/monosit perifer akan mensekresi sitokin inflamasi termasuk didalamnya, IL1, TNF α, dan IL 6 yang memegang peranan penting dalam memediasi respon serebral dalam infeksi. Ketiga mediator tersebut dapat menginduksi cyclooxygenase 2 (COX2) dari sel glia dan mensintesis prostaglandin E2 yang bertanggung jawab dalam aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal, demam dan perubahan kebiasaan. Aktifasi dari kaskade komplemen, diantaranya anafilaktoksin C5a, juga dikaitkan dengan disfungsi otak selama sepsis, kemungkinan dengan menginisiasi kerusakan sawar darah otak.(13)
Disfungsi sawar darah otak. Baik lipopolisakarida maupun sitokin dapat menginduksi aktifasi endotelial yang disebut panendotelitis. Mereka akan menginduksi ekspresi dari molekul adesi pada sel endotelial mikrovasel otak, mereka juga menginduksi sekresi sitokin proinflamasi dan nitrit oxide syntase (NOS). Aktifasi endotelial menghasilkan permeabilitas yang meningkat dan kerusakan sawar darah otak dengan konsekuensi selanjutnya akan terbentuk edema otak vasogenik. Kaki astrosit disekitar pembuluh darah korteks akan mengalami pembengkakan dan akan terjadi ruptur membran dan melepaskan dinding pembuluh darah. Pembengkakan kaki astrosit merupakan konsekuensi langsung dari kerusakan sawar darah otak. Edema otak yang terjadi pada ensefalopati sepsis lebih berkaitan dengan hilangnya autoregulasi dibandingkan dengan kerusakan sawar darah otak meskipun jika edema vasogenik awal dapat menjadi edma sitotoksik.(13)
Aliran darah otak dan autoregulasi serebrospinal. Aliran darah otak menurun dan iskemia otak mungkin disebabkan oleh kerusakan otak selama sepsis berat. Kerusakan aliran darah otak juga merupakan akibat dari kerusakan mikrovaskular, yang terjadi pada organ lain, bukan karena efek hipotensi sistemik.(13)
Disfungsi mitokondria. Disfungsi mitokondria berhubungan dengan apoptosis sel neuron dan persediaan energi yang tidak adekuat. Penurunan ATP yang dihasilkan oleh mitokondria disebabkan oleh sitokin, reactive
7 oxygen species (ROS) dan NO. Mitokondria juga dapat menginduksi terjadinya apoptosis dengan mengeluarkan cytokrom C. (13)
c. Gejala Klinis. Ensefalopati sepsis pada umumnya terjadi awal sepsis berat dan menyebabkan gagal multiorgan. Keadaan klinis yang paling sering ditimbulkan adalah penurunan tingkat kesadaran dari mulai penurunan kewaspadaan ringan hingga tak berespon dan koma. Status konfusional fluktuatif, inatensi dan kebiasaan yang tidak sesuai juga terkadang timbul pada pasien ensefalopati ringan. Pada kasus yang lebih berat dapat menimbulkan delirium, agitasi dan deteriorasi kesadaran dan koma. Gejala motorik jarang terjadi pada ensefalopati sespsis, dan banyak terjadi pada ensefalopati metabolik, misalnya asteriksis, mioklonus dan tremor. Pada ensefalopati sepsis yang mungkin timbul adalah berupa rigiditas paratonik, merupakan resisten yang tergantung pada kecepatan menjadi gerakan pasif. Kejang juga dapat timbul pada ensefalopati septik, tetapi tidak umum, disfungsi saraf kranial dan lateralisasi jarang terjadi dan harus dapat menyingkirkan penyebab lain yang mungkin. (13)
d. Diagnosis. Diagnosis ensefalopati sepsis secara klinis tergantung pada penyingkiran penyebab lain yang mungkin dari deteriorisasi otak (metabolik atau struktural). EEG merupakan merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang sensitif dan dapat menunjukkan abnormalitas walaupun pemeriksaan neurologis normal. Pola EEG yang dapat ditemukan pada ensefalopati sepsis adalah normal EEG, eksesif theta, predominan delta, gelombang triphasik, supresi. Pemeriksaan EEG pada ensefalopati septik ini tidak spesifik, karena juga dapat ditemukan pada pengaruh sedasi dan kerusakan metabolik. CT Scan kepala tidak ditemukan kelainan, akan tetapi dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya kerusakan otak yang disebabkan oleh hipoksik/iskemik. Perkembangannya adalah penggunaan biomarker untuk mendeteksi adanya ensefalopati septik, yaitu S100B dan NSE. S100B adalah protein yang terikat oleh kalsium yang dihasilkan oleh sistem saraf pusat, terutama oleh sel astroglial. S100B akan meningkat pada
8 serum dan cairan serebro spinal setelah terjadi cedera otak. NSE adalah enzim glikolitik intrasitoplasmik enolase, yang dapat ditemukan pada sel saraf dan jaringan neuroendokrin dan meningkat pada sirkulasi darah setelah meningkatnya kematian sel saraf.(13)
e. Penatalaksanaan. Pengobatan ensefalopati septik secara khusus masih belum ada, penanganannya dilakukan dengan penanganan sepsis pada umumnya.(13)
Dibutuhkan terapi suportif seperti menjaga suhu lingkungan yang hangat, memberi pengobatan simptomatik seperti muntah, anemia dan demam. Kemudian dilakukan pemberian antibiotik untuk penanganan definitif selama kurang lebih 14 hari.(13)
2. Ensefalopati akibat toksis
Ensefalopati yang diinduksi obat.
a. Definisi. Ensefalopati nonsirosis hiperamonia merupakan salah satu komplikasi dari pemberian asam valproat, tanpa disertai adanya penyakit liver primer sebelumnya.(10)
b. Gejala Klinis. Biasanya kasus asimptomatik dan disertai adanya peningkatan ringan enzim liver serum. Secara klinis pasien dapat menunjukkan keadaan dimana tejadi disfungsi kognitif dalam beberapa derajat. Gejala dapat dimulai pada 2 minggu awal setelah terapi dimulai hingga berkisar 3-5 tahun berikutnya.(10)
c. Patogenesis. Asam valproat dapat juga menginduksi hepatotoksisitas dengan mekanisme yang menyerupai hiperamonia hepatik dengan adanya gejala neurologis. Pada beberapa kasus hal ini berkaitan dengan defisensi enzim siklus urea, ornithine transcarbamilase, dengan outcome yang jelek. Intake asam valproat, yang merupakan asam lemak, dapat menginduksi hiperamonia dengan cara metabolisme nya dalam hati, yang menghasilkan metabolit toksik yang dapat menghambat carbamoyl phosphate synthetase, yang merupakan reaksi enzimatik pertama pada siklus urea, yang dapat mencegah ekskresi ammonia. Asam valproat juga menurunkan level
9 kreatinin dengan meningkatkan ekskresi dalam bentuk kompleks asam valproat-kartinin. Defisiensi kartinin mengurangi fungsi mitokondria, dengan menghambat siklus urea dalam hati.(10)
d. Etiologi. Anti konvulsan lainnya yang dapat berefek seperti asam valproat adalah fenobarbital dan phenytoin. Fenobarbital dan phenitoin meningkatkan kadar ammonia pada pasien yang mengkonsumsi asam valproat secara bersamaan. Pada salah satu penelitian, penambahan toporimate, inhibitor siklus urea lainnya, pada penggunaan asam valproat, mempercepat terjadinya ensefalopati pada pasien asimtomatis. Beberapa obat lainnya yang dapat menyebabkan keadaan hiperamonia, yang mungkin dapat merusak siklus urea atau meningkatkan produksi ammonia renal ke dalam sirkulasi. Obat tersebut antara lain glysin yang digunakan selama reseksi prostat transuretra, yang menstimulasi produksi ammonia, selain itu carbamazepin, ribavirine, sulfadiazine dengan pirimetamin dan salisilat sosis tinggi.(10)
e. Penatalaksanaan. Pengobatan utama pada ensefalopati yang diinduksi oleh penggunaan asam valproat adalah dengan menghindari konsumsi asam valproat, yang dapat memberikan perbaikan utuh dalam waktu beberapa hari. Suplementasi 1carnitine juga menunjukkan penurunan gejala toksisitas yang diinduksi asam valproat.(10)
Ensefalopati akibat timbal.
a. Definisi. Penggunaan timbal banyak digunakan dalam kehidupan sehari hari. Timbal digunakan untuk alat masak, pipa, dan barang pecah belah lainnya. Bentuk intoksikasi timbal dapat menyebabkan kebutaan, kolik, nyeri persendian, dan bentuk terparah berupa ensefalopati.(9)
10 Gambar1. Efek timbal pada kesehatan manusia(15)
b. Patofisiologi. Anak-anak lebih sensitif terhadap intoksikasi timbal dibandingkan pada dewasa karena berbagai sebab. Eksposure pada anak anak sangat dipengaruhi oleh kebiasaan pica. Pada saluran pencernaan anak juga mengabsorbsi timbal lebih cepat dibandingkan pada dewasa dan sistem saraf pusat pada anah lebih mudah diserang agen toksik dibandingkan dengan sistem saraf pusat matur.(15)
Timbal dapat melewati sawar darah otak, ditransmisikan melalui plasenta dan air susu.(16) Timbal menimbulkan mekanisme toksisitasnya melalui ikatan kuat dengan kelompok sulfhidril pada protein dan enzim. Ikatan ini akan menimbulkan toksik pada beberapa sistem enzim.(15)
c. Diagnosis. Di Amerika kadar normal timbal dalam darah adalah kurang dari 5mcg/dL, dan mencapai kadar toksik pada kadar lebih dari 10mcg/dL, khususnya pada anak anak. Kadar protophyrin digunakan sebagai alat diagnostik pada toksisitias timbal karena enzim yang berdasarkan heme yang disebabkan oleh timbal. Peningkatan protopirin seiring dengan peningkatan kadar timbal pada serum. Peningkatan protrofirin terjadi pada 6-8 minggu setelah paparan dan nilai normal dari protophirin adalah kurang dari 35 mcq/dL.(16)
d. Gejala klinis. Pada keadaan akut ensefalopati pasien dapat mengeluhkan nyeri kepala, muntah, ataksia, kejang, paralisisi, stumor dan koma. Pada ensefalopati kronik, pasien dapat kehilangan memori, ketidaknormalan
11 kebiasaan, depresi, ataksia, kejang, kebingungan dan kehilangan persepsi sensorik. Selain itu toksisitas timbal dapat menyebabkan gangguan dalam belajar, pengurangan IQ dan perburukan kebiasaan. (16)
e. Penatalaksanaan. Terapi farmakologik dengan chelating agent tidak memperbaiki kerusakan neurokognitif pada anak karena toksisitas timbal. Terapi farmakologis yang dapat digunakan antara lain dimercaprol 25mg/kgBB/hari, Calsium disodium ethylenediammine tetraacetic acid (CaNa2 EDTA) dengan dosis 50mg/kgBB/hari drip dengan NaCl atau D5%, Succimer dengan dosis 10mg/kgBB/8jam selama 5 hari atau D-penicillamin 10-15mg/kgBB selama 4-12 minggu.(16)
3. Ensefalopati akibat metabolik
a. Definisi dan Klasifikasi. Ensefalopati dengan masalah metabolik sebagai dasarnya merupakan masalah baik bagi neonates maupun anak, dengan outcome fungsional bergantung pada waktu dan intervensi yang hati hati. Ensefalopati metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :
1) Penurunan kesadaran sedang sampai berat 2) Gangguan neuropsikoatrik: kejang, lateralisasi 3) Kelainan fungsi neurotransmitter otak
4) Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bakteri yang jelas.
Gannguan metabolik yang biasa terjadi adalah disfungsi hepar, disfungsi renal, dan gangguan metabolik. Gannguan yang paling sering terjadi adalah disfungsi hepar, sehingga yang dibahas dalam referat kali ini adalah ensefalopati hepatic.
Terdapat tiga varian ensefalopati metabolik pada anak, dua varian pertama sangat berhubungan. Kerusakan genetik dari metabolisme dapat menimbulkan bayi dengan ensefalopati yang berat dari hanya hiperammonemia saja. Ketika kerusakan metabolik terjadi setelah beberapa bulan hingga tahun kemudian, derajat insufisiensi hepar dapat mempersulit kerusakan metabolik tersebut. Pada hepatitis akut maupun fulminan karena
12 beberapa etiologi (misalnya infeksi, obat, toksik) peningkatan ammonia serum mungkin hanya sedang tapi faktor lain yang berkontribusi terjadinya ensefalopati yang dapat terjadi dalam beberapa hari. Varian ke tiga, ensefalopati berat dihasilkan oleh ketoasidosis diabetik. Edema serebral yang sangat berkaitan dengan ketoasidosis diabetik. (17)
Pada tahun 1998, The Working Party pada World Congress of Gastroenterology ke 11, membuat standarisasi nomenklatur dari ensefalopati hepatik, yang membaginya dalam tiga tipe yaitu A, B dan C.
Tabel2. Jenis ensefalopati hepatik (17)
Type Nomenklature Subkatagori
A Ensefalopati yang berhubungan dengan gagal hepar akut
B Ensefalopati yang berhubungan dengan bypass portal sistemik dan tanpa penyakit hepatoseluler intrinsic
C Ensefalopati yang berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal atau shunting sistemik portal
Episodik, persisten dan minimal.
b. Patofisiologi. Perlu ditekankan bahwa patofisiologi ensefalopati hepatik pada anak sangat berbeda dengan yang terjadi pada dewasa dimana selalu terdapat penyakit hati kronik dan sirosis. Pada anak kerusakan hepar terjadi secara akut. Penyebab ensefalopati hepatik pada anak bervariasi dari virus hepatitis, hingga kerusakan metabolisme sejak lahir, sebaliknya pada dewasa, penyakit hepar yang disebabkan oleh alkohol lebih banyak terjadi. Selain itu pada anak edema serebral merupakan komplikasi yang penting yang dapat ditemukan pada stadium awal.(18)
Terdapat empat teori terjadinya kerusakan saraf pada hepatitis fulminan, akumulasi dari ammonia, kesalahan neurotransmiter yang berada pada otak, ligan yang tidak normal pada reseptor γ amino butyric acid benzodiazepine (GABA-BDZ), deposit mangan pada ganglia basalis.(18)
Teori Amonia. Amonia sejak lama dikenal sebagai neurotoksin yang bertanggung jawab dalam patogenesis ensefalopati hepatik. Amonia dihasilkan dari beberapa jaringan termasuk ginjal dan otot meskipun
13 konsentrasi tertingginya berada pada vena porta yang berasal dari bakteri pada kolon dan metabolisme glutamine pada usus kecil. Pada orang normal, berkisar 80-90% ammonia diekskresikan melalui metabolisme pertama. Ekskresi berkurang baik pada keadaan hepatitis kronik maupun akut. Mekanisme hiperammonaemia menyebabkan ensefalopati masih belum terlalu jelas, penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kadar ammonia pada sel hepatosit yang mengakibatkan perubahan pada neurotransmiter terutama agonis GABA, sehingga menyebabkan kegagalan penyediaan energi untuk otak. Detoksifikasi ammonia pada astrosit menyebabkan akumulasi glutamine, yang merupakan penyebab utama terjadinya pembengkakan astrosit. Pada hepatitis akut, pembengkakan glial juga ditemukan ketika adanya pembengkakan otak. Pasien dengan ensefalopati hepatik memiliki kadar serum ammonia lebih dari 90%, dan menurunnya kadar serum ammonia berhubungan dengan perbaikan tingkat ensefalopati hepatik. Penelitian eksperimental menyatakan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara kadar glutamine pada cairan serebro spinal dengan derajat ensefalopati hepatik, tetapi kerusakan fungsi kognitif seperti memori episodik, perhatian berkesinambungan yang terjadi pada ensefalopati hepatik menunjukkan hubungan dengan kadar ammonia serum ketika diperiksa dengan tes psikometrik komputer.(18)
Teori kesalahan neurotransmiter. Neurotransmiter serebral diregulasi oleh konsentrasi asam amino dan prekusornya pada sistem saraf pusat. Pada pasien dengan disfungsi hepar berat, konsentrasi sirkulasi plasma dari asam amino aromatic (AAA) yaitu triptopan, tyrosin dan phenilalanin meningkat sedangkan konsentrasi asam amino rantai ganda (leucine, isoleucine dan valine) menurun, akibatnya terjadi produksi neurotransmiter yang salah (octopamide dan phenilethanolamide) yang kemudian berkembang menjadi ensefalopati hepatik.(19)
Teori GABA. GABA adalah merupakan neurotransmiter inhibitori pada manusia yang bekerja dengan berikatan dengan kompleks reseptor
14 GABA. Peningkatan jumlah benzodiazepine endogen sebagai neurosteroid mengakibatkan inhibisi terhadap neurotransmisi. Perubahan pada kompleks reseptor GABA dan perubahan konsentrasi GABA serebral terjadi pada ensefalopati hepatik. (19)
Teori Mangan. Akumulasi mangan di ganglia, banyak pada pasien sirosis dan sebaliknya pada transplantasi hepar. Konsentrasi mangan pada serum berhubungan dengan derajat ensefalopati hepatik. Manifestasi klinis pada intoksikasi mangan dan manifestasi ekstrapiramidal dari ensefalopati hepatik menyatakan bahwa terjadi peningkatan kadar mangan yang berperan dalam terjadinya ensefalopati hepatik. (19)
c. Gejala Klinis
Derajat gangguan status mental pada ensefalopati diklasifikasikan berdasarkan kriteria West Haven, berkisar dari gangguan pola tidur hingga perubahan fungsi kognitif dan koma dalam. (19)
Tabel 3. Gejala Klinis ensefalopati hepatik(19) Grade Tingkat
kesadaran
Personalitas dan
intelektualitas
Tanda neurologis Kelainan EEG
0 Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Subklinis Normal Pelupa, bingung ringan, agitasi, iritabel Ketidaknormalan hanya pada analisis psikometrik Tidak ada 1 Gangguan pola tidur Gelisah Tremor, apraksia, inkordinasi dan gangguan menulis Tremor, apraksia, inkordinasi dan gangguan menulis Gelombang trifasik (5siklus/detik) 2 Lethargy, Respon lambat Asteriksis, disartria, ataksia, refleks hipoaktif Gelombang trifasik (5siklus/detik) 3 Somnolen, bingung Disorientasi, amnesia, disinhibisi dan kebiasaan inappropriate Astereksis, refleks hiperaktif, tanda babinsky dan rigiditas otot Gelombang trifasik (5siklus/detik)
15 Penilaian tingkat kesadaran lain yang bisa digunakan secara lebih objektif adalah Glasgow Coma Scale (GCS), akan tetapi tidak khusus mengukur ensefalopati hepatik.(19)
d. Penatalaksaan. Pengobatan yang banyak dilakukan pada pasien dengan ensefalopati hepatik adalah perawatan suportif, identifikasi dan pengobatan terhadap faktor yang mempercepat, mereduksi produk nitrogen oleh usus dan identifikasi pasien yang membutuhkan terapi jangka panjang.
Identifikasi dan menghilangkan faktor presipitasi yaitu infeksi. Kultur cairan tubuh dapat menjadi penanda infeksi. Pasien dengan asites saebaiknya dilakukan parasentesis diagnostik.
Gambar2. Algoritme penanganan ensefalopati hepatik (19)
Seorang anak dengan ensefalopati hepatik sebaiknya ditangani dalam perawatan intensif dengan program transplantasi hepar, akan tetapi sumber daya yang terbatas. Management pertama yang dilakukan adalah mencangkup airway, breating, dan sirkulasi, sebagaimana penanganan kasus kegawatan lainnya.(18)
Managemen cairan. Setelah dilakukan resusitasi, maka yang perlu dilakukan selanjutnya adalah keseimbangan cairan. Tujuan penting yang ingin dicapai adalah normovolumik, karena adanya hidrasi yang kurang
16 maupun lebih akan mengganggu. Pemberian cairan yang sering dilakukan pertama kali adalah pemberian cairan kira kira 70% dari maintenance. Status hidrasi sebaiknya dimonitor dengan menggunakan tekanan vena sentral, dengan target 6-8cm H2O. Monitoring urin juga diperlukan untuk memonitoring hidrasi, dan indikator fungsi renal. Pemberian cairan secara intra vena sebagai media pemberian elektrolit dan glukosa dimana pada keadaan ensefalopati terganggu.(18)
Kalium. Hipokalemi dapat disebabkan karena pemberian diuretik, muntah, dan diare. Hipokalemi dan gejala penyertanya berupa alkalosis merusak detoksifikasi ammonia, meningkatkan produksi ammonia ginjal, meningkatkan difusi ammonia melewati sawar darah otak. Kebutuhan kalium diperkirakan berkisar 3-6mEq/kgbb/hari.(18)
Natrium. Intake natrium total sebanyak 1mEq/kgBB/hari, biasanya cukup adekuat untuk mencegah terjadinya asites. Pada umumnya, sekresi yang tidak sesuai dari hormon anti diuretik, menyebabkan hiponatremi dilusi, yang dapat ditangani dengan pembatasan cairan. Bila pembuangan air bebas diperlukan maka biasanya diberikan diuretik yang dikombinasikan dengan albumin rendah garam. Penggunaan NaCl hipertonik dapat dipertimbangkan pada kasus dengan kadar natrium kurang dari 120 mEq/l dan atau turun secara cepat.(18)
Glukosa. Penanganan hipoglikemia penting bagi pada bayi dengan ensefalopati hepatik. Pemberian cairan intravena minimal mengandung glukosa 100mg/ml (10%) dan infuse dilakukan titrasi untuk mempertahankan glukosa darah diantara 120-240mg/dl. (18)
Restriksi ammonia
Pembersihan selauran cerna. Pemasangan pipa nasogastrik diperlukan untuk mendeteksi dan membuang adanya darah dalam saluran cerna atas, dan memberikan drainase secara berkesinambungan. Hal ini dapat mencegah mempercepatnya perdarahan karena kerusakan mukosa lambung yang mungkin terjadi karena suction. Pencucian lambung dilakukan biasanya
17 dengan larutan 50% magnesium sulfat, selain itu dapat digunakan enemas retensi (20% laktosa) tetapi masih jarang digunakan karena ketersediaan dan masih minimnya penelitian.(18)
Antibiotik. Banyak antibiotik yang dapat digunakan pada pasien ensefalopati hepatik untuk ―membersihkan‖ saluran cerna, antara lain ampisilin, metronidazol, vankomicin, rifamixin. Dari antiboiotik tersebut, rifaximin menunjukkan spectrum luas baik bakteri gram positif maupun negatif dan aerobik maupun anaerobik, selain itu rifaximin diabsorbsi minimal secara sistemik. Helicobacter pylori (bakteri amoniagenik) dapat mempercepat terjadinya ensefalopati hepatik pada pasien sirosis, terutama dengan adanya hipoklorida gaster. Oleh karena itu pemberian antibiotik juga diberikan untuk membunuh H. pylori.(18)
Protein. Pembatasan protein atau bahkan eliminasi total dianjurkan hingga terjadi perbaikan. Pada penelitian terakhir, pemberian protein dimulai dari 0,5gram/kgBB/hari dengan peningkatan bertingkat hingga 1,5gr/kgbb/hari, hingga beberapa minggu dan terjadi perbaikan hepar. Pemberian protein nabati lebih dianjurkan dibandingkan dengan protein hewani, karena lebih dapat ditoleransi dan lebih sedikit mengandung aminium, methionin dan asam amino aromatik.(18)
Laktoasa. Laktosa merupakan disakarida yang dapat ditemukan di sekum dalam keadaan belum diubah, dan kemudian diubah oleh flora intestinum menjadi komponen glukosa, galaktosa dan fruktosa. Galaktosa dan laktosa dimetabolisme menjadi asam organik termasuk diantaranya asam laktat dan asam asetat, yang menyebabkan pH lumen intestinal turun mencapai 5,5. Hal ini menyebabkan pencegahan pembentukan ion ammonium yang mudah terserap.(18)
Probiotik. Secara teoritis, bakteri intestinal yang tidak menghasilkan urease akan menurunkan jumlah ammonia enteral. Penelitian yang pernah dilakukan adalah dengan pemberian Lactobacillus acidophilus per oral memberikan efek yang bermanfaat pada pasien sirosis yang menderita
18 ensefalopati hepatik. Suplementasi Lactobacillus acidophilus selama 1-4 minggu menunjukkan perkembaangan klinis sebanyak 71% pada pasien dengan ensefalopati hepatik dibandingakan dengan pasien yang hanya mendapatkan neomycin saja.(18)
Peningkatan metabolisme ammonia
Omithine-Aspartat. Infus 1omithine dan 1-aspartat merupakan usaha unuk menurunkan ammonia serum dengan meningkatkan metabolisme jaringan terhadap urea dan glutamine. Pada hepatosit periportal, 1omithine bekerja sebagai substrat ureagenesis dan mengaktifasi siklus enzim urea omithine transcarbamylase dan carbamoyl phospotase syntase. Aktifitas siklus urea diharapkan mengkonsumsi ammonia dan menurunkan kadar ammonia dalam serum. Pada sel perivena hepatik, dimana enzim siklus urea minimal, aspartan (dan dekarboxylate lainnya) menstimulasi sintesis glutamine dan memulai proses detoksifikasi ammonia. Akan tetapi belum ada dosis dasar untuk anak, rekomendasi yang masih digunakan adalah hingga 20 gram/hari diencerkan pada cairan maintenance.(18)
Benzoate dan Phenil asetat. Hiperamonia berhubungan dengan kerusakan metabolisme pada bayi baru lahir, penggunaan benzoate dan phenyl asetat merupakan standart pengobatan.(18)
e. Pencegahan
Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolic adalah terutama dengan member pengobatan sesegera mungkin jika ditemui adanya gangguan di hati. Selain itu bila memiliki penyakit hati sebelumnya, sebaiknya memeriksakan rutin untuk mencegah terjadinya enefalopati.(18)
f. Prognosis
Ensefalopati hepatic merupakan penyakit hati stadium terminal dnegan tanda prognostic yang jelek dan mengindikasikan tingkat survival yang pendek. Pada penelitian yang telah dilakukan menunjukkan 42% dapat bertahan hidup dalam waktu satu tahun, sedangkan 23% yang dapat bertahan hingga tiga tahun.
19 4. Ensefalopati akibat iskemik
a. Definisi. Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab cedera permanen yang penting pada sel sistem saraf pusat yang mengakibatkan kematian neonatus atau nantinya, jejas dapat bermanifestasi sebagai palsi serebral atau defisiensi mental.(6)
b. Patofisiologi. Hipoksia merujuk pada kadar oksigen arteria yang kurang dari normal, dan iskemia merujuk pada aliran darah ke sel atau organ tidak mencukupi untuk mempertahankan fungsi normalnya. Penyebab terjadinya keadaan hipoksia dapat dibagi menjadi dua yaitu saat di dalam kandungan dan setelah dilahirkan. Penyebab saat di dalam kandungan terdiri dari(6): 1) Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama
anestesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernapasan, atau keracunan karbon monoksida
2) Tekanan darah ibu yang rendah akibat hipotensi yang dapat merupakan komplikasi anestesi spinal atau akibat kompresi vena kaca dan aorta pada uterus gravid
3) Relaksasi uterus tidak cukup memberikan pengisian plasenta akibat adanya tetani uterus yang disebabkan oleh pemberian oksitosin berlebihan 4) Pemisahan plasenta premature
5) Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibat adanya kompresi atau pembentukan simpul pada tali pusat
6) vasokonstriksi pembuluh darah uterus oleh kokain
7) insufisiensi plasenta karena berbagai sebab, termasuk toksemia dan pasca maturitas.
Hipoksia yang tejadi sesudah lahir, dapat merupakan akibat dari (6):
1) Anemia cukup berat, yang sampai menurunkan kandungan oksigen darah ke tingkat kritis, akibat perdarahan berat atau penyakit hemolitik
2) Syok cukup berat, yang sampai mengganggu pengangkutan oksigen ke sel sel vital, akibat perdarahan adrenal, perdarahan intraventrikular, infeksi yang berlebihan atau kehilangan darah yang masif.
20 3) Kurangnya saturasi oksigen arteria disebabkan gagal terjadinya pernapasan yang adekuat pada pasca lahir, akibat cacat, nekrosis atau jejas pada otak
4) Kegagalan oksigenasi sejumlah darah yang adekuat akibat adanya bentuk penyakit jantung kongenital sianosis atau defisiensi fungsi paru yang berat.
Janin yang mengalami hipoksik iskemik kronis dapat mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri tanpa tanda tanda tradisional gawat janin (misalnya bradikardi). Velosimetri bentuk gelombang umbilikalis melalui Doppler (memperlihatkan kenaikan tahanan vascular janin) dan kordosintesis (memperlihatkan hipoksia janin) dapat mengidentifikasi bayi hipoksik kronis. Selanjutnya kontraksi uterus mengurangi oksigen umbilikalis, menekan kardiovaskular janin dan sistem saraf pusat, menghasilkan skor APGAR rendah dan hipoksia pasca lahir dalam kamar bersalin.(6)
Keadaan dimana terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter atau keadaan yang mengganggu proses respirasi spontan sehingga menyebabkan hipoksia perinatal, asidosis laktat dan jika cukup berat maka akan menurunkan cardiac output atau menyebabkan cardiac arrest, dan iskemia.(20)
Respons awal sirkulasi janin adalah menambah shunt melalui duktus venosus, duktus arteriosus, dan foramen ovale dengan rumatan perfusi sementara ke otak, jantung dan adrenal lebih diutamakan daripada paru (karena adanya vasokonstriksi pulmonal), hati, ginjal dan usus. Hipoksi intrauteri yang lama dapat menyebabkan terjadinya LPV, dan hyperplasia otot polos arteriol, membuat bayi cenderung mangalami hipertensi pulmonal. Apabila kegawatan janin menyebabkan janin terengah engah maka akan menyebabkan kandungan cairan amnion (mekonium, skuama rambut, lanugo) teraspirasi ke dalam trakea atau paru paru.(6)
21 Kombinasi berkurangnya persediaan oksigen untuk otak yang menyebabkan hipoksia dan kurangnya atau tidak adanya aliran darah yang menyebabkan iskemia dapat menyebabkan berkurangnya glukosa untuk metabolisme dan akumulasi laktat yang menghasilkan asidosis pada jaringan lokal. Setelah terjadi reperfusi, hipoksia iskemik juga dapat menimbulkan komplikasi nekrosis sel dan edema endotel vaskular, menurunkan aliran darah pembuluh darah distal.(20)
c. Gejala Klinis Secara khas, ensefalopati hipoksia iskemik pada neonatus memiliki karakteristik edema serebral, nekrosis kortikal, dan keterlibatan ganglia basalis, sedangkan pada neonatus preterm, memiliki karakteristik periventrikular leukomalasia. Kedua lesi dapat menyebabkan atropi kortikal, retardasi mental dan kuadriplegi atau diplegi spastika.(20)
Sesudah lahir, kombinasi hipoksia janin kronis dan jejas hipoksik iskemik mengakibatkan neuropatologi spesifik sesuai umur kehamilan. Bayi cukup bulan memperlihatkan nekrosis neuron korteks (nantinya atrofi korteks) dan jejas iskemia parasagital. Bayi preterm memperagakan LPV (nantinya diplegia spastik), status marmoratus ganglia basalis, dan PIV. Bayi cukup bulan, lebih sering dari pada bayi preter, memperlihatkan infark korteks setempat atau multifocal yang menghasilkan kejang kejang setempat (fokal) dan hemiplegia. Perangsangan asam amino dapat memainkan peranan penting dalam pathogenesis asfiksia jejas otak.(6)
Gejala klinis dan karakteristik ensefalopati hipoksik iskemik sangat bermacam macam bergantung pada beratnya cedera yang ditimbulkan. Pucat, sianosis, apnea, frekuensi denyut jantung lambat dan tidak memberikan respons terhadap rangsangan merupakan beberapa tanda umum terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik. Neonatus dengan ensefalopati hipoksik iskemik derajat keparahan 3 biasanya hipotonus, walaupun awalnya terlihat hipertonus dan kewaspadaan yang meningkat sesaat setelah dilahirkan. Seiring berkembangnya edema serebral, fungsi otak menurun, depresi kortikal menyebabkan koma, dan depresi batang otak menyebabkan
22 apneu. Seiring berkembangnya edema serebri, akan terjadi kejang yang dimulai saat 12-24 jam setelah lahir. Neonatus juga tidak memiliki tanda respirasi spontan, hipotonus, dan menurun atau tidak adanya reflek tendon.(20)
Tabel 4. Gejala klinis ensefalopati hipoksik iskemik pada neonatus(20)
Tanda Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
Tingkat kesadaran
Hiperalert Letargik Stupor
Tonus otot Normal Hipotonus Flaksid
Refleks
tendon/ klonus
Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada
Reflek moro Kuat Lemah Tidak ada
Pupil Midriasis Miosis Anisokor, reflek
cahaya minimal
Kejang Tidak ada Ada Desereberasi
EEG Normal Perubahan voltase
rendah hingga aktifitas kejang
Banyak supresi hingga
isoelektrik Durasi <24jam jika ada
kemajuan lain mungkin tetap normal
24jam -14 hari Hari-minggu
d. Penatalaksanaan. Pencegahan dan pengobatan nantinya diarahkan pada keadaan dasar yang menyebabkannya, kematian dan ketidakmampuan kadang kadang dapat dicegah melalui pengobatan terhadap gejala yang timbul dengan memberikan oksigen atau pernafasan buatan dan koreksi disfungsi multiorgan terkait.(6)
Edema otak dapat timbul pada 24 jam berikutnya dan mengakibatkan depresi batang otak yang berat. Selama waktu ini dapat terjadi aktivitas kejang yang mungkin berat dan kejang ini refrakter terjadap dosis biasa antikonvulsi. Lorazepam (0,05-0,1 mg/kgBB, iv) dapat digunakan selama kejang akut, sedangkan untuk mensupresi kejang secara terus menerus mungkin memerlukan dosis pembebanan i.v. 20-25mg/kgBB fenobarbital atau 20mg/kgBB fenitoin. Walaupun sebagian besar kejang sering merupakan
23 akibat dari ensefalopati hipoksik iskemik, kejang pada bayi baru lahir yang mengalami asfiksia dapat juga disebabkan oleh hipokalsemi atau hipoglikemia.(6) Pada keadaan hipoksik iskemik terjadi turunnya suhu berkisar 20C. Terapi hipotermia lebih bermaksud pada resusitasi dibandingkan dnegan neuroprotektor. Pada bayi dengan respon minimal pada resusitasi konvensional, ditempatkan pada tempat berisi air dingin berkisar 23-300C, dan didiamkan hinggan ia menangis.
e. Prognosis. Pasien yang dapat hidup dengan ensefalopati hipoksik iskemik stadium 3 memiliki insidensi kejang yang tinggi dan mengalami kecacatan yang serius terutama pada perkembangan sarafnya, Prognosis dari asfiksia berat juga tergantung pada cedera pada sistem organ lain.(20)
Tabel5. Efek hipoksia pada berbagai organ(20)
Indikator lain dari jeleknya prognosis adalah onset dari respirasi spontan yang dapat diperkirakan dari skor APGAR. Neonatus dengan skor APGAR 3 pada menit ke 10 memiliki mortalitas 20% dan 5% angka kejadian cerebral palsy. Jika hingga menit ke 20, skor APGAR tetap tidak naik bahkan turun, maka angka mortalitasnya meningkat menjadi 60% dan insidensi serebral palsy meningkat menjadi 57%.(20)
5. Ensefalopati lainnya
Serebral Palsi
a. Definisi. Serebral palsi adalah ensefalopati statis yang mungkin didefinisikan sebagai kelainan postur dan gerakan non progresif, sering disertai dengan epilepsy dan ketidak normalan bicara, penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau lesi otak yang sedang berkembang. CP
24 merupakan suatu kelainan yang lazim dan diperkirakan prevalensi berkisar 2/1.000 populasi.(6)
b. Epidemiologi dan Etiologi. Collaborative Perinatal Object, melaporkan bahwa angka prevalensi CP berkisar 4/1.000 bayi lahir hidup. Asfiksia lahir merupakan penyebab CP yang tidak lazim, lagi pula kehamilan yang beresiko inggi membuahkan anak yang normal secara neurologis. Meskipun CP tidak dapat dikenali penyebabnya pada sebagian besar kasus, sejumlah besar anak yang mengalami CP juga menderta anomali congenital di luar sistem saraf pusat, yang dapat menempatkan mereka pada resiko tinggi terjadinya asfiksia pada periode perinatal.(6)
c. Gejala Klinis. CP dapat diklasifikasikan dengan gambaran cacat motorik dalam kaitannya dengan kategori fisiologis, topografis dan etiologis dan kapasitas fungsional. (6)
Tabel6. Klasifikasi CP(6)
Fisiologis Topografis Etiologis Fungsional Spastik Monoplegia Prenatal (misal,
infeksi, metabolik, anoksia, toksik, genetik, infark)
Kelas I—tidak ada pembatasan aktifitas Atetoid Kaku Ataksik Paraplegia Hemiplegia Triplegia Kelas II— pembatasan ringan sampai sedang Tremor Atonik Kuadriplegia Diplegia Perinatal (misal, anoksia) Kelas III— pembatasan sedang sampai berat Campuran Tidak terklasifikasi Hemiplegia ganda
Pasca natal (misal, toksin, trauma, infeksi)
Kelas IV—aktifitas fisik tidak berguna. Klasifikasi fisiologis mengenali kelainan motorik utama, sedang toksonomi topografis menunjukkan keterlibatan tungkai. CP juga lazim disertai dengan spectrum kecacatan perkembangan, termasuk retardasi mental, epilepsi dan kelainan penglihatan, pendengaran, bicara, kognitif, dan perilaku. Cacat motorik meungkin merupakan masalah anak yang paling ringan.(6)
25 Bayi yang menderita hemiplegia spastik mengalami penurunan gerakan spontan pada belahan tubuh yang terkena dan menunjukkkan preferensi tangan pada usia dini. Lengan lebih sering terlibat dari pada kaki, dan kesulitan pada manipulasi tangan nyata pada usia 1 tahun. Berjalan biasanya terlambat sampai 18-24 bulan, dan gaya berjalan melingkar tampak. Pemeriksaan tungkai dapat menunjukkan henti pertumbuhan terutama pada tangan dan kuku ibu jari, terutama jika lobusparietalis kontralateral abnormal, karena pertumbuhan tungkai dipengaruhi oleh otak daerah ini. Spastisitas nyata pada tungkai kaki yang terkena, terutama pergelangan kaki menyebabkan deformitas equinovarus kaki. Anak sering berjalan dengan ujung jari kaki karena peningkatan tonus dan tungkai atas yang terkena mendapat postur distonik ketika anak berlari. Klonus pergelangan kaki dan tanda Babinski masih mungkin ada, refleks tendo dalam meningkat dan kelemahan tangan dan dorsofleksi kaki nyata. Sekitar sepertiga penderita dengan hemiplegia spastik menderita gangguan kejang yang biasanya berkembang selama tahun pertama atau kedua dan sekitar 25% menderita kelainan kognitif yang termasuk retardasi mental. CT Scan atau MRI dapat menunjukkan adanya atrofi hemisfer serebri dengan ventrikel lateral kontralateral dilatasi pada sisi tungkai yang terkena. Tromboembolisme intrauterine dengan infark serebri setempat dapat merpakan suatu etiologi, CT atau MRI saat lahir pada bayi dengan kejang kejang setempat sering memperagakan daerah infark. (6)
Diplegia spastik menunjuk pada spatisitas bilateral kaki. Penunjuk pertama diplegia spastik sering ditemukan ketika bayi mulai merangkak. Anak ini menggunakan lengan dalam cara resiprokal normal namun cenderung menyeret kakinya di belakang lebih seperti kemudi (gerakan merangkak komando) bukannya gerakan merangkak kaki empat normal. Jika spastisitas berat, pemakaian popok sukar karena adduksi pinggul berlebihan. Pemeriksaaan anak menunjukkan spastisitas pada kaki dengan
26 refleks klonus pergelangan kaki cepat dan tanda babinski bilateral. Bila anak bergantung pada aksila, postur menggunting tungkai bawah dipertahankan. Berjalan sangat lambat kaki tertahan pada posisi equinovarus, dan anak berjalan pada ujung jari, Diplegia spastik berat ditandai dengan atrofi karena tidak digunakan dan pertumbuhan tungkai bawah terganggu dan dengan pertumbuhan yang tidak berimbang dengan perkembangan normal pada tubuh bagian atas. Prognosis untuk perkembangan intelektual normal adalah sangat baik pada penderita ini, dan kemungkinan kejang minimal. Temuan neuropatologis yang paling lazim adalah leukomalasia periventrikular, terutama pada daerah di mana serabut yang menginervasi kaki berjalan melalui kapsula interna. Lesi ini ditemukan pada bayi prematur.(6)
Kuadriplegia spastik merupakan bentuk CP yg oaling berat karena gangguan motorik yang mencolok semua tungkai dan hubungan yang tinggi dengan retardasi mental dan kejang. Kesulitan menelan lazim terjadi karena palsi supranuklear bulbar dan sering mengarah pada pneumonia aspirasi. Pada autopsi substansia alba sentral terganggu oleh daerah degenerasi nekrotik yang dapat menyatu menjadi rongga kistik. Pemeriksaan neurologis memperlihatkan kenaikan tonus dan spastisitas pada semua tungkai, menurunkan gerakan spontan, reflek yang cepat, dan respons ekstenson plantar. Kontraktur fleksi pada lutut dan siku sering ada pada masa anak akhir. Kecacatan perkembangan yang menyertai, termasuk kelainan bicara dan penglihatan terutama lazim pada kelompok anak ini. Anak dengan kuadrisep spastik sering mempunyai bukti adanya atetosis dan dapat diklasifikasikan sebagai CP campuran. (6)
CP athetoid relatif jarang, terutama sejak penemuan manajemen agresif hiperbilirubinemia dan pencegahan kernikterus. Bayi ini secara khas hipotonik dan memiliki kontrol kepala yanbg buruk dan kelambanan kepala yang mencolok. Pemberian makanan mungkin sulit, lidah menjulutdan air liur mungkin menonjol. Gerakan atetoid mungkin tidak
27 menjadi nyata hingga usia 1 tahun dan cenderung terjadi bersama dengan hipermielinisasi ganglia basalis, suatu fenomena yang disebut status marmoratus. Bicara secara khas terkena karena keterlibatan otot otot orofaring. Kalimat kalimat tertelan dna modulasi suara terganggu. Biasanya tanda neuron motorik atas tidak ada, kejang tidak lazim, dan intelek dipertahankan pada kebanyakan penderita. (6)
d. Diagnosis. Riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh harus menyingkirkan gangguan sistem saraf pusat progresif, termasuk penyakit degenerative, tumor medulla spinalis atau distrofia muskularis. Tergantung pada tingkat keparahan dan sifat kelainan neurologis, EEG dasar dan CT scan mungkin terindikasi untuk menentukan lokasi dan luas lesi struktural atau malformasi kongenital terkait. Pemeriksaan tambahan dapat mencakup uji pendengaran dan fungsi penglihatan. Karena CP biasanya disertai dengan spektrum kelainan perkembangan yang luas, pendekatan multidisipliner adalah paling membantu dalam penilaian dan manajemen anak demikian. (6)
e. Penatalaksanaan. Tim dokter dari berbagai spesialisasi demikian juga ahli terapi kerja dan fisik, patologi bicara, pekerja sosial, pendidik serta ahli psikologis perkembangan memberikan sumbangan penting dalam penatalaksanaan anak. Orang tua harus diberi tahu bagaimana menangani anak pada aktifitas sehari hari seperti makan, menggendong, memakai pakaian, mandi dan bermain main dengan cara yang membatasi tonus otot abnormal. Mereka juga perlu diberitahu dalam pengawasan serangkaian latihan fisik, yang dirancang unruk mencegah perkembangan kontraktur terutama tendo Aschiles yang ketat. Tidak ada bukti bahwa terapi fisik atau kerja akan mencegah perkembangan serebral palsi pada bayi beresiko atau bahwa ia akan memperbaiki defisit neurologis, namun ada banyak data menyatakan bahwa terapi fisik dapat mengoptimalkan perkembangan anak yang abnormal. Anak dengan diplegia spastik diterapi pada awalnya dengan menggunakan bantuan adaptif , seperti alat
28 bantu berjalan, tongkat, dan kerangka berdiri. Jika penderita mengalami spastisitas tungkai bawah yang berat atau terbukti terjadi dislokasi sendi pinggul maka diperlukan tindakan bedah jaringan lunak untuk mengurangi spasme otot sekitar lingkaran panggul, termasuk tenotomi adductor atau pemindahan atau pelepasan psoas. Tindakan rhizotomi di mana akar saraf spinalis dibelah telah menghasilkan perbaikan yang besar pada penderita yang terpilih dengan diplegia spastik berat. Tali tumit yang ketat pada anak dengan hemiplegia spastik dapat ditangani secara bedah dengan tenotomi tendo Achilles. Penderita dengan kuadriplegia ditatalaksana dengan kursi roda bermotor, alat makan khusus, mesin tik bicara, dan komputer yang disesuaikan secara khusus termasuk komputer intelegensia buatan untuk memperbesar fungsi motorik dan bahasa. Masalah perilaku yang berarti dapat sangat mengganggu perkembangan anak dengan CP, identifikasi dan manajemen awal penting, dan bantuan psikologis arau psikiatri mungkin diperlukan. Gangguan belajar dan defisit perhatian dan retardasi mental dimulai dan ditatalaksana oleh ahli psikologi dan pendidik. Strabismus, nistagmus dan atrofi optik adalah lazim pada anak dengan CP. Disfungsi saluran kencing bawah harus segera mendapatkan penanganan, termasuk diantaranya natrium dantrolen, benzodiazepine, dan baklofen. Toksin botilinum masih dalam penelitian untuk mengatasi spastisitas pada kelompok otot tertentu. Kadang kadang penderita dengan atetosis yang menjadikan tidak mampu akan berespon terhadap levodopa, dan anak dengan distonia mungkin mendapatkan manfaat dari karbamazepine atau triheksifenidil. (6)
Ensefalomiopati mitokondrial
Sekurang kurangnya tiga kelainan terkait yang ditandai dengan penyakit serebral dan miopati mitokondria dan ensefalopati. Penyakit Leigh dan Sindrom Reye dibahas di sini karena mereka akibat dari kelainan fungsi mitokondria. (6)
29 Ensefalomiopati mitokondria, asidosis laktat dan episode mirip stroke (MELAS).
Penderita dengan MELAS dapat mungkin normal dalam beberapa tahun pertama, namun secara bertahap mereka akan menunjukkan perkembangan motorik dan kognitif. Anak ini mempunyai perawakan yang pendek dan mengalami gangguan kejang kejang setempat atau menyeluruh. Akhirnya penderita datang dengan hemipharesis akut yang dapat bergantian dari sebelah ke sebelah lainnya. Pemeriksaan CT scan menampakkan kalsifikais ganglia basalis pada beberapa penderita dan daerah terang pada hemisfer serebri. Kadar laktat serum selama episode akut akan meningkat. Biopsi otot biasa dilakukan tetapi tidak selalu, menampakkan serabut berwana merah jelek. MELAS merupakan kelainan progresif yang juga dilaporkan terjadi pada saudara kandung. Episode hemiparesis, hemianopia, kebutaan korteks dan demensia progresif akibat terjadinya stroke berkali kali. Lokasi lesi terang yang tampak pada CT scan sesuai dengan deficit akut, Prognosis penderita dengan sindrom penuh adalah suram. Uji coba terapetik telah memasukkan kortikosteroid dan CoQ10. Penurunan kadar laktat serum dengan dikloroasetat pada pendita dengan asidosis laktat berat dapat menghasilkan perbaikan klinis yang nyata. Sebagian besar penderita akan mengalami mutasi titik yang sangat spesifik, meskipun tidak eksklusif pada nt 3243 dalam gen tRNALeu (UUR) dan mtDNA, yang telah memberikan alat diagnostic penting. Pemeriksaan biokimia otot menunjukkan defisiensi kompleks I pada banyak penderita, namun berbagai defek rangkaian sa;uran pernapasan, yang mempengaruhi kompleks I, III dan terutama kompleks IV juga telah dapat didokumentasikan. (6)
Epilepsi mioklonus dan serabut merah jelek (Mioclonus Epilepsu and Ragged Red Fibers—MERRF)
Penderita dengan MERRF mungkin juga normal pada tahun tahun perkembangan awal. Namun, semua penderita pada akhirnya menderita epilepsy mioklonik dan ataksia prgresif yang disertai dengan disartria dan
30 nistagmus beberapa menderita atrofi optik. Karena beberapa penderita mengalami kelainan sensasi yang dalam dan pes cavus, maka mungkin keadaan ini terncukan dengan keadaan ataksia Friedreich. Tanda yang kurnag lazim meliputi demensia, kehilangan pendengaran, neuropati perifer, dan spastisitas. Selain itu juga terjadi perburukan intelektual yang terjadi secara progresif lambat. Temuan patologis meliputi meningkatnya kadar laktat serum, serabut merah jelek pada biopsy otot, degenerasi dan hilangnya neuron yang mencolok pada nucleus dentate, dan kompleks olivarus inferior dengan kehilangan sel Purkinje dan neuron pada nucleus merah. Korteks serebri dan substansia alba biasanya normal. Sebagian besar penderita biasanya mengalami mutasi titik spesifik, meskipun tidak eksklusif pada nt8344 pada gen tRNA Lys mtDNA. Ada hasil yang tidak konsisten pada pemeriksaaan biokimia otot, termasuk defek kompleks III; kompleks II dan IV; kompleks I dan IV; kompleks I, III dan IV, atau kompleks IV saja. (6) Sindrom Kearns-Sayre (SKS)
Kriteria untuk SKS adalah terdiri dari tiga, yaitu: mulainya sebelum usia 20 tahun, oftalmoplegia eksterna progresif, dan retinopati pigmentosa. Selain itu setidaknya harus terdapat satu dari: blockade jantung, sindrom serebeler, atau protein cerebrospinal di atas 100mg/dL. Ciri non spesifik lain namun lazim adalah demensia, kehilangan pendengaran, sensorineural, dan kelainan endokrin, termasuk perawakan pendek, diabetes mellitus dan hipoparatiroidisme. Prognosisnya adalah buruk walaupun telah diberikan pacu jantung. Serabut merah jelek ditemukan pada biopsy otot dengan berbagai jumlah serabut COX negative. Hampir semua penderita mengalami penghapusan mtDNA. Ini mungkin merupakan mutasi baru yang merupakan sifat sporadic SKS. (6)
Penyakit Leigh (Ensefalomiopati nekrotikans Subakut)
Sekurangnya ada tiga penyebab penyakit Leigh yang diketahui ditentukan secara genetik: defisiensi kompleks piruvat dihidrogenase, defisiensi kompleks I, dan defisiensi kompleks IV pernafasan. Defek ini dapat muncul
31 secara sporadik atau diwariskan melalui transmisi resesif autosom, seperti pada kasus defisiensi COX, atau pada kasus transmisi terjait X, seperti pada defisiensi alfa PDH E. Sebagian besar penderita datang, selama masih bayi dengan masalah menelan, makan, muntah muntah dan gagal tumbuh . Tanda keterlibatan motorik dan kemampuan bicara dapat nyata, dan kejang menyeluruh, lemah, hipotonia, ataksia, tremor, tanda piramidalis, dan nistagmus merupakan temuan yang menonjol. Pernapasan sebentar dengan disertai dengan suara napas desakan atau menangis tersedu sedu adalah khas menunjukkan adanya disfungsi batang otak. Beberapa penderita menderita oftalmoplegi eksterna, ptosis, atrofi optik, dan penurunan ketajaman penglihatan. Hasil abnormal pada pemeriksaaan CT scan yang terdiri dari daerah penipisan rendah simetris bilateral pada ganglia basalis pernah ditemukan pada beberapa penderita. Perubahan patologis terdiri daeri daerah nekrosis simetris setempat pada daerah thalamus, ganglia basalis, substansia abu abu tegmental, daerah periventrikuler dan periaquaduktus batang otak dan kolumna posterior medulla spinalis. Secara mikroskopik, lesi spongiform memperlihatkan rongga kistik dengan kehilangan neuron, demielinisasi, dan proliferasi vascular. Kadar laktat serum yang meningkat merupakan tanda utama dari penyakit Leigh. Ramalan keseluruhan penyakit Leigh adalah buruk, namun beberapa penderita mengalami periode remisi yang lama(6)
Sindrom Reye
Ensefalopati ini disertai dengan degenerasi lemak visceral dan kelainan dungsi mitokondria. (6)
Sindrom Zellweger (Sindroma Serebrohepatorenal)
Kelainan jarang yang mematikan ini diwariskan sebagai ciri resesif autosom. Kelainan ini mewakili prototype kelompok kelainan paroksismal yang memiliki gejala, tanda dan kelainan biokimia yang tumpang tindih. Bayi dengan sindrom Zellweger memiliki wajah disforik yang terdiri dari penonjolan frontal dan fontanela anterior besar. Oksiput tampak tidak rata
32 dan telinga eksterna tidak normal. Palatum sangat lengkung, lipatan kulit leher berlebihan, hipotonia berat dan arefleksia biasanya nyata. Pemeriksaan mata menyingkap adanya gerakan nistagmoid, katarak bilateral dan atrofi optik. Kejang kejang menyeluruh menjadi nyata pada awal kehidupan, disertai dengan tanda keterlambatan perkembangan menyeluruh berat dan kehilangan pendengaran bilateral yang berarti. Hepatomegali merupakan temuan yang menonjol segera setelah lahir, sering disertai dengan riwayat ikterus neonatorum yang lama. Penderita dengan sindroma Zellweger jarang bertahan hidup hingga lebih dari 1 tahun. (6)
Ensefalopati Sindrom Imunodefisiensi Didapat (AIDS)
Ensefalopati merupakan manifestasi lazim dan tidak menguntungkan pada bayi dan anak dengan infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV). Tanda neurologis muncul pada penderita yang terinfeksi secara kongenital mungkin muncul selama awal masa bayi dan mungkin tertunda hingga usia lima tahun. Ensefalopati ini dapat mulai akut dengan perburukan yang berat, namun pada beberapa kasus proses ini statis atau ditandai dengan pemburukan terselubung yang membahayakan. Tanda utama ensefalopati AIDS adalah henti pertumbuhan otak, bukti adanya keterlambatan perkembangan dan evolusi tanda neurologis. (6)
Ensefalopati luka bakar
Ensefalopati ini berkembang pada berkisar 5%anak dengan luka bakar yang berarti dan lama beberapa minggu pertama rawat inap. Tidak ada penyebab tunggal ensefalopati luka bakar namun agaknya kombinasi beberapa faktor yang meliputi anoksia (mengisap asap, ,keracunan karbon monoksida, laringospasme), kelainan elektrolit, bakteremia dan sepsis, thrombosis vena korteks, luka kepala yang terjadi secara bersamaan, edema otak, reaksi obat, dan distress emosi. Kejang merupakan manifestasi klinis ensefalopati luka bakar yang paling lazim, namun tingkat kesadaran yang berubah, halusinasi, dan koma dapat terjadi. Manajemen ensefalopati luka bakar diarahkan pada pencarian sebab yang mendasari dan terapi hipoksemia, kejang, kelainan
33 elektrolit spesifik, atau edema otak. Prognosis untuk kesembuhan neurologis total pada umumnya sangat baik, terutama jika kejang merupakan kelainan primer(6)
Ensefalopati Hipertensif
Ensefalopati hipertensif adalah paling lazim disertai dengan penyakit ginjal pada anak termasuk glomerulonefritis akut, pielonefritis kronik, dan penyakit ginjal stadium akhir. Pada beberapa kasus, ensefalopati hipertensif merupakan manifestasi awal penyakit ginjal yang mendasari. Hipertensi sistemik yang mencolok menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah otak, yang mengakibatkan permeabilitas vaskuler dan menimbulkan edema otak perdarahan otak setempat. Mulainya dapat akut, dengan kejang dan koma atau lebih lambat dengan sakit kepala, mengantuk dan lesu, mual dan muntah, penglihatan kabur, kebutaan korteks sementara, dan hemipharesis. Pemeriksaan dasar mata mungkin normal pada anak, tetapi papil edema dan perdarahan retina dapat terjadi. Pengobatan diarahkan pada pemulihan keadaan normotensif dan mengendalikan kejang dengan antikonvulsan yang sesuai. (6)
E. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis ensefalopati adalah masing masing jenis ensefalopati (iskemik, metabolik, toksik dan septik) selain itu ensefalopati juga harus dibedakan dengan: 1. Ensefalitis
2. Perdarahan intracranial 3. Edema serebri
F. KOMLIKASI
Ensefalopati merupakan komplikasi dari beberapa keadaan yang mendasarinya seperti iskemia, metabolic, toksik maupun septik. Keadaan yang bisa timbul bila ensefalopati terjadi adalah ganguan perkembangan, bahkan hingga kematian.
34 BAB III
KESIMPULAN
a. Ensefalopati adalah kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis.
b. Ensefalopati dapat disebabkan oleh toksik, metabolik, hipoksik-iskemik dan infeksi.
c. Penatalaksanaan pada ensefalopati yang terutama adalah mengetahui penyebab utama terjadinya ensefalopati, untuk kemudian memberikan substrat yang mengalami defisiensi (misal oksigen, glokosa) dan menghilangkan substrat yang berlebihan (misal ammonia, obat)
35 DAFTAR PUSTAKA
1. Handel MV, Swaab H, De Vries LS, Jongmans MJ. Long term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia: a review. European Journal Pediatric. 2007;166: 645-654.
2. Evans K, Rigby AS, Hamilton P, Titchner N, Hall DM. The relationship between neonatal encephalopathy and cerebral palsy: a cohort study. J Obstet Gynaecol. 2001;21: 114–20.
3. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australia case–control study. Br Med J .1998;317: 1554–8.
4. Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoksic ischemic encephalopathy. Early Human Development. 2010;86: 329-338.
5. Benedeto-Stojanov D, Stojanov D. Minimal Hepatik Encephalopaty. In: Editor Team Faculty of Medicine University of Nis Serbia. Miscellanea on Encephalopaties—A Second Look. Europe: InTech. 2010.
6. DiCarlo JV, Frankel LR. Neurologic Stabilization. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. (eds.) Nelson TextBook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders An Imprint of Elsevier Science. 2004.
7. Atri A, Milligan TA, Reddy KC, Kayser AS. Encephalopathy: Approch to Diagnosis and Care. Neurology. 2008;12: 1-2.
8. Lewis SL. Encephalopaty dalam Emergency Neurology. USA: Spingerlink; 2012. p283-294.
9. Chandran L, Catalado R. Lead Poisoning: Basic and New Developments. Pediatrics in Review. 2010;31(10):399-407.
10. Laish I, Ari ZB. Noncirrhotic hyperammonaemic encephalopathy. Journal of The International Association for Study of The Liver. 2011; 1259-1270.
36 11. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roose KL. et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID.2008;47(1): 303-327.
12. Kennedy PGE. Viral Encephalitis: Cause, Differential Diagnosis and Management. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2004;75: i10-i15 13. Cotena S, Piazza O. Sepsis Associated Encephalopathy. Traditional Medicine.
2012;2(3): 20-27.
14. Papadopoulus MC, Cavies DC, Moss RF, Tighe D, Bennett ED. Encephalopathy. Critical Care Medicine. 2000; 28(8): 3019-3024.
15. Olympio KPK, Goncalves C. Neurotoxicity and aggressiveness triggered by low level lead in children: a review. Panam American Journal Public Health. 2009; 26(3): 266- 275.
16. Karii SK, Saper RB, Kales SN. Lead Encephalopathy Due to Traditional Medicines. Curr Drug Saf. 2008;3(1): 54-59.
17. McCandless, D.W. Metabolic Encephalopathy. USA: Spinger Science. 2007. 18. Arya R, Gulati S, Deopujari S, Management of hepatik encephalopathy in
children. Postgraduation Medical Journal. 2010;86: 34-41.
19. Cash WJ, Mcconville P, Mcdermott E, Mccormick PA, Callender ME, McDougal NI. Current concept in the assessment and treatment of Hepatik Encephalopathy. Q J Med. 2010;103: 9-16.
20. Gowen CW. Assessment of the Mother, Fetus and Newborn. In: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. (eds.) Essential of Pediatrics. 5th ed. Philadelphia: Saunders An Imprint of Elsevier Science. 2007.
