Buku Bedah Plastik Bagian I

Dasar, Prinsip, dan Teknik

dalam Bedah Plastik

1

Anatomi Kulit

Epidermis

1. Berlapis, berkeratin, dan avaskular

2. Stratum korneum: Lapisan keratin yang hampir aseluler 3. Stratum lusidum: Lapisan sel-sel mati tanpa inti sel 4. Stratum granulosum: Sitoplasma mengandung granula

yang akan berkontribusi dalam pembentukan keratin 5. Stratum spinosum: Desmosom menghubungkan sel-selnya

sehingga tampak seperti duri

6. Stratum germinativum (lapisan basal)

a. Hemidesmosom menghubungkan sel-sel basal dengan membran basal

b. Melanosit menghasilkan melanin, yang akan difagosit oleh keratinosit di sekitarnya

1. Papila dermis: lapisan tipis superfisial yang terdiri atas jaringan vaskular longgar

2. Retikula dermis: lapisan tebal yang lebih dalam, kurang vaskular

3. Mengandung fibroblas, adiposit, makrofag, kolagen, dan substansi dasar

4. Terdapat kelenjar keringat, folikel rambut, kelenjar sebasea, ujung saraf, dan pembuluh darah

5. Pembuluh darah berasal dari aa. perforator keluar dari otot menembus fascia atau langsung sebagai pembuluh arteri kulit direkta

1. Adanya pertumbuhan sel-sel epidermis ke dalam jaringan dermis dan subkutan di sekeliling rambut 2. Kelenjar sebasea yang berdekatan bersekresi ke folikel

rambut

3. Dipertahankan pada thick split-thickness skin graft; dapat mengubah diri menjadi epitel kulit permukaan 1. Struktur sekretori bentuk kumparan pada jaringan

subkutan, dengan satu saluran yang menuju permukaan 2. Berkurang atau tidak ada pada skin graft, sehingga kulit

menjadi kering; ada pada kulit hasil skin graft 1. Ditemukan di daerah aksila dan inguinal 2. Bersekresi ke folikel rambut

3. Aktif saat pubertas

A. Folikel rambut

B. Kelenjar keringat ekrin

C. Kelenjar keringat apokrin

Dermis

Kolagen pada

kulit

D. Semua struktur adneksa menjadi sumber epitelisasi pada luka partial-thickness

A. Terdapat 13 tipe, dengan tipe predominan sebagai berikut: 1. Tipe I: kulit, tendon, dan parut yang matang (4:1 tipe I-III) 2. Tipe II: Tulang rawan

3. Tipe III: Pembuluh darah dan parut yang belum matang 4. Tipe IV: membran basal

B. Terdapat prokolagen yang merupakan rantai asam amino tunggal

C. Tropokolagen adalah tiga rantai prokolagen dihubungkan oleh ikatan disulfida, membentuk triple helix

1. Disekresi sel, dan bergabung membentuk filamen 2. Filamen bergabung membentuk fibril, yang kemudian

bergabung membentuk serat

D. Vitamin C (asam askorbat): koenzim dalam hidroksilasi prolin dan lisin, yaitu asam-asam amino yang membantu cross-linking kolagen

Gambar 1. Penampang kulit, terdiri atas: stratum korneum , epidermis, dermis, kelenjar sebasea, folikel rambut, pleksus papila dermis, arteri kutaneus direkta, a. Perforator , fascia dan otot, kelenjar keringat, korpus Paccini

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(7) (8) yang menghidupi satu area (9) (10) (11)

2

Luka dan

Penyembuhannya

Penyembuhan

Luka

Normal

A. Penutupan luka I. Penutupan primer

II. Penutupan primer tertunda

III. Penutupan sekunder

IV. Penutupan pada kehilangan epitel kulit

C. Luka telah benar-benar sembuh

Fase penyembuhan luka A. Fase inflamasi

: luka ditutup segera setelah ada luka 1. Luka dibiarkan terbuka beberapa hari (sampai 3 hari)

sebelum ditutup

2. Mengurangi risiko infeksi pada luka yang terkontaminasi berat, pada luka yang tidak mampu dilakukan

debridement dengan baik, atau karena perdarahan yang tidak dapat dikuasai

1. Luka menutup sendiri setelah ada epitelisasi dari samping

2. Sesuai untuk luka yang terinfeksi atau terkontaminasi 3. Memungkinkan drainase eksudat

4. Memungkinkan debridement saat penggantian penutup luka

5. Proses inflamasinya memanjang, meningkatkan terjadinya parut yang hipertrofik dan kontraktur

misalnya pada luka bakar derajat 2 atau luka donor split thickness skin graft

B. Penutupan luka dari I sampai IV dikenali dengan keringnya bekas luka, karena telah ada epitel yang menutupi luka tersebut. Luka biasanya mengering antara 7 hari sampai beberapa minggu. Luka yang kering bukan berarti sembuh, yang dimaksud dengan sembuh adalah bila telah melalui proses remodelling antara 6 bulan sampai 1 tahun, bahkan bisa mencapai 2 tahun lamanya.

apabila dijumpai hal-hal sebagai berikut:

1. Gatal sangat berkurang

2. Warna kemerahan tidak ada lagi 3. Lebih rata dan menipis

4. Bila ditekan teraba lemas/ lunak

1. Dimulai saat mulai terjadi luka, bertahan 2 hingga 3 hari 2. Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai

hemostasis (epinefrin dan tromboksan)

3. Trombus terbentuk dan rangkaian pembekuan darah diaktifkan, sehingga terjadi deposisi fibrin

4. Keping darah melepaskan platelet-derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor ß (TGF-ß) dari granula alfa, yang menarik sel-sel inflamasi, terutama makrofag

5. Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas pembuluh darah meningkat (akibat histamin, platelet-activating factor, bradikinin, prostaglandin I2, prostaglandin E2, dan nitrit oksida), membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka 6. Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu

debridement

7. Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari

8. Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, akan tetapi perannya tidak diketahui

9. Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF- ß, akan menarik fibroblas dan merangsang pembentukan kolagen 1. Dimulai pada hari ke-3, setelah fibroblas datang, dan

bertahan hingga minggu ke-3

2. Fibroblas: ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF- ß: memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7

3. Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III), angiogenesis, dan epitelisasi

4. Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimbangan, yang menandai dimulainya fase remodelling

1. Peningkatan produksi dan penyerapan kolagen berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun

2. Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga mencapai perbandingan 4:1 (seperti pada kulit normal dan parut yang matang)

3. Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan kulit dan terjadinya cross-link kolagen

4. Penurunan aktivitas pembuluh darah

5. Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi luka selama fase remodelling

B. Fase proliferasi

Penyembuhan di jaringan tertentu

A. Kulit

1. Selain pembentukan jaringan penyambung dan kontraksi luka, terjadi epitelisasi

2. Selapis sel tumbuh dari tepi luka (dan struktur adneksa pada luka partial-thickness), kemudian membentuk lapisan-lapisan setelah lapisan pertama lengkap 3. Luka partial-thickness mengalami reepitelisasi selama

satu hingga beberapa minggu, bergantung pada kedalaman luka dan banyaknya struktur adneksa yang tersedia.

4. Bila epitelisasi menjadi lebih panjang, misalnya pada penyembuhan sekunder atau pada luka partial-thickness dalam atau luka bakar, fase inflamasi bertahan lebih lama sehingga produksi kolagen dan kontraksi luka meningkat

B. Tulang

1. Pada lokasi fraktur terjadi fase inflamasi dengan adanya invasi neutrofil dan makrofag

2. Osteoinduksi: sel-sel prekursor di endosteum,

periosteum, dan jaringan sekitarnya menjadi osteoblas 3. Osteokonduksi: Osteoblas memasuki daerah fraktur 4. Pembentukan kalus yang mengandung fibroblas,

osteoblas, dan sel-sel lainnya

5. Kondroblas menghasilkan substansi dasar, fibroblas menghasilkan kolagen, dan osteoblas menghasilkan hidroksi apatit

6. Aposisi tulang dan penulangan endokondral terjadi 7. Pada awalnya kalus terdiri atas anyaman tulang yang

tidak terorganisir, kemudian terjadi remodelling oleh osteoklas dan osteoblas menjadi tulang lamelar 8. Semakin fraktur terfiksasi kaku dan tereduksi,

pembentukan kalus dan osifikasi endokondral semakin sedikit, penyembuhan selanjutnya berlangsung terutama dengan aposisi

9. Setelah remodelling selesai, struktur tulang yang telah menyembuh sama dengan tulang normal, tanpa parut pada tulang

C. Tendon

1. Tendon mengalami penyembuhan melalui kombinasi dua mekanisme, yaitu penyembuhan intrinsik dan ekstrinsik 2. Penyembuhan intrinsik:

b. Sel-sel epitenon berpindah ke lokasi cedera dan mulai menghasilkan kolagen, seperti fibroblas

c. Penyembuhan intrinsik meningkat dengan adanya pergerakan tendon

3. Penyembuhan ekstrinsik

a. Terjadi fase inflamasi, proliferasi, dan remodelling b. Setelah hemostasis, sel-sel inflamasi memasuki luka c. Fibroblas tertarik dan menghasilkan kolagen, yang

kemudian mengalami remodelling

d. Terjadi adhesi antara daerah yang cedera dengan daerah sekitarnya, dan berfungsi sebagai jalur migrasi sel dan revaskularisasi

e. Adhesi yang terjadi pada penyembuhan ekstrinsik meningkat dengan imobilisasi

D. Saraf

1. Akson di distal cedera akan difagosit oleh makrofag dan sel Schwann (terjadi degenerasi Wallerian)

2. Akson proksimal menghasilkan satu atau lebih serat regenerasi bermielin dengan pusat pertumbuhan pada ujung masing-masing serat, secara keseluruhan serat regenerasi tersebut disebut unit regenerasi saraf 3. Unit regenerasi tumbuh ke arah distal, diarahkan oleh

faktor-faktor kimiawi lokal E. Hati

1. Hati adalah satu-satunya organ dewasa yang mengalami regenerasi

2. Seluruh sel di hati, termasuk hepatosit, sel bilier, dan sel-sel lainnya, terlibat dalam menciptakan kembali susunan hati yang normal secara histologis tanpa terbentuk parut

3. Parut (sirosis) terjadi pada kerusakan kronik atau parah

A. Luka memiliki kekuatan yang kecil pada 2-3 minggu pertama (fase inflamasi dan proliferasi)

B. Pada minggu ke-3, kekuatan luka meningkat karena adanya remodelling

C. Luka memiliki 50% kekuatannya pada saat 6 minggu, dan sisanya dalam beberapa minggu setelahnya

D. Kekuatan terus bertambah perlahan hingga 6-12 bulan E. Kekuatan maksimal adalah +75% jaringan biasa

Penyembuhan luka pada janin

Faktor lokal

A. Kulit umumnya mengalami regenerasi tanpa parut, hal ini terbatas pada dua trimester pertama

B. Banyak aspek jaringan pada janin dan lingkungan yang dapat berkontribusi pada penyembuhan tanpa parut 1. Lingkungan bayi (cairan amnion) steril

2. Cairan amnion mengandung faktor pertumbuhan dan molekul matriks ekstrasel

3. Fase inflamasi minimal, makrofag diduga sebagai sel pengorganisasi utama upada proses penyembuhan fetus 4. Faktor pertumbuhan dan sitokin berbeda pada fetus,

meski maknanya tidak diketahui

A. Insufisiensi arteri

1. Iskemia lokal menyebabkan terhambatnya produksi kolagen dan terjadi infeksi

2. Pemeriksaan ankle-brachial index harus dilakukan pada pasien dengan luka di tungkai bawah dan pada pasien dengan risiko insufisiensi vaskuler

3. Koreksi kelainan yang mendasari iskemi dengan graft pintas atau penggunaan stent sebelum penyembuhan cedera iskemik dapat berlangsung

B. Insufisiensi vena

1. Peningkatan tekanan vena menyebabkan ekstravasasi protein dan mengurangi difusi oksien

2. Peningkatan tekanan vena dapat menyebabkan edema C. Edema

1. Menyebabkan iskemi dengan cara meningkatkan volume ekstrasel, mengurangi difusi dan konsentrasi oksigen 2. Penting untuk melakukan kompresi dan elevasi D. Infeksi

1. Infeksi invasif terjadi bila kuantitas bakteri lebih dari 10 per gram jaringan

a. Penyembuhan terganggu akibat berbagai mekanisme, termasuk peningkatan pemecahan kolagen dan berkurangnya epitelisasi

b. Pembentukan parut hipertrofi meningkat

c. Penutupan menggunakan graft atau flap sulit berhasil d. Luka terinfeksi yang terbuka harus ditangani dengan

antibiotik yang tepat dan dilakukan debridemen hingga konsentrasi bakteri kurang dari 10 sebelum

5

5

Gangguan

Penyembuhan

Luka

Faktor sistemik

3,5

A. Diabetes mellitus

1. Gangguan mikrovaskular dan makrovaskular yang berhubungan dengan diabetes mellitus dapat menyebabkan iskemi lokal

2. Hemoglobin terglikosilasi memiliki afinitas terhadap oksigen lebih tinggi dari normal, sehingga pengantaran oksigen terganggu

3. Fungsi neutrofil terganggu, sehingga kemungkinan mendapat infeksi meningkat

4. Neuropati perifer menyebabkan peningkatan lama dan kuat tekanan pada jaringan karena sinyal untuk

mengurangi nyeri dan tekanan berkurang atau tidak ada 5. Bila luka memiliki vaskularisasi yang baik dan gula darah

terkendali (<180 mg/dL), luka operasi pada pasien diabetes dapat sembuh secara baik

B. Malnutrisi

1. Persediaan protein yang cukup penting pada penyembuhan luka

a.Kadar albumin normal lebih dari g/dL

b.Usia paruh albumin adalah 20 hari, sehingga tidak menggambarkan perubahan nutrisi protein akut c.Pengukuran kadar prealbumin lebih baik untuk

mengetahui perubahan nutrisi protein akut karena usia paruhnya lebih singkat (2-3 hari)

d.Kadar prealbumin kurang dari 17 g/dL (normal 17-45) menandakan adanya malnutrisi protein

2. Orang dewasa sehat tanpa luka memerlukan 35 kcal per kg per hari untuk mempertahankan berat badan, dan memerlukan 0,8-2 gram protein per kg per hari 3. Kebutuhan kalori dan protein meningkat pada penderita

luka kronik, cedera yang luas, dan luka bakar 4. Secara umum penutupan luka kronik tidak boleh

dilakukan kecuali kadar albumin pasien di atas normal C. Defisiensi vitamin dan mineral

1. Vitamin C, Cu, zat besi, tiamin, dan zinc penting dalam penyembuhan luka

2. Pemberian suplemen vitamin atau mineral jarang diperlukan dan tidak memperbaiki penyembuhan luka kecuali jika diketahui ada defisiensi yang spesifik a. Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut, dan

gangguan penyembuhan luka karena berkurangnya cross-linking kolagen

b. Tidak ada bukti bahwa pemberian vitamin C

meningkatkan penyembuhan luka pada pasien tanpa skorbut

3. Pemberian vitamin A dapat menguntungkan meski tanpa defisiensi. Pemberian vitamin A baik secara oral maupun topikal (bersama dengan antimikroba topikal) dapat mengurangi beberapa efek merugikan glukokortikoid pada penyembuhan luka

D. Kemoterapi

1. Dengan menghambat kemampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sel-sel inflamasi, fase inflamasi pada penyembuhan luka terhambat

2. Infeksi luka juga meningkat E. Merokok

1. Merokok meningkatkan karboksihemoglobin, sehingga mengurangi pengantaran oksigen ke jaringan perifer 2. Nikotin, termasuk patch dan permen karet nikotin,

menyebabkan vasokonstriksi perifer

3. Nikotin dapat menghambat penerimaan flap dan skin graft, di mana sangat dibutuhkan vaskularisasi 4. Agar hasil optimal, pasien harus berhenti merokok

setidaknya 2 minggu sebelum pembedahan dan tidak merokok hingga luka sembuh

5. Kadar kotinin pada urin dapat diukur praoperasi untuk melihat kepatuhan pasien

F. Penuaan

1. Berkurangnya fase inflamasi pada orang tua menghambat proses penyembuhan

2. Baik kulit yang sehat maupun luka berkurang kekuatannya

3. Penuaan saja tidak menghambat penyembuhan luka, tapi dapat berkontribusi pada gangguan penyembuhan luka bila dikombinaiskan dengan faktor lainnya 4. Mengingat fase inflamasi berkurang, parut hipertrofik

jarang terjadi G. Glukokortikoid

1. Menghambat fase inflamasi pada penyembuhan luka 2. Menghambat sintesis kolagen oleh fibroblas,

mengakibatkan berkurangnya kekuatan luka 3. Penyembuhan dapat diperbaiki dengan pemberian

I. Luka kronik adalah luka yang tidak menyembuh dalam waktu kurang lebih 3 bulan, contohnya adalah ulkus dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami desikasi (pengeringan) lama, ulkus stasis vena, ulkus radiasi, luka traumatik atau luka operasi lama

II. Penatalaksanaan:

A. Debridement yang adekuat: luka kronik umumnya memiliki banyak jaringan parut, debris, dan jaringan nekrotik yang menghambat penyembuhan

B. Penanganan infeksi:

1. Pada luka kronik harus dicurigai adanya infeksi 2. Kultur jaringan dan perhitungan kuantitatif sebaiknya

dilakukan

C. Penutupan luka yang baik

1. Desikasi adalah faktor yang seringkali menyebabkan gangguan penyembuhan luka dan epitelisasi pada luka kronik

2. Penutup luka harus dapat menjaga luka tetap lembab dan tidak terjadi desikasi

3. Penutup luka juga dapat digunakan untuk melakukan debridement, memberikan antibiotik, atau menyerap eksudat sesuai keadaan luka

D. Penanganan faktor lokal dan sistemik yang dapat menghambat penyembuhan luka, misalnya gangguan vaskular, edema, diabetes, malnutrisi, tekanan lokal, dan gravitasi

E. Penggunaan vacuum assisted closure (VAC) 1. VAC adalah suatu pendekatan noninvasif yang

bertujuan membantu penutupan luka melalui

pemberian secara topikal tekanan sub-atmosferik atau tekanan negatif ke permukaan luka

2. Mekanisme kerja VAC adalah mengurangi eksudat, merangsang angiogenesis, mengurangi kolonisasi bakteri, dan meningkatkan pembentukan jaringan granulasi

3. Keuntungan menggunakan VAC adalah kita dapat menutup luka dengan lebih cepat, bahkan pada luka yang kecil dapat epitelisasi sendiri

3

Keloid

Keloid adalah jaringan parut yang tumbuh melebihi area luka/ cedera pada kulit yang menyembuh. Keloidosis adalah keloid multipel atau pertumbuhan berulang keloid meski tidak pada tempat yang sama.

Dapat timbul pada luka/cedera pada kulit, pada pembedahan, luka traumatik, daerah vaksinasi, terbakar, cacar, jerawat atau goresan kecil sekalipun.

Lebih sering pada wanita muda dan ras afroamerika.

Kebanyakan awalnya berbentuk datar dan kurang diperhatikan selama beberapa tahun/ periode awal keloid. Risiko terjadinya keloid pada kulit berwarna 15x daripada kulit putih.

Predileksi pada dada, deltoid dan lobulus telinga. Iritasi karena garukan atau gesekan baju, bisa memperluas keloidnya. Paparan matahari selama tahun pertama pembentukan keloid menyebabkan warna lebih gelap pada daerah sekitarnya di kulit. Warna gelap dapat menjadi permanen.

Pada lesi kulit: warna keloid seperti otot, kemerahan atau merah muda. Berbentuk nodular atau berkelompok. Dapat gatal dan nyeri selama pertumbuhannya. Benjolannya lebih besar dari luka awal sehingga berbentuk seperti bunga kol. Diagnosis berdasarkan penampakan pada kulit atau bekas luka. Biopsi kulit bisa diperlukan untuk menyingkirkan kelainan pertumbuhan kulit lainnya (tumor).

Terdapat peran growth factor pada pembentukan keloid, yaitu peningkatan kadar TGF-β.

Definisi

Etiologi

Insiden

Predileksi

Tanda dan

Gejala

Gambar 2. Kiri: Keloidresidif di dada perlu dikecilkan dengan operasi,Kanan:

Setelah operasi pengecilan massa dilanjutkan terapi kombinasi lainnya, bisa dipilih injeksi steroid intralesi, krim anti keloid, salep steroid, lembar silikon, atau penekanan.

Pemeriksaan

·

·

Dapat dikecilkan ukurannya dengan pembedahan, setelah itu diberikan salep anti keloid selama 2-3 bulan. Atau dapat dilanjutkan dengan injeksi kortikosteroid lokal. Pada keloid yang besar dapat dikombinasi dengan radiasi. Keloid bisa muncul kembali setelah pembedahan.

Perubahan warna karena paparan matahari dapat dicegah dengan 'patch atau bandage' atau penggunaan tabir surya (sun block) ketika aktivitas siang hari/di luar ruangan. Perlindungan sekurangnya 6 bulan setelah pembedahan pada orang dewasa atau sampai usia 18 tahun pada anak.

Manajemen

Prognosis

Komplikasi

·

·

Bukan hal berbahaya secara medis, namun dapat berefek pada penampilan. Pada beberapa kasus dapat mengecil sendiri namun dapat juga bersifat permanen. Pada pembedahan dapat menimbulkan bekas luka keloid lebih besar sehingga operasi pengecilannya dengan menyayat bukan pada kulit yang normal.

Perlu ditekankan pada pasien bahwa terapi kombinasi lebih memberi harapan pada hasilnya.

Gangguan psikologis dapat terjadi jika keloid besar dan menonjol atau tampak jelas, rekuren. Pasien juga dapat merasa tidak nyaman dan iritasi.

Gambar 3. Penatalaksanaan keloid residif pada daun telinga dengan melakukan

pengecilan dengan sayatan intralesi dan dilanjutkan krim anti keloid sebagai kombinasi. Pada kasus ini sukar dilakukan penekanan ataupun pemakaian lembar silikon pada permukaan yang tidak rata dan tipis. Suntikan steroid intralesi juga dapat diaplikasikan dengan tidak terlalu sakit pasca pengecilan benjolannya.

Pertumbuhan jaringan parut berlebihan yang tidak melebihi batas luka aslinya. Tidak seperti keloid, parut hipertrofik dapat mencapai ukuran tertentu dan kemudian stabil atau mengecil karena proses pertumbuhannya berhenti/ matur.

Parut hipertrofik dihubungkan dengan penyembuhan luka yang tidak normal misalnya tegangnya tepi luka ketika ditautkan, adanya infeksi, benang jahit yang mengiritasi, epitelisasi yang terjadi lama setelah kehilangan lapisan kulit (seperti pada luka bakar).

Parut lebar yang menebal, tampak tidak baik dan dapat mengganggu rasa percaya diri pasiennya.

Pemeriksaan dibawah mikroskop memberi hasil minimal, sehingga tampilan klinis serta pengamatan pertumbuhannya lebih penting.

Parut hipertrofik biasanya membaik dengan terapi. Injeksi intralesi 5-FU atau kortikosteroid aman dan efektif pada terapi dan pencegahan parut hipertrofik dan beberapa keloid. Terapi dapat dilanjutkan dengan menggunakan penutup silikon dan dilakukan penekanan selama 6 bulan atau lebih.

Definisi

4

Parut Hipertrofik

Tanda

Etiologi

Pemeriksaan

Manajemen

Gambar 4. Kiri: Parut hipertrofik

Kanan: ,

pasca luka bakar, tampak seperti keloid. Pasca eksisi 3 minggu, ternyata tidak kambuh demikian pula pada kontrol 1 tahun.