Berlaku Mulai 1 Januari 2013
KELOMPOK
1 17 Hidro Cort. Steroid Tidak ada di FPP 231,000 Biokimia FKUI
2 17 Ketosteroid Tidak ada di FPP 231,000 Biokimia FKUI
3 5-HIAA (°) Endokrinologi, Hormon Lain 115,000 Biokimia FKUI
4 a1-Acid Glycoprotein Kimia, Protein Fasa Akut US $ 58 QUEST
5 a1-Antitrypsin Kimia, Protein Fasa Akut 132,000 PA - RSCM
6 a2 -Macroglobulin Kimia, Protein Fasa Akut US $ 55 QUEST
7 ACA IgA Tidak ada di FPP US $ 83 QUEST
8 ACA IgG Hematologi, Faal Hemostasis 526,000
9 ACA IgM Hematologi, Faal Hemostasis 526,000
10 ACTH (#*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 139 QUEST
11 Adenovirus Antigen Tidak ada di FPP 279,000
12 Adiponektin Kimia, Lemak 409,000
13 AFP Penanda Tumor 257,000
14 Agregasi Trombosit Hematologi, Faal Hemostasis 278,000
15 a-HBDH Tidak ada di FPP 109,000
16 Albumin Urine Kuantitatif Kimia, Ginjal Hipertensi 110,000
17 Aldolase Tidak ada di FPP US $ 44 QUEST
18 Aldosteron (*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 131 QUEST
19 Aldosteron Urine (*º) Kimia, Ginjal Hipertensi SIN $ 99 NUH
20 Aluminium Urine/Serum Tidak ada di FPP US $ 51 QUEST
21 AMA Tidak ada di FPP 103,000 RS. Cikini
22 Amphetamin Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian
khusus
23 Amylase Pancreatic Kimia Lain 216,000
Nama Pemeriksaan Tarif 2013 Rujuk Ke Keterangan
No.
24 Amylase Pancreatic Urine Kimia Lain 216,000
25 ANA (IF) Imuno Serologi, Rematik 546,000 PRN,CORELAB
26 ANA (IF), ANA Profile Imuno Serologi, Rematik 997,000 PRN per 6 Juni 2012
27 ANA Profile Imuno Serologi, Rematik 913,000 PRN per 6 Juni 2012
28 Analisa Batu Empedu Lain-lain 103,000 Biokimia FKUI
29 Analisa Batu Ginjal Lain-lain 194,000
30 Analisis Hb HPLC Hematologi Lain 425,000
31 ANCA Imuno Serologi, Rematik 220,000 RS. CIKINI
32 Angiotensin (ACE) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 96 QUEST
33 Anti Chikunguya IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 254,000 PRN
34 Anti HBs Imuno Serologi, Hepatitis 147,000
35 Anti Leptospira - Anti Leptospira Imuno Serologi, Infeksi Lain 46,000 Balivet Bogor
36 Anti Leptospira - Anti Leptospira IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 109,000 RS Tarakan
37 Anti Striated muscle antibodi Tidak ada di FPP 103,000 RS. Cikini
38 Anti-Amoeba Imuno Serologi, Infeksi Lain 323,000 Bandung 39 Anti-b2-Glycoprotein 1 Hematologi, Faal Hemostasis 693,000 PRN
40 Antibodi Sperma (#) Lain-lain 399,000 Biologi - RSCM Syarat Khusus
41 Anti-CCP IgG Imuno Serologi, Rematik 552,000
42 Anti-Chlamydia Pneumonia IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 110 QUEST
43 Anti-Chlamydia trachomatis IgG Imuno Serologi, Penyakit 551,000
44 Anti-Chlamydia trachomatis IgM Imuno Serologi, Penyakit 551,000
45 Anti-CMV IgG Imuno Serologi, TORCH 236,000
46 Anti-CMV IgM Imuno Serologi, TORCH 330,000
47 Anti-Dengue IgG & IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 382,000
48 Anti-ds-DNA-NcX Imuno Serologi, Rematik 409,000 Menggantikan
Anti-ds-DNA
49 Anti-EBV EA IgA Penanda Tumor 504,000
50 Anti-EBV EA IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain SIN $ 54 NUH
51 Anti-EBV EA IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain SIN $ 91 NUH
53 Anti-EBV VCA IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 43 QUEST
54 Anti-EBV VCA IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 43 QUEST
55 Anti-GAD Kimia, Diabetes US $ 144 QUEST
56 Anti-H. Pylori IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain 456,000
57 Anti-HAV Imuno Serologi, Hepatitis 361,000
58 Anti-HAV IgM Imuno Serologi, Hepatitis 325,000
59 Anti-HBc Imuno Serologi, Hepatitis 261,000
60 Anti-HBc IgM Imuno Serologi, Hepatitis 465,000
61 Anti-HBe Imuno Serologi, Hepatitis 448,000
62 Anti-HBs pasca vaksinasi Imuno Serologi, Hepatitis 215,000
63 Anti-HCV Imuno Serologi, Hepatitis 362,000
64 Anti-HEV IgG Imuno Serologi, Hepatitis US $ 158 QUEST
65 Anti-HEV IgM Imuno Serologi, Hepatitis US $ 158 QUEST
66 Anti-HIV Imuno Serologi, Infeksi Lain 317,000
67 Anti HIV 3 metode Imuno Serologi, Infeksi Lain 444,000 PRN
68 Anti-HIV Konfirmasi Imuno Serologi, Infeksi Lain 715,000 RSCM
69 Anti-HSV 1 IgG Imuno Serologi, TORCH 259,000
70 Anti-HSV 1 IgM Imuno Serologi, TORCH 259,000
71 Anti-HSV 2 IgG Imuno Serologi, TORCH 241,000
72 Anti-HSV 2 IgM Imuno Serologi, TORCH 241,000
73 Anti-Mullerian Hormone (AMH) Endokrinologi, Reproduksi - 525,000 PRN
74 Anti-Mycoplasma IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 81 QUEST
75 Anti-Mycoplasma IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 81 QUEST
76 Anti-Parietal Sel Imuno Serologi, Rematik US $ 34 QUEST
77 Anti-Rubella IgG Imuno Serologi, TORCH 252,000
78 Anti-Rubella IgM Imuno Serologi, TORCH 320,000
79 Anti Salmonella typhi IgM Imuno Serologi Infeksi Lain 224 000
79 Anti-Salmonella typhi IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 224,000
80 Anti-Strepto A Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 53 QUEST
81 Anti-Tb IgG Tuberkulosis 215,000
82 Anti-Tiroglobulin Endokrinologi, Tiroid 282,000
83 Anti-Toxoplasma IgA Imuno Serologi, TORCH US $ 87 QUEST
84 Anti-Toxoplasma IgG Imuno Serologi, TORCH 233,000
85 Anti-Toxoplasma IgM Imuno Serologi, TORCH 233,000
86 Anti-TPO (tiroid peroksidase) Endokrinologi, Tiroid 588,000 PRN
87 Apo A1 (*) Kimia, Lemak 224,000
88 Apo B (*) Kimia, Lemak 162,000
89 APTT Hematologi, Faal Hemostasis 133,000
90 Asam Folat (*) Hematologi, Anemia 646,000
91 ASMA (SMA) Imuno Serologi, Rematik 103,000 RS. CIKINI
92 AT III Hematologi, Faal Hemostasis 351,000 RS. CIKINI
93 Aviditas Anti-CMV IgG Imuno Serologi, TORCH 321,000
94 Aviditas Anti-Toxo IgG Imuno Serologi, TORCH 367,000
95 b2-Microglobulin Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 54 QUEST
96 Benzodiazepin Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian
khusus
97 Besi Hematologi, Anemia 109,000
98 b-HCG Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 392,000
99 Bikarbonat Kimia, Elektrolit-Gas Darah 367,000 PRN
100 Biomarker C-12 Protein Chip Penanda Tumor 1,732,000 HSC Medical
101 C3 Komplemen Imuno Serologi, Rematik 396,000
102 C4 Komplemen Imuno Serologi, Rematik 396,000
103 CA 125 Penanda Tumor 493,000
104 CA 15-3 Penanda Tumor 462,000
105 CA 19-9 Penanda Tumor 504,000
106 CA 72-4 Penanda Tumor 646 000
108 Calcium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 63,000
109 Calcium Ion Kimia, Elektrolit-Gas Darah 215,000
110 Calcium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 63,000
111 Canabis Tidak ada di FPP 94,000 = Ganja, Dengan
perjanjian khusus
112 Carbamazepin Kadar Obat Dalam 787,000
113 Catecholamin Fractionated Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 118 QUEST
114 CEA Penanda Tumor 241,000
115 Ceruloplasmin Kimia, Protein Fasa Akut US $ 46 QUEST
116 CHE Kimia, Hati 109,000
117 Chlamydia PCR Tidak ada di FPP US $ 104 QUEST
118 Chlamydia trachomatis (PCR) Molekular SIN $ 99 NUH
119 Chlorida Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
120 Chlorida Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
121 CK Kimia, Jantung 130,000
122 CK-MB (Massa) Kimia, Jantung 309,000 PRN
123 Coccain Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian
khusus
124 Coombs' Test Hematologi Lain 378,000 Ygk & Bdg
125 Copper Urine/Serum Tidak ada di FPP US $ 46 QUEST
126 Cortisol (#) Endokrinologi, Hormon Lain 342,000
127 Cortisol-free (# o
) Endokrinologi, Hormon Lain US $ 283 QUEST
128 C-peptide (*) Kimia, Diabetes 321,000
129 CRP Kualitatif Imuno Serologi, Rematik 121,000
130 CRP Kuantitatif Tidak ada di FPP 225,000
131 CTx (C-Telopeptide) (*) Osteoporosis 362,000
132 Cyclosporin Parent Kadar Obat Dalam 987,000
133 Cyfra 21-1 Penanda Tumor 415,000 RS. Dharmais
134 Cystatin-C Kimia, Ginjal Hipertensi 283,000
135 Darah Samar (Hb Spesifik) Analisa Faeses 113,000
136 DCIP Hematologi Lain 162,000 PRN
137 D-Dimer Hematologi, Faal Hemostasis 557,000 PRN,Mdn,Dps,S
138 Dengue NS1 Antigen Imuno Serologi, Infeksi Lain 309,000
139 Dengue-RNA (Real Time PCR) Molekular 421,000 PRN
140 DHEA - S Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 540,000 PRN
141 Digoxin Kadar Obat Dalam 687,000
142 Down Syndrom-First Trimester Lain-lain SIN $ 144 NUH
143 Down Syndrom-Triple Screening Lain-lain SIN $ 152 NUH
144 Estradiol Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 346,000
145 Estrogen Total Tidak ada di FPP US $ 104 QUEST
146 Ethosuximide Tidak ada di FPP SIN $ 99 NUH
147 Factor IX Tidak ada di FPP 394,000 Teratai-RSCM
148 Factor VIII Tidak ada di FPP 394,000 Teratai-RSCM
149 Faecal Elastase-1 Kimia Lain 677,000 PRN
150 Ferritin Hematologi, Anemia 207,000
151 Fibrinogen Hematologi, Faal Hemostasis 207,000
152 Fosfor Anorganik Kimia, Elektrolit-Gas Darah 70,000
153 Fosfor Anorganik Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 70,000
154 Fragile X (Sitogenetika) Tidak ada di FPP 693,000 Lab.
155 Free Estriol (uE3) Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi US $ 75 QUEST
156 Free PSA Penanda Tumor 661,000
157 Free Testosteron Endokrinologi, Reproduksi -
158 Free Testosteron Index Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 1,144,000 PRN
Tarif SHBG + Testosteron (Total)
159 Fructosamin Kimia, Diabetes US $ 59 QUEST
160 FSH (#) Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 282,000
161 FT3 Endokrinologi, Tiroid 304,000
162 FT4 Endokrinologi, Tiroid 262,000
163 G6PD Hematologi Lain 186,000 PRN/Gunawarma
164 G6PD Neonatus Hematologi Lain 150,000 PRN
165 Gentamycin Tidak ada di FPP SIN $ 46 NUH
166 GLDH Kimia, Hati 415,000 Gunawarman
167 Globulin (saja) Tidak ada di FPP 108,000
168 GPx Kima, Antioksidan 408,000
169 Growth Hormone Endokrinologi, Hormon Lain 364,000
170 Haptoglobin Hematologi Lain US $ 64 QUEST
171 HbA1c (A1c) Kimia, Diabetes 189,000
172 HBeAg Imuno Serologi, Hepatitis 364,000
173 HBsAg Imuno Serologi, Hepatitis 131,000
174 HBsAg Konfirmasi Imuno Serologi, Hepatitis 556,000
175 HBsAg Kuantitatif Imuno Serologi, Hepatitis 273,000 PRN
176 HBV-DNA (Real Time PCR) Molekular 1,890,000 Menggantikan
HBV-177 HCV Genotipe (**) Molekular 3,307,000
Khusus bagi pasien yang telah
memeriksa HCV-RNA (Real Time PCR) 1 bln sebelumnya, sebelumnya, dengan hasil HCV > 2X103 IU/ml
178 HCV-RNA (Real Time PCR) Molekular 2,415,000
Menggantikan HCV-RNA Kualitatif dan Kuantitatif
179 HE4 Penanda Tumor 451,000 PRN Per Minggu I
180 HE4+CA 125 (ROMA) Penanda Tumor 903,000 PRN Per Minggu I
181 HIV-1 RNA (PCR) Molekular 1,260,000
182 HLA-A, B Tidak ada di FPP 1,328,000 UCLA via
183 HLA-ABC Lain-lain 1,328,000 UCLA via
184 HLA-B27 Imuno Serologi, Rematik 1,212,000 UCLA via
185 HLA-DR Lain-lain 1,212,000 UCLA via
186 Homocysteine (*) Kimia, Jantung 498,000
187 HPV DNA Detect R Tidak ada di FPP US $ 312 QUEST
188 HPV DNA Genotype R Tidak ada di FPP US $ 572 QUEST
189 HPV DNA High Risk (HC) Molekular 542,000 PRN
190 HPV Genotype Molekular 1,260,000 PRN
191 hs-CRP Kimia, Protein Fasa Akut 215,000
192 ICA (Islet Cell Autoantibodies) Kimia, Diabetes US $ 87 QUEST
193 IgA Kimia, Protein Fasa Akut 363,000
194 IgE Atopy Alergi 1,165,000 PRN
195 IgE Spesifik Bulu Ayam Alergi 453,000 Lab Biolisa
196 IgE Spesifik Coklat Alergi 357,000
197 IgE Spesifik Daging Ayam Alergi 357,000
198 IgE Spesifik Daging Kambing Alergi 453,000 Lab Biolisa
199 IgE Spesifik Daging Sapi Alergi 290,000 Lab Biolisa
200 IgE Spesifik Debu Rumah Alergi 357,000
201 IgE Spesifik Epitel Anjing Alergi 399,000
204 IgE Spesifik Gandum Alergi 268,000 Lab Biolisa
205 IgE Spesifik Ikan Alergi 357,000
206 IgE Spesifik Jamur Aspergilus Alergi 399,000
207 IgE Spesifik Jamur Penicilin Alergi 399,000
208 IgE Spesifik Kacang-kacangan Alergi 357,000
209 IgE Spesifik Kapuk Alergi 357,000
210 IgE Spesifik Kecoa Alergi 357,000
211 IgE Spesifik Kepiting Alergi 357,000
212 IgE Spesifik Kerang Alergi 357,000
213 IgE Spesifik Kotoran Burung Alergi 290,000 Lab Biolisa
214 IgE Spesifik Kuning Telur Alergi 357,000
215 IgE Spesifik Mucor Alergi 268,000 Lab Biolisa
216 IgE Spesifik Putih telur Alergi 357,000
217 IgE Spesifik Susu Alergi 357,000
218 IgE Spesifik Tungau Debu Rumah Alergi 357,000
219 IgE Spesifik Udang Alergi 357,000
220 IgE Total Alergi 278,000
221 IGF-1 Endokrinologi, Hormon Lain 628,000 PRN
222 IgG Kimia, Protein Fasa Akut 376,000
223 IgM Kimia, Protein Fasa Akut 384,000
224 Immunoelekt Whole Anti Human Tidak ada di FPP 99,000 RSCM
225 Immunotyping Serologi 840,000 PRN
226 Imunofiksasi Imuno Serologi, Rematik 404,000 RSCM & RS.
227 Insulin (*) Kimia, Diabetes 295,000
228 Insulin Antibodi Kimia, Diabetes US $ 79 QUEST
229 IT-Ratio Tidak ada di FPP 86,000 RS. Bunda
230 Kalium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
231 Kalium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
232 Kultur BTA Tuberkulosis 288,000 Mikrobiologi
233 Kultur Rektal Swab - Vitec Mikrobiologi 346,000
234 Kultur Rektal Swab (Tanpa Resistensi) Mikrobiologi 147,000
235 Kultur Resistensi - Gall Kultur Mikrobiologi 455,000
- Semua tarif diberlakukan sistem non retur
236 Kultur Resistensi - Kultur Darah Mikrobiologi 415,000
237 Kultur Resistensi - Kultur Feses Mikrobiologi 455,000
238 Kultur Resistensi - Kultur GO Mikrobiologi 259,000
239 Kultur Resistensi - Kultur Jamur Mikrobiologi 115,000
240 Kultur Resistensi - Kultur Lain- Lain Mikrobiologi 455,000
241 Kultur Resistensi - Kultur Urine Mikrobiologi 432,000
242 Kultur Resistensi - Vibrio Mikrobiologi 392,000
243 Laktat Tidak ada di FPP 395,000
244 LDH Kimia, Jantung 86,000
245 LH (#) Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 278,000
246 Lipase Kimia Lain 171,000
247 Lithium Kadar Obat Dalam US $ 35 QUEST
248 Lp (a) (*) Kimia, Lemak 294,000
249 Magnesium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 74,000
250 Magnesium Urine Tidak ada di FPP 75,000
251 Methotrexate Tidak ada di FPP SIN $ 99 NUH
252 MS AFP (Maternal Serum) Endokrinologi, Reproduksi -
253 MTB/MOTT-DNA (Real Time PCR) Molekular 432,000 PRN Menggantikan MTB-DNA (Real Time PCR) mulai 21 Juni'12 sesuai SK Dirop No.255/KPB/DO/III/ 12
254 Myelin basic protein Tidak ada di FPP US $ 144 QUEST
255 Na,K,CL Kimia, Elektrolit-Gas Darah 236,000
256 NAP Tidak ada di FPP 375,000 RS. Dharmais
257 Napza (1 analit) Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian
khusus
258 Napza Panel (5 analit) Tidak ada di FPP 403,000 Dengan perjanjian
khusus
259 Natrium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
260 Natrium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000
261 N-MID Osteocalcin Osteoporosis 362,000
262 NSE Penanda Tumor 554,000
263 NT-proBNP Kimia, Jantung 556,000
264 Opiat Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian
khusus
265 Panel Analisis Hb (Analisis Hb-HPLC, Hematologi Lain 722,000
266 Patologi Anatomi (besar) Lain-lain 1,117,000 Pat. Anatomi
267 Patologi Anatomi (kecil) Lain-lain 527,000 Pat. Anatomi
268 Patologi Anatomi (sedang) Lain-lain 794,000 Pat. Anatomi
269 Phenobarbital Kadar Obat Dalam 1,113,000
270 Phenytoin Kadar Obat Dalam 661,000
271 Prealbumin Kimia, Hati 777,000
272 Procalcitonin (PCT) Kimia, Sepsis 845,000 PRN
273 Progesteron Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 351,000
274 Progesteron, 17-OH Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi US $ 87 QUEST
275 Prolactin (# *) Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 262,000
276 Protein C Hematologi, Faal Hemostasis 439,000 RS. CIKINI
277 Protein S Hematologi, Faal Hemostasis 439,000 RS. CIKINI
278 Protein Bence Jones Urinalisa 67,000
279 Protein Electrophoresis Kimia, Hati
280 Protein Electrophoresis - Agarose Gel Kimia, Hati 168,000
281 Protein Electrophoresis - Capillary Kimia, Hati 168,000 PRN
282 Protein Total ( o
) Urinalisa 143,000
283 PSA Penanda Tumor 330,000
284 PTH intact (*) Endokrinologi, Hormon Lain 472,000
285 Renin (PRA) (#*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 127 QUEST
286 Rotavirus Antigen Imuno Serologi, Infeksi Lain 221,000 PRN
287 SCC Penanda Tumor 441,000
288 Serologi Jamur Aspergillosis Tidak ada di FPP 144,000 Parasitologi
289 Serologi Jamur Candidiasis Tidak ada di FPP 144,000 Parasitologi
290 Serologi Jamur Kriptokokosis Tidak ada di FPP 381,000 Parasitologi
RSCM
291 SHBG Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 829,000 PRN
292 Sitologi Lain-lain 210,000 PRN
293 Sitologi Serviks Berbasis Cairan -
LC-Prep Lain-lain 346,000
294 Sitologi Serviks Berbasis Cairan -
Thin-Prep Lain-lain 378,000
295 Sit l i U i Tid k d di FPP 539 000 PA RSCM
296 Sitologi Urine Lain-lain 539,000 Pat. Anatomi
297 Small-Dense LDL (*) Kimia, Lemak 252,000
Pemeriksaan Small-Dense LDL secara langsung, tidak dengan rasio Chol LDL direk/ ApoB= < 1,2.
298 SOD Kima, Antioksidan 268,000 hanya untuk
penelitian dokter
299 Status Antioksidan Total Kima, Antioksidan 420,000
300 Strepto. Pyogenes Group A Ab Tidak ada di FPP US $ 38 QUEST
301 Subtipe Limfosit : CD 4 Hematologi Lain 204,000 PRN
302 Subtipe Limfosit : CD 8 Hematologi Lain 127,000 RS. Dharmais
303 T3 (Total) Endokrinologi, Tiroid 194,000
304 T4 (Total) Endokrinologi, Tiroid 194,000
305 Tacrolimus Kadar Obat Dalam 567,000 PRN
306 TBG (Thyroxine Binding Globulin) Tidak ada di FPP US $ 112 QUEST
307 Testosteron Endokrinologi, Reproduksi -
Gestasi 315,000
308 Theophyllin Kadar Obat Dalam 693,000
309 Thrombotest Owren Hematologi, Faal Hemostasis 189,000 Bdg
310 TIBC Hematologi, Anemia 109,000 Dikerjakan secara
311 Tiroglobulin Endokrinologi, Tiroid 372,000 PRN
312 Total P1NP Osteoporosis 362,000 PRN Per 1 Juli 2012
313 TRAb Endokrinologi, Tiroid SIN $ 99 NUH
314 Transferin Hematologi, Anemia 257,000
315 Triple Cardiac Marker (CK-MB,Troponin
I, Myoglobin), y g ) Kimia, Jantung 921,000
316 Troponin I Kimia, Jantung 529,000 PRN
317 Troponin I-Kuantitatif Kimia, Jantung 529,000 Denpasar
318 TSH Neonatus Endokrinologi, Tiroid 196,000
319 TSHs Endokrinologi, Tiroid 204,000
320 UIBC Tidak ada di FPP 219,000
321 Urea Breath Test Lain-lain 883,000 PRN
322 Urine Rutin Flow Cytometri Urinalisa 71,000 PRN,CORELAB
323 Valproic Acid Kadar Obat Dalam US $ 104 QUEST
324 Vitamin A & E Nutrisi 420,000 PRN
325 Vitamin B12 Hematologi, Anemia 619,000
326 Vitamin D 25-OH Total Nutrisi 432,000 PRN per 1 Juni 2012
327 Vitamin D, 1,25-Dihydroxy (Calcitriol) Tidak ada di FPP US $ 361 QUEST
328 VMA Urine (#º) Kimia, Ginjal Hipertensi 92,000 Biokimia FKUI
329 Waktu Protrombin Hematologi, Faal Hemostasis 190,000
330 Waktu Trombin Hematologi, Faal Hemostasis 247,000
Keterangan :
1. Tarif pemeriksaan diatas sewaktu-waktu dapat berubah.
2. Tarif pemeriksaan QUEST yang tidak tercantum pada daftar tarif ini, menggunakan tarif DOS 2002.
3. Tarif pemeriksaan QUEST (US $) dan NUH (SIN $) menggunakan nilai tukar harian sesuai dengan ketetapan bagian Keuangan 4. Berdasarkan informasi dari bagian PRN, mulai tahun 2013 untuk pemeriksaan kelompok Immunohistokimia ditiadakan
5. Tarif G6PD sudah termasuk pemeriksaan Eritrosit 6. Tarif MAU sudah termasuk pemeriksaan Kreatinin 7. Tarif Protein elektroforesis sudah termasuk Protein Total 8. Tarif GPx sudah termasuk pemeriksaan Hb
9. Tarif Subtipe Limfosit (CD4 dan CD8) sudah termasuk pemeriksaan Limfosit dan Leukosit
10. Apabila menghendaki pemeriksaan yang tidak tercantum di dalam daftar tarif, mohon untuk menghubungi cabang Prodia. 11. Tanda-tanda yang terdapat dalam FPP :
# : untuk persiapan pemeriksaan hubungi petugas Lab. o : urine 24 jam
* : puasa 12 jam * : puasa 12 jam
HCV-RNA > 10.000 IU/ml) Mengetahui,
( Dra. Sri Hadiyati )
