PANDUAN
PANDUAN
LAPORAN OPERASI
LAPORAN OPERASI
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014
RS BAPTIS BATU
RS BAPTIS BATU
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul Judul ... . ii Daftar
Daftar Isi Isi ... ... iiii Lembar
Lembar Pengesahan Pengesahan ... ... iiiiii BAB
BAB I. I. PENDAHULUAN PENDAHULUAN ... ... 11 1.
1. Latar Latar Belakang Belakang ... ... 11 2.
2. Tujuan Tujuan ... ... 11 3.
3. Pengertian Pengertian ... ... 11 BAB
BAB II. II. TATA TATA LAKSANA LAKSANA ... ... 22 BAB
BAB III. III. DOKUMENTASI DOKUMENTASI ... ... 44 BAB
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU NAMA
NAMA KETERANGAN KETERANGAN TANDA TANDA TANGAN TANGAN TANGGALTANGGAL
Dwi
Dwi Wicaksana,A.Md.Kep. Wicaksana,A.Md.Kep. Pembuat Pembuat DokumenDokumen
Dr.
Dr. Imanuel Imanuel Eka Eka Tantaputra Tantaputra Authorized Authorized PersonPerson
Dr.
PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.
1. LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG
Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan komplek
komplek di rumah sakdi rumah sakit, tindakan ini it, tindakan ini membutuhkan asessmen membutuhkan asessmen pasien yang pasien yang lengkaplengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan
berkesinambungan dan dan kriteria kriteria transfer transfer untuk untuk pelayanan pelayanan yang yang berkelanjutan,berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien.
rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien.
Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi ringan, moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan ringan, moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan at
persetujuan atau informed au informed consent consent di lingkungan rumah di lingkungan rumah sakit sakit seperti pelayanan seperti pelayanan rawatrawat jalan
jalan (ODC), (ODC), pelayanan pelayanan di di klinik klinik gigi, gigi, pelayanan pelayanan di di IGD, IGD, pelayanan pelayanan di di Radiologi,Radiologi, pelayanan intensif dan pelayanan lainny
pelayanan intensif dan pelayanan lainnya.a.
2.
2. TUJUANTUJUAN
Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien terdahulu.
kesehatan pasien terdahulu.
3.
3. PENGERTIANPENGERTIAN
Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan
komplikasi, perdarahan dan alat dan alat kesehatan ykesehatan yang dipakai ang dipakai ( implant, ( implant, drain ddrain dlsb ).lsb ).
Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang me
bedah yang melakukan tindakan pembedahan lakukan tindakan pembedahan serta dibeserta diberi waktu dari waktu dan tanggal tindakann tanggal tindakan pembedahan
BAB II BAB II
TATA LAKSANA TATA LAKSANA
1.
1. Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi :Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi : a.
a. Dokter Spesialis Bedah UmumDokter Spesialis Bedah Umum b.
b. Dokter Spesialis Bedah Obstetri Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologdan Ginekologii c.
c. Dokter Spesialis Bedah UrologiDokter Spesialis Bedah Urologi d.
d. Dokter Spesialis Bedah SyarafDokter Spesialis Bedah Syaraf e.
e. Dokter Spesialis Bedah THTDokter Spesialis Bedah THT f.
f. Dokter Spesialis Bedah OrthopediDokter Spesialis Bedah Orthopedi g.
g. Dokter Spesialis Bedah PlastikDokter Spesialis Bedah Plastik h.
h. Dokter Spesialis Bedah AnakDokter Spesialis Bedah Anak i.
i. Dokter Spesialis Bedah MataDokter Spesialis Bedah Mata j.
j. Dokter Spesialis Bedah Kepala dan LeherDokter Spesialis Bedah Kepala dan Leher k.
k. Dokter GigiDokter Gigi
2.
2. Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter SpesialisTata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis bedah Umum :
bedah Umum :
Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat
alat kesehatan kesehatan yang yang dipakai dipakai ( imp( implant, drain lant, drain dlsb dlsb ).). Prosedur :
Prosedur : 1.
1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembarRumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.
laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik. 2.
2. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasiPerawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi RM.OR.04
RM.OR.04 3.
3. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulisSetelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat.
laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat. 4.
4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut : a.
a. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no registerIdentitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no rekam medik, tanggal operasi.
dan no rekam medik, tanggal operasi. b.
b. Nama dokter Nama dokter operator, asisten operator, asisten 1, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter2, instrumentator, dokter anestesi, asisten anestesi, sirkulair.
e.
e. Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atauJaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan operasi.
tidak, tindakan operasi. f.
f. Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai danJam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai pembiusan, lama pembiusan.
selesai pembiusan, lama pembiusan. g.
g. Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi,Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.
kotor. h.
h. Urgensi : darurat, elektif.Urgensi : darurat, elektif. i.
i. Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien,Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan
pendapatan lapangan lapangan operasi operasi dan dan kulit, kulit, apa apa yang yang dikerjakan,dikerjakan, penutupan
penutupan lapangan lapangan operasi, operasi, komplikasi komplikasi operasi, operasi, hasil hasil operasi,operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu, lain
itu, lain
–
–
lain yang perlu, kesimpulan. lain yang perlu, kesimpulan. j.j. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah. 5.
5. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudahPerawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.
BAB III BAB III DOKUMENTASI DOKUMENTASI
Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam : Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam :
1.
1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasiSetelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi RM.OR.04 ini disertakan dalam status pasien.
RM.OR.04 ini disertakan dalam status pasien. 2.
2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harusSebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.
BAB IV BAB IV PENUTUP PENUTUP
Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan yang yang berkembang berkembang dengan dengan cepat cepat seiring seiring dengan dengan peningkatan peningkatan ilmuilmu pengetahuan dan tehnolog
pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan.i dibidang kesehatan.
Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien.
untuk pasien.
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, makasemakin maju, maka pelayanan
pelayanan pembedahan pembedahan harus harus juga juga mengikuti mengikuti perkembangan perkembangan tersebut, tersebut, pendokumentasianpendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.
mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.
Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan pelayanan di Instalasi Kamar Operasi.
