Kohort Ibu (KIA-4,5,6).docx

(1)

REGISTER KOHORT IBU

(ANC, BULIN, DAN BUFAS)

D

D E

E S

S A

A

::

PUSKESMAS

:

PUSKESMAS

:

KECAMATAN

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN

KABUPATEN /

/ KOTA

KOTA

::

T

T A

A H

H U

U N

N

::

DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

TAHUN 2015

(2)

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar: Lembar: KIA - KIA - 44

PUSKESMAS

:

: KELOBAK

KELOBAK

PROVINSI

:

: BENGKULU

BENGKULU

KELURAHAN

:KEPAHIANG

DESA

:

: PELANGKIAN

PELANGKIAN

KOTA/KAB.

:

: KEPAHIANG

KEPAHIANG

B

B I

I D

D A

A N

N

:

: LECI

LECI MEIPRONIKA,SST

MEIPRONIKA,SST

TELP./FAX

:

KECAMATAN

:KEPAHIANG

BULAN

:

TAHUN

TAHUN ::

Register Register P e m e r i k s a a n P e m e r i k s a a n KK oo nn ss ee lliinn gg ** SS ttaa ttuu ss IImm uu nn iiss aa ss ii TT TT 22 )) Pelayanan Labolatorium Pelayanan Labolatorium Integrasi

Integrasi Program Program ResikoResiko

Terdeteksi Terdeteksi Oleh*** Oleh*** Komplikasi*** Komplikasi*** Kegiatan Rujukan Kegiatan Rujukan I I b b u u B B a a y y i i PMTCT PMTCT TB TB Fasilitas Fasilitas Kesehatan***Kesehatan***

KK ee aa dd aa aa nn TT iibb aa ((HH //MM )) KK ee aa dd aa aa nn PP uu llaa nn gg ((HH //MM )) Tanggal

Tanggal No. No. Ibu Ibu Nama Nama IbuIbu

JJ aa mm kk ee ss mm aa ss ** UU ss iiaa KK ee hh aa mm iillaa nn TT rrii mm ee ss ttee rr kk ee Anamnesis Anamnesis BB BB ((KK gg )) TT iinn gg gg ii BB aa dd aa nn ((cc mm )) TT DD ((mm mm HH gg )) TT FF UU ((cc mm )) LL IILL AA ((cc mm )) SS ttaa ttuu ss GG iizz ii ((MM //NN )) RR ee ffll ee kk ss PP aa ttee llllaa ((++ //--)) DD JJ JJ ((xx //mm ee nn iitt )) KK ee pp aa llaa tthh dd PP AA PP ((MM //BB MM )) TT BB JJ ((GG rr)) JJ uu mm llaa hh JJ aa nn iinn ((TT //GG )) PP rree ss ee nn ttaa ss ii 11 )) IInn jjee kk ss ii TT TT ** CC aa ttaa tt dd ii BB uu kk uu KK IIAA ** FF ee ((TT aa bb //bb oo ttoo ll)) HH BB ((GG rr// dd ll)) PP rree ttee iinn UU rrii nn ((++ //--)) GG uu llaa DD aa rraa hh ((++ //--)) TT hh aa llaa ss ee mm iiaa ((++ //--)) SS iiff iillii ss ((++ //--)) HH BB ss AA GG ((++ //--)) VV CC TT ** SS ee rroo lloo gg ii ((++ //--)) AA RR VV PP rroo ffii ffaa llkk ss iiss **** MM aa llaa rrii aa ((++ //--)) OO bb aa tt** ** KK ee llaa mm bb uu bb ee rrii nn ss ee kk ttii ss iidd aa ** TT BB ((++ //--)) OO bb aa tt** ** NN aa kk ee ss NN oo nn NN aa kk ee ss HH DD KK AA bb oo rrtt uu ss PP ee rrdd aa rraa hh aa nn IInn ffee kk ss ii KK PP DD LL aa iinn --ll aa iinn PP uu ss kk ee ss mm aa ss RR BB RR SS IIAA // RR SS BB RR SS LL aa iinn --ll aa iinn 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 5353 1)

1) Presentasi Presentasi : : 2) 2) Status Status Imunisasi Imunisasi : : * * : : ** ::** *** :*** : Obat TB :Obat TB : KP :

KP : Kepala Kepala T0, T0, T1, T1, T2, T2, T3, T3, T4, T4, T5T5 : : Jika Jika ya ya / / dilakukan dilakukan TulisTulispada salah pada salah satu satu kolom kolom TulisTulisnama nama obat obat yang yang diberikan diberikan R R : : Rifampisin Rifampisin Z Z : : PyrazinamidPyrazinamid Hal : ………Hal : ………

BS

BS : : Bokong Bokong / / SunsangSunsang : : Jika Jika tidak tidak H H : : INH INH E E : : EtahmbutolEtahmbutol LLO

(3)

KOHORT PERSALINAN IBU

Lembar: KIA - 5Lembar: KIA - 5

PUSKESMAS

:

PROVINSI

:

: BENGKULU

BENGKULU

KELURAHAN

::

ALAMAT

:

KOTA/KAB.

:

B I D A N

::

TELP./FAX

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

TAHUN

TAHUN ::

No.

No. NO. NO. IBU IBU NAMA IBUNAMA IBU

Waktu Persalinan Waktu Persalinan Persalinan Persalinan Manajemen Manajemen Aktif Aktif Kala III** Kala III** Pelayanan Pelayanan Keadaan Keadaan IntegrasiIntegrasi

Program**

Program** Komplikasi*Komplikasi*

Kegiatan Rujukan Kegiatan Rujukan Kala

Kala I I Aktif Aktif Kala Kala II II Bayi Bayi LahirLahir PlasentaPlasenta Lahir Lahir MM ee nn gg gg uu nn aa kk aa nn pp aa rrtt oo gg rraa ff** ** CC aa ttaa tt dd ii BB uu kk uu KK IIAA **** Fasilitas

Fasilitas Kesehatan Kesehatan KeadaanKeadaan

TT aa nn gg gg aa ll JJ aa mm TT aa nn gg gg aa ll JJ aa mm TT aa nn gg gg aa ll JJ aa mm TT aa nn gg gg aa ll JJ aa mm UU ss iiaa KK ee hh aa mm iillaa nn UU ss iiaa HH PP HH TT PP rree ss ee nn ttaa ss ii 11 )) BB ee rraa tt BB aa yy ii LL aa hh iirr CC aa rraa PP ee rrss aa lliinn aa nn TT ee mm pp aa tt 22 )) Alamat Alamat PP ee nn oo lloo nn gg 33 )) IInn jjee kk ss ii OO kk ss iitt oo ss iinn PP ee rree gg aa nn gg aa nn TT aa llii PP uu ss aa tt MM aa ss aa ss ee FF uu nn dd uu ss UU ttee rrii << 11 JJ aa mm >> 11 JJ aa mm IIbb uu ((HH //MM )) BB aa yy ii ((HH //MM )) AA RR VV PP rroo ff.. OO bb aa tt AA nn ttii MM aa llaa rrii aa OO bb aa tt AA nn ttii TT BB DD iiss ttoo ss iiaa HH DD KK PP PP PP IInn ffee kk ss ii LL aa iinn --ll aa iinn PP uu ss kk ee ss mm aa ss RR .. BB ee rrss aa lliinn RR SS IIAA // RR SS BB RR SS LL aa iinn --ll aa iinn TT iibb aa ((HH //MM )) PP uu llaa nn gg ((HH //MM )) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 4343 1)

1) Presentasi Presentasi 2) 2) Tempat Tempat Persalinan Persalinan 3) 3) Penolong Penolong * * : : ** ** : : *** *** : : Ditulis Ditulis Nama Nama ObatObat BK

BK : : Belakang Belakang Kepala Kepala MK MK : : Muka Muka KK KK : : kaki kaki 1. 1. Rumah Rumah 4. 4. Puskesmas Puskesmas 7. 7. RS RS 1. 1. Keluarga Keluarga 4. 4. Dr. Dr. Umum Umum 7. 7. Tidak Tidak ada ada TulisTulisjika jika ya ya / / dilakukan dilakukan TulisTulispada pada salah salah satu satu kolom kolom Obat Obat TB TB :: PK

PK : : Puncak Puncak Kepala Kepala BG BG : : Bokong Bokong LLO LLO : : Letak Letak Lintang/Obligue Lintang/Obligue 2. Poskesdes 2. Poskesdes 5. 5. RB RB 8. 8. RS RS ODHA ODHA 2. Dukun 2. Dukun 5. Dr. 5. Dr. Spesialis Spesialis TulisTulisbila tidak bila tidak R R : : Rifampisin Rifampisin Z Z : : PyrazinamidePyrazinamide DH

(4)

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar: KIA - 6Lembar: KIA - 6

PUSKESMAS

:

PROVINSI

:

: BENGKULU

BENGKULU

KELURAHAN

::

ALAMAT

:

KOTA/KAB.

:

B I D A N

::

TELP./FAX

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

TAHUN

TAHUN ::

No. No. TanggalTanggal

Pemeriksaan

Pemeriksaan No. No. IBU IBU Nama Nama IBU IBU AlamatAlamat

Registrasi

Registrasi Tanda Tanda Vital Vital Pelayanan Pelayanan Integrasi Integrasi ProgramProgram PelayananPelayanan KB

KB Komplikasi** Komplikasi** Dirujuk Dirujuk Ke** Ke** KeadaanKeadaan

Ket Ket Tanggal Tanggal Persalinan Persalinan HHrr KK ee KK FF 11 )) TT DD ((mm mm HH gg )) SS uu hh uu © © CC aa ttaa tt dd ii BB uu kk uu KK IIAA ** FF ee ((TT aa bb //BB oo ttoo ll)) VV iitt .. AA IIbb uu ** PP ee mm ee rrii kk ss aa aa nn CC DD 44 ((kk oo pp ii// mm ll)) OO bb aa tt AA nn ttii MM aa llaa rrii aa **** OO bb aa tt AA nn ttii TT BB **** FF oo ttoo tthh oo rraa xx ** PP ee rree nn cc aa nn aa aa nn 22 )) WW aa kk ttuu pp ee llaa kk ss aa nn aa aa nn PP PP PP IInn ffee kk ss ii HH DD KK LL aa iinn --ll aa iinn PP uu ss kk ee ss mm aa ss RR .. BB ee rrss aa lliinn RR SS IIAA // RR SS BB RR SS LL aa iinn --ll aa iinn TT iibb aa ((HH //MM )) PP uu llaa nn gg ((HH //MM )) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 3131 1)

1) KF KF : : 2) 2) Metode Metode KB KB * * : : ** ** : : *** *** : : Obat Obat TB TB :: KF-1

KF-1 : : 6 6 jam jam - - 3 3 hari hari 1. 1. Pil Pil Kondom Kondom TulisTulisjika jika ya ya / / dilakukan dilakukan TulisTulispada pada salah salah satu satu kolom kolom Tulis Tulis nama nama obat obat yang yang diberikan diberikan R R : : RifampisinRifampisin KF-2

KF-2 : : 8 8 hari hari - - 14 14 hari hari 2. 2. Suntik Suntik MOW MOW TulisTulisbila bila tidak tidak H H : : INHINH KF-3

KF-3 : : 35 35 hari hari - - 42 42 hari hari 3. 3. Implant Implant MOP MOP Z Z : : PyrazynamidPyrazynamid 4.

(5)

(6)

(7)