INFORMED CONSENT
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yolin Filona
Tanggal lahir : 25 Oktober 1978
Alamat : Belinyu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selaku orangtua/ penanggungjawab/ wali dari :
Nama : Jos Geraldi
Tanggal lahir : 9 Januari 2012
Alamat : Belinyu
Status hubungan : Ayah/Ibu/ yang lain sebutkan...
Menyatakan kesediaan dengan sukarela anak/Sdr kami untuk menjalankan serangkaian prosedur psikologis dalam rangka assessment dan intervensi yang dilaksanakan di Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Tahap-tahap yang dilakukan dalam prosedur psikologis yang dimaksud adalah :
Tahap 1 : Wawancara
Tujuan : Untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang permasalahan dan prilaku ananda/Sdr di PLA dan dirumah
Demi memperlancar keseluruhan tahapan dalam proses tersebut diatas, beberapa hal yang disepakati adalah :
1. Prinsip kesukarelaan
2. Masalah kerahasiaan
Bapak/Ibu siswa akan memberikan informasi sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dan pihak Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung wajib merahasiakan segala informasi yang diperoleh kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Dalam prosedur diatas, ada kemungkinan Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung akan melakukan rekaman. Hasil rekaman tersebut hanya akan disampaikan kepada sesama praktisi yang terkait dalam penanganan ini dan tidak akan disebar luaskan kepada khalayak.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sukarela dan sejujur-jujurnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 24 Juni 2016
INFORMED CONSENT
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yulinda
Tanggal lahir : 24 Oktober 1967
Alamat : Toboali
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selaku orangtua/ penanggungjawab/ wali dari :
Nama : Saputri
Tanggal lahir : 22 Juli 2005
Alamat : Toboali
Status hubungan : Ayah/Ibu/ yang lain sebutkan...
Menyatakan kesediaan dengan sukarela anak/Sdr kami untuk menjalankan serangkaian prosedur psikologis dalam rangka assessment dan intervensi yang dilaksanakan di Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Tahap-tahap yang dilakukan dalam prosedur psikologis yang dimaksud adalah :
Tahap 1 : Wawancara
Tujuan : Untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang permasalahan dan prilaku ananda/Sdr di PLA dan dirumah
Demi memperlancar keseluruhan tahapan dalam proses tersebut diatas, beberapa hal yang disepakati adalah :
1. Prinsip kesukarelaan
2. Masalah kerahasiaan
Bapak/Ibu siswa akan memberikan informasi sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dan pihak Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung wajib merahasiakan segala informasi yang diperoleh kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Dalam prosedur diatas, ada kemungkinan Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung akan melakukan rekaman. Hasil rekaman tersebut hanya akan disampaikan kepada sesama praktisi yang terkait dalam penanganan ini dan tidak akan disebar luaskan kepada khalayak.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sukarela dan sejujur-jujurnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 24 Juni 2016
INFORMED CONSENT
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lilis
Tanggal lahir : 11 April 1985
Alamat : Lampur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selaku orangtua/ penanggungjawab/ wali dari :
Nama :Reihan
Tanggal lahir : 10 Juli 2012
Alamat : Lampur
Status hubungan : Ayah/Ibu/ yang lain sebutkan...
Menyatakan kesediaan dengan sukarela anak/Sdr kami untuk menjalankan serangkaian prosedur psikologis dalam rangka assessment dan intervensi yang dilaksanakan di Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Tahap-tahap yang dilakukan dalam prosedur psikologis yang dimaksud adalah :
Tahap 1 : Wawancara
Tujuan : Untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang permasalahan dan prilaku ananda/Sdr di PLA dan dirumah
Demi memperlancar keseluruhan tahapan dalam proses tersebut diatas, beberapa hal yang disepakati adalah :
1. Prinsip kesukarelaan
2. Masalah kerahasiaan
Bapak/Ibu siswa akan memberikan informasi sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dan pihak Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung wajib merahasiakan segala informasi yang diperoleh kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Dalam prosedur diatas, ada kemungkinan Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung akan melakukan rekaman. Hasil rekaman tersebut hanya akan disampaikan kepada sesama praktisi yang terkait dalam penanganan ini dan tidak akan disebar luaskan kepada khalayak.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sukarela dan sejujur-jujurnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 29 Juni 2016
INFORMED CONSENT
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Pitriyah
Tanggal lahir : 18 Mei 1991
Alamat : Sungai Liat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Selaku orangtua/ penanggungjawab/ wali dari :
Nama : Keyla
Tanggal lahir : 2 Mei 2005
Alamat : Sungai Liat
Status hubungan : Ayah/Ibu/ yang lain sebutkan...
Menyatakan kesediaan dengan sukarela anak/Sdr kami untuk menjalankan serangkaian prosedur psikologis dalam rangka assessment dan intervensi yang dilaksanakan di Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Tahap-tahap yang dilakukan dalam prosedur psikologis yang dimaksud adalah :
Tahap 1 : Wawancara
Tujuan : Untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang permasalahan dan prilaku ananda/Sdr di PLA dan dirumah
Demi memperlancar keseluruhan tahapan dalam proses tersebut diatas, beberapa hal yang disepakati adalah :
1. Prinsip kesukarelaan
2. Masalah kerahasiaan
Bapak/Ibu siswa akan memberikan informasi sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dan pihak Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung wajib merahasiakan segala informasi yang diperoleh kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Dalam prosedur diatas, ada kemungkinan Pusat Layanan Autis Provinsi Kepulauan Bangka Belitung akan melakukan rekaman. Hasil rekaman tersebut hanya akan disampaikan kepada sesama praktisi yang terkait dalam penanganan ini dan tidak akan disebar luaskan kepada khalayak.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sukarela dan sejujur-jujurnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 29 Juni 2016
LAMPIRAN 3
PEDOMAN WAWANCARA
”PERAN PUSAT LAYANAN AUTIS DAN
IMPLIKASINYA DALAM PEMBINAAN ANAK-ANAK AUTIS DI BANGKA BELITUNG”.
Pertanyaan berikut ini mencari data dengan narasumber yang diharapkan akan menjawab apa yang menjadi permasalahan. Berikut beberapa pedoman wawancara :
A. Identitas Informan
Nama : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Umur : ……….
Pendidikan : ……….. Status/Pekerjaan : ……….
B. Daftar Pertanyaan Kunci
Orangtua Anak Autis
1. Berapa umur anak Bapak/Ibu terindikasi mengalami autis ?
2. Bagaimana awal Bapak/Ibu mengetahui anak Ibu/Bapak mengetahui autis ? 3. Apa saja perubahan yang Bapak/Ibu ketahui awal anak mengalami autis ? 4. Apa penanganan pertama yang Bapak/Ibu pada saat mengetahui anak
terindikasi mengalami autis ?
6. Apakah ada perkembangan anak Bapak/Ibu selama diberikan layanan PLA ? Apa saja ?
7. Berapa lama anak Bapak/Ibu sudah diberikan layanan di PLA ?
8. Menurut Bapak/Ibu peran PLA cukup membantu tidak untuk perkembangan anak Ibu/Bapak ?
9. Apa saja informasi dari PLA yang diberikan untuk Bapak/Ibu terkait kebutuhan anak dirumah ?
Staf/ Terapis di Pusat Layanan Autis
1. Bagaimana sejarah berdirinya PLA ? 2. Apa tujuan didirikannya PLA ? 3. Apa Visi dan Misi PLA ?
4. Apa saja persyaratan anak untuk masuk ke PLA ? 5. Berapa jumlah anak autis yang sudah terdaftar di PLA ? 6. Berapa jumlah staf yang bekerja di PLA ?
7. Sejauh mana perkembangan PLA ?
8. Apa saja peran yang diberikan PLA untuk anak autis ?
9. Apa saja keterapian yang dilakukan terapis untuk anak autis, dan bagaimana fungsinya ?
11. Berapa lama waktu yang digunakan untuk membina anak autis dalam sekali pertemuan?
12. Berapa ruangan yang dipakai untuk keterapi pada anak autis di PLA ?
LAMPIRAN 4
Daftar Informan
NO NAMA JENIS KELAMIN UMUR
(TAHUN)
STATUS/ PEKERJAAN
1. WK Laki-laki 28 Assessor
2. DIM Perempuan 30 Terapis Prilaku
3. DK Laki-laki 28 Terapis Okupasi
4. K Perempuan 26 Terapis SI
5. MM Perempuan 23 Sosietri
6. AF Perempuan 21 Terapis Wicara
7. Y Perempuan 48 IRT
8. YF Perempuan 37 IRT
9. L Perempuan 31 IRT
LAMPIRAN 5
5.1. Wawancara dengan terapis 5.2. Wawancara dengan terapis
5.5. Kantor Pusat Layanan Autis Provinsi Bangka Belitung
5.7. Tempat anak melakukan aktifitas dan tempat untuk penyimpanan barang-barang bawaan anak di PLA (tas, dll).
5.9. Alur pelayanan di PLA
5.11. Programouting classyang diadakan PLA di BBG
5.13. Kegiatan keterapian anak autis dan kegiatan olahraga para terapis
LAMPIRAN 6
Curiculum Vitae
Nama : Lia Lavita
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 22 Januari 1995 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana Sosiologi)
Alamat : JL. RE. Martadinata. Gang Mujair 1 RT/RW005/002 No.33 Kelurahan Rejosari-Kecamatan Pangkal Balam Kota Pangkalpinang. Telp/Hp : 0895-3341-07467
Email : lialavita@yahoo.com
Pendidikan Formal
A. 2012-2016 : Universitas Bangka Belitung (Fakultas Fisip, Jurusan Sosiologi)
