1. INFORMASI STANDAR
1.1 Certification submitted Sertifikasi yang diajukan *) Mark as appropriate *) Tandai yang dipilih
Indonesian Sustainable Palm Oil (ISPO) Pilih salah satu / choose one for ISPO
1.1 Client registration code
Kode Registrasi Client * Filled by Mutuagung Lestari
2. INFORMASI PEMOHON APLIKASI
2.1 Details of applicant
Informasi pemohon aplikasi
2.1.1 Organisation name
Nama organisasi
2.1.2 Contact person
Personal penghubung
2.1.3 Business address
Alamat Head office : Kantor pusat
Site : Lokasi
2.1.4 Telephone
Telepon
2.1.5 Web page address
Alamat website 2.1.6 Fax Fax 2.1.7 e-mail e-mail 2.2 Others Information Informasi Lain
(wajib diisi oleh pemohon) 2.2.1 Stage-1 Audit schedule
Rencana dilakukan Stage-1 Click here to enter a date.
2.2.2 Stage-2 Audit schedule
Rencana dilakukan Stage-2 Click here to enter a date.
2.2.3 Have your organization been certified or obtained other certificate.
Apakah anda pernah mendapatkan sertifikat sebelumnya
a. SPO (sustainable palm oil) certificate e.g RSPO, ISPO
Sertifikat pengelolaan sawit berkelanjutan contoh RSPO atau ISPO
b. Other certificate
2.2.4 Does your organisation using consultancy (body / person) in implementing the SPO systems. Apakah organisasi anda menggunakan jasa konsultansi (badan atau personal) dalam implementasi sistem SPO
YES / YA NO / TIDAK
If yes, please write the name of body or persons : Jika ya, mohon tuliskan nama dari badan atau personel tersebut:
2.2.5 Transportation model, time and distance from the
nearest airport to the site
Model transportasi, berapa lama dan jarak dari Bandar udara terdekat ke lokasi audit
2.3 Scope of certification
Ruang lingkup sertifikasi
(wajib diisi oleh pemohon untuk sertifikasi untuk kebun dan pabrik pengolahan / hanya kebun / hanya pabrik
dan tidak wajib untuk kebun (petani) plasma dan swadaya)
2.3.1 Name of Palm Oil Mill (POM) Nama Pabrik
Location of POM Lokasi POM
Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara
2.3.2 Name of Supply Base Nama Kebun Pemasok Location of Supply Base Lokasi Kebun Pemasok
Village/ Sub district /District/Province/Country Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi/Negara
3 PREREQUISTE APPLICANT INFORMATION
INFORMASI PRASYARAT PEMOHON APLIKASI Note :
- Silahkan diisi di Bagian yang sesuai dengan permohonan sertifikasi yang akan diajukan sesuai
lingkup yang ada di Permentan 11/2015
- Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun dan pabrik pengolahan / kebun / pabrik
pengolahan mohon mengisi Bagian 3.1
- Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun (petani) plasma mohon mengisi Bagian 3.2 - Bagi pemohon yang memilih sertifikasi untuk kebun (petani) swadaya mohon mengisi Bagian 3.3
3.1.1 Informasi legalitas dan perizinan
*please mention the number, dates, any other relevant information
Mohon jelaskan infromasi mengenai tanggal, no izin, dan infromasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah.
Site Permit
Izin Lokasi
Plantation Business License
Izin Usaha
land Used Title
Hak Guna Usaha
Detail Rincian : Private (ha)* Pribadi State (ha)* Negara Community (ha)* Masyarakat Environment license / permit
Izin lingkungan
Plantation class used
Penetapan usaha Perkebunan (Kelas I, Kelas II atau Kelas III)
3.1.2 Do you have smallholder schemes which supply
FFB to your mill(s)?
Apakah Perkebunan anda memiliki Pola Petani Kemitraan yang memasok ke Pabrik Kelapa Sawit anda?
YES / YA NO / TIDAK
If yes: Jika ya :
Do you want to include in this scope of certification?
Apakah anda ingin mengikut sertakan dalam ruang lingkup sertifikas iini ?
YES / YA NO / TIDAK
If yes, please attach on the Time bound plan Jika ya, mohon dilampirkan pada time bound plan *) If RSPO Certification Scheme
*) Jika skema sertifikasi RSPO
How many hectare(s) are they?
Berapa Luas (Ha) pola kemitraan tersebut?
What schemes are used?
Pola Kemitraan apa yang digunakan ?
PIR-Trans/PIR-Bun/Full Manage KKPA/etc. Choose one / Pilih salah satu
Where is the location? (please describe as appropriate)
Dimana alokasinya?(harap dijelaskan)
3.2 Petani (kebun) Plasma
3.2.1 Legal and permit information
Informasi legalitas dan perizinan
please mention the number, dates, any other relevant information
Mohon jelaskan inrromasi mengenai tanggal, no izin, dan informasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah.
Establishment document
Dokumen pembentukan atau pendirian Usaha Kebun Plasma;
Copy of ISPO certificate (core estate)
Salinan sertifikat ISPO kebun inti Group list member
Daftar anggota kelompok, atau Koperasi Usaha Kebun Plasma;
Land Title
Hak atas tanah berupa sertifikat hak milik (SHM) untuk setiap anggota
3.2.2 Internal control system (ICS) information
Informasi terkait sistem kendali internal Are the grower have internal control systems? Apakah pekebun plasma telah memiliki sistem kendali internal?
YES / YA NO / TIDAK
If yes, please write the structure of ICS : Jika ya, mohon tuliskan struktur ICS tersebut:
If No, please describe how the group manage the internal control
Jika tidak, jelaskan bagaimana petani plasma mengatur pengendalian internal.
*Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah.
3.3.1 Legal and permit information
Informasi legalitas dan perizinan
please mention the number, dates, any other relevant information
Mohon jelaskan inrromasi mengenai tanggal, no izin, dan informasi lainnya yang relevan. *Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah.
Establishment document
Dokumen pembentukan atau pendirian Usaha Kebun Plasma;
Group list member
Daftar anggota kelompok, atau Koperasi Usaha Kebun Plasma;
Land Title
Hak atas tanah berupa sertifikat hak milik (SHM) untuk setiap anggota
3.3.2 Internal control system (ICS) information
Informasi terkait sistem kendali internal Are the grower have internal control systems? Apakah pekebun plasma telah memiliki sistem kendali internal?
YES / YA NO / TIDAK
If yes, please write the structure of ICS : Jika ya, mohon tuliskan struktur ICS tersebut:
If No, please describe how the group manage the internal control
Jika tidak, jelaskan bagaimana petani plasma mengatur pengendalian internal.
*Jika tidak mencukupi dapat dilampirkan dalam lembar terpisah.
3.4 Additional Information
Informasi tambahan (wajib diisi oleh pemohon)
3.4.1 Total area (hectares) in scope of audit
Total area (hektar) yang akan diaudit
(please attach in other sheet if necessary) (Dapat menyertakan lampiran jika diperlukan)
Planting Year TahunTanam
Hectarage / Luas(ha)
Name of Estate Nama Kebun / kelompok tani Name of Estate Nama Kebun / kelompok tani Name of Estate Nama Kebun
1991 - 2000
2001 - 2005
2006 - 2009
> 2010
TOTAL
3.4.2 Non Palm oil Products or Services (area in ha) - if any
Produk selain Produk Kelapa Sawit di area operasional – Jika ada
4. Details of plantation estate(s) and mill(s) – Please state below (only relevant section)
Detil Perkebunan dan Pabrik Kelapa Sawit harap diisi dibawah ini (hanya bagian yang relevan saja) 4.1 Description of Palm Oil Mill
Deskripsi Pabrik Kelapa Sawit Name of Mill(s) Nama Pabrik Kelapa Sawit Location Lokasi (Village/Sub district/District/Province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi) GPS Coordinate
Koordinat GPS (tonnes/hour) Capacity
Kapasitas (ton/jam)
Annual Volume (tonnes)
Volume tahunan (ton)
Latitude
Lintang Longitude Bujur
CPO Output (tonnes) PK Output (tonnes)
4.2 Description of Supply Base Deskripsi kebun Pemasok
FFB Supply Base(s) (Estate& other source) Nama Kebun Location Lokasi (Village/Sub district/District/Province) (Desa/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi) GPS Coordinate
Koordinat GPS Total Area (ha)
Area total (ha) Planted Area (ha) Area tertanam (ha) FFB Production (tonnes/year) Produksi TBS (ton/tahun) Latitude Lintang Longitude Bujur
4.3 Description of grower group Deskripsi kelompok tani
Nama kelompok Tani No. Kelompok Tani Jumlah
Petani Total Area (Ha) Area Tertanam (Ha) Produksi TBS (ton/tahun) Yield (ton/ha/tahun) TOTAL
LIST OF ATTACHED DOCUMENT
DAFTAR DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
Please write down the document attached in this application form
Silahkan dituliskan dokumen yang dilampirkan dalam form aplikasi ini.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
DECLARATION PERNYATAAN
I declare that the above information is true and i am duly authorised to sign this application.
Saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar dan saya berwenang untuk menandatangani aplikasi ini.
I confirm that I’ve been made aware that PT MUTUAGUNG LESTARI is the primary registered office with the Roundtable on Sustainable Palm Oil (RSPO) and Indonesia Sustainable Palm Oil (ISPO) that handles all accreditation matters and in accepting any potential offers from any MUTUAGUNG LESTARI office for Sustainable Palm Oil (SPO) certification services, the contracting and legal office is PT MUTUAGUNG LESTARI
Saya setuju dan memperhatikan PT MUTUAGUNG LESTARI adalah kantor pusat yang tergistrasi untuk RSPO dan ISPO yang menangani hal-hal akreditasi dan yang menerima tawaran dari beberapa kantor MUTUAGUNG LESTARI lainnya untuk jasa sertifikasi SPO, kesepakatan dan kantor legal adalah PT MUTUAGUNG LESTARI.
I agree to give any additional information as required for the certification process and Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems “Code of Practice”.
Saya menyetujui untuk memberikan informasi tambahan yang dibutuhkan sesuai dengan proses sertifikasi dan Mutuagung Lestari Sustainable Palm Oil (SPO) Certification Systems “Code of Practice”
Signed on behalf Ditandatangani oleh Date. Tanggal Name Nama