Lampiran 6.1 REGISTER KOHORT BAYI

(1)

Lampiran 6.1

(2)

Lampiran 6.2

(3)

Lampiran 6.3

REGISTER BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH

PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DI UNIT PELAYANAN KABUPATEN/KOTA : PUSKESMAS : SEKOLAH : KELAS : TAHUN : NO NAMA TANGGAL

LAHIR/ UMUR NAMA ORANG TUA

TANGGAL IMUNISASI MR DT Td KELAS 2 Td KELAS 5 HPV1 HPV2 Mengetahui, Tanggal/Bulan/Tahun

Kepala Sekolah Petugas Pelaksana

TTD + Stempel Sekolah TTD

(4)

Lampiran 6.4

(5)

Lampiran 6.5

REGISTER IMUNISASI WANITA USIA SUBUR (WUS)

FORMAT PENCATATAN IMUNISASI RUTIN TETANUS DIFTERI (Td) WUS DI PUSKESMAS/ UNIT PELAYANAN

PUSKESMAS/UNIT PELAYANAN KESEHATAN* : BULAN :

DESA/ KELURAHAN : TAHUN :

TAHUN :

NO NAMA WUS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT

(DESA/KEL DAN KEC)

HASIL SKRINING TGL/BLN/THN IMUNISASI BERIKUTNYA STATUS T TGL/BLN/THN T1 T2 T3 T4 T5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

*) Nama Rumah Sakit/ Rumah Bersalin/ Praktik Bidan/ Praktik Dokter/ Balai Pengobatan/ Praktik Perawar/ lain-lain

...TGL.., ...BLN..., .... THN...

Petugas

(6)

Lampiran 6.6

LAPORAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN DI KLINIK/ RUMAH SAKIT/ FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

Nama Unit Pelayanan*) _: _{Bulan :}

Alamat : Tahun :

NO Nama Bayi NIK Tgl

Lahir L/P Nama Ibu

Alamat (RT/RW/Desa/Kel/Kecamatan) Jenis Antigen Imunisasi yang diberikan Tanggal Pemberian Imunisasi Keterangan

*) Diisi dengan nama Klinik, Rumah Sakit atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya

...TGL.., ....BLN..., ..THN... Petugas

(7)

Lampiran 6.7

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BAYI DI PUSKESMAS LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI PUSKESMAS

Puskesmas: Kabupaten/Kota:

Provinsi: Bulan: Tahun:

HASIL IMUNISASI BAYI

L P JUMLAH L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 PUSKESMAS BLN JANUARI BLN JANUARI HB0 (1-7 HARI) HB0 (TOTAL) NO DESA / BLN JANUARI KELURAHAN SURVIVING INFANT

BAYI BARU LAHIR HB0 (<24 JAM) MEN U U T AMA

BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI

# L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML %

21 22 23 24 25 26 33 34 35 36 37 38 45 46 47 48 49 50 57 58 59 60 61 62

DPT/HB-Hib (1) POLIO2

BCG POLIO1

BLN JANUARI

HASIL IMUNISASI BADUTA

BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI

# L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML %

45 46 47 48 49 50 69 70 71 72 73 74 81 82 83 84 85 86 45 46 47 48 49 50

DPT/HB-Hib (2)

(8)

BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI

# L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML %

93 94 95 96 97 98 105 106 107 108 109 110 117 118 119 120 121 122

DPT/HB-Hib (3) POLIO4 IPV

BLN JANUARI BLN JANUARI BLN JANUARI

129 130 131 132 133 134 129 130 131 132 133 134 141 142 143 144 145 146

(9)

Lampiran 6.8

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BADUTA DI PUSKESMAS LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI PUSKESMAS

BAYI BARU LAHIR HB0 (<24 JAM)

MENU UTAMA _{HASIL IMUNISASI BADUTA}

BLN JANUARI L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 153 154 155 156 157 158 159 160 161 156 157 158 159 160 161 129 130 131 132 133 134 PNEUMOKOKUS (3) BLN JANUARI CAMPAK-RUBELLA (MR) DPT/HB/Hib

SASARAN BADUTA _{BLN JANUARI}

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI PUSKESMAS

BAYI BARU LAHIR HB0 (<24 JAM)

(10)

Lampiran 6.9

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) DI PUSKESMAS TABEL REKAPITULASI IMUNISASI T IBU HAMIL DAN WUS DI PUSKESMAS

Provinsi: Bulan: TAHUN

SASARAN BUMIL # # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 PUSKESMAS NO DESA / KELURAHAN Td1 Td2 Td3 BLN JAN S/D BLN JAN

JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI

BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN BLN JAN

Td5 Td4

S/D BLN JAN S/D BLN JAN

M EN U U T A M A

M EN U U T A M A Isilah Kolom yang Berwarna KUNING

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

STATUS Td IBU HAMIL

SASARAN WUS TIDAK HAMIL # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Td3 Td1 Td2 S/D BLN JAN

BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN

Td5 Td4

BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN

(11)

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1

STATUS Td WUS TIDAK HAMIL

Td2 Td3 Td4 Td5

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI Td

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

STATUS WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI Td STATUS Td2+ BUMIL

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+

S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN S/D BLN JAN BLN JAN

(12)

Lampiran 6.10

REKAPITULASI PELAPORAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Tahun :

Mengetahui, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala Puskesmas Petugas Imunisasi Puskesmas

TTD + Stempel Puskesmas

Nama NIP

(13)

Lampiran 6.11

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BAYI DI KABUPATEN/KOTA LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota:

L P JUMLAH L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 KABUPATEN/KOTA BLN JANUARI BLN JANUARI HB0 (1-7 HARI) HB0 (TOTAL)

NO PUSKESMAS BAYI BARU LAHIR SURVIVING INFANT HB0 (<24 JAM)BLN JANUARI

MEN U U T AMA

21 22 23 24 25 26 33 34 35 36 37 38 45 46 47 48 49 50 57 58 59 60 61 62

BCG POLIO1

BLN JANUARI

45 46 47 48 49 50 69 70 71 72 73 74 81 82 83 84 85 86 45 46 47 48 49 50

DPT/HB-Hib (2)

(14)

93 94 95 96 97 98 105 106 107 108 109 110 117 118 119 120 121 122

HASIL IMUNISASI BADUTA

129 130 131 132 133 134 129 130 131 132 133 134 141 142 143 144 145 146

(15)

Lampiran 6.12

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BADUTA DI KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota:

Provinsi: BULAN: TAHUN:

BLN JANUARI L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 1 2 153 154 155 156 157 158 159 160 161 156 157 158 159 160 161 129 130 131 132 133 134 1 2 3 4 4 5 7 6 7 10 KABUPATEN/KOTA PNEUMOKOKUS (3) BLN JANUARI

NO PUSKESMAS SASARAN BADUTA BLN JANUARIDPT/HB/Hib CAMPAK-RUBELLA (MR)

(16)

Lampiran 6.13

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) DI KABUPATEN/KOTA TABEL REKAPITULASI IMUNISASI T IBU HAMIL DAN WUS DI KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota:

SASARAN BUMIL # # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 KABUPATEN/KOTA NO PUSKESMAS Td1 Td2 Td3 BLN JAN S/D BLN JAN

Td5 Td4

M EN U U T A M A

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

Td5 Td4

(17)

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1

Td2 Td3 Td4 Td5

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

BLN JAN S/D BLN JAN

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+

(18)

Lampiran 6.14

REKAPITULASI PELAPORAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DI KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Tahun :

Nama NIP

(19)

Lampiran 6.15

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BAYI DI PROVINSI

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI PROVINSI

L P JUMLAH L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 4 5 7 6 7 10 PROVINSI BLN JANUARI BLN JANUARI HB0 (1-7 HARI) HB0 (TOTAL) NO KABUPATEN/KOTA BAYI BARU LAHIR SURVIVING INFANT HB0 (<24 JAM)BLN JANUARI

M EN U U T A M A

21 22 23 24 25 26 33 34 35 36 37 38 45 46 47 48 49 50 57 58 59 60 61 62

BCG POLIO1

BLN JANUARI

45 46 47 48 49 50 69 70 71 72 73 74 81 82 83 84 85 86 45 46 47 48 49 50

DPT/HB-Hib (2)

(20)

93 94 95 96 97 98 105 106 107 108 109 110 117 118 119 120 121 122

HASIL IMUNISASI BADUTA

129 130 131 132 133 134 129 130 131 132 133 134 141 142 143 144 145 146

(21)

Lampiran 6.16

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA BADUTA DI PROVINSI

Provinsi: BULAN: TAHUN:

BLN JANUARI L P JUMLAH # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % # L % # P % # JML % 1 2 153 154 155 156 157 158 159 160 161 156 157 158 159 160 161 129 130 131 132 133 134 1 2 3 4 4 5 7 6 7 10 PROVINSI PNEUMOKOKUS (3) BLN JANUARI

NO KABUPATEN/KOTA SASARAN BADUTA BLN JANUARIDPT/HB/Hib CAMPAK-RUBELLA (MR)

(22)

Lampiran 6.17

REKAPITULASI PELAPORAN IMUNISASI PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) DI PROVINSI TABEL REKAPITULASI IMUNISASI T IBU HAMIL DAN WUS DI KABUPATEN/KOTA

SASARAN BUMIL # # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 PROVINSI NO KABUPATEN/KOTA Td1 Td2 Td3 BLN JAN S/D BLN JAN

Td5 Td4

M EN U U T A M A

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

Td5 Td4

(23)

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

BLN JAN S/D BLN JAN

Td1

Td2 Td3 Td4 Td5

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

BLN JAN S/D BLN JAN

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+

(24)

Lampiran 6.18

REKAPITULASI PELAPORAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) DI PROVINSI

Provinsi :

Tahun :

Nama NIP

(25)

Lampiran 6.19

CONTOH KARTU STOK VAKSIN

JENIS VAKSIN : ... TAHUN : ... Propinsi : ... Kabupaten : ………... Puskesmas/Pustu : …... No. Tgl/Bln Di terima dari Di keluarkan ke Jumlah Sisa Kumulatif KET. Pema sukan dosis/vial Kondisi VVM A,B,C,D No. Batch Penge luaran dosis/vial Kondisi VVM A,B,C,D No. Batch Penye suaian

Periksa kondisi VVM secara sampling pada saat vaksin diterima (Catatlah kondisinya A, B, C, D) Periksa kondisi VVM secara sampling pada saat vaksin dikirim (Catatlah kondisinya A, B, C, D) Bila kondisi VVM sudah pada posisi B, maka vaksin harus segera digunakan.

Bila kondisi VVM sudah pada posisi C atau D, maka vaksin tidak boleh digunakan.

(26)

Lampiran 6.20

FORMAT LAPORAN PELAPORAN LOGISTIK

Puskesmas : (diisi untuk pelaporan puskesmas, untuk kako dan prov dihapus)

Kabupaten/Kota : (diisi untuk pelaporan puskesmas dan kako, untuk prov dihapus)

Provinsi :

Bulan/ Tahun :

..., Tanggal.., Bulan...., Tahun... Kepala Instansi

TTD + STEMPEL

Nama NIP

(27)

Lampiran 6.21

GRAFIK MONITORING SUHU

Merk Vaccine Refrigerator :

Type/Tahun : Tgl O_C _{P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S} .+16 .+15 .+14 .+13 .+12 .+11 .+10 .+9 .+8 .+7 .+6 .+5 .+4 .+3 .+2 .+1 0 .-1 .-2 .-3 .-4 .-5 FW. FT. VVM

Propinsi : Bulan : Catatan :

Kabupaten. : Tahun :

Puskesmas : Penanggung jawab

Keterangan :

FW = Freeze watch beri tanda √ bila freeze watch dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze watch pecah. FT = Freeze Tag beri tanda √ bila freeze Tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze Tag bertanda silang.

VVM = Periksa kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil satu sampel dari vaksin yang disimpan tulislah kondisi VVM ( Kondisi A, B, C atau D )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 23 24 29 30 31

Grafik pencatatan suhu.

25 26 27 28

21 22

Merk Lemari es. : Type / tahun :

Mengetahui,

Supervisor/ Pimpinan Institusi TTD

(28)

Lampiran 6.22

FORMAT INVENTARISASI PERALATAN COLD CHAIN TINGKAT PUSKESMAS

Jumlah Penduduk Jumlah Surviving Infant Jumlah Kelas 1, 2 dan 5 SD/sederajat Jumlah

WUS ≤ 6 jam 12 jam 24 jam

1 Puskesmas ....

TOTAL 0 0 0 0 0

Keterangan: ...,... ...

1 Jenis cold chain diisi dengan merk dan tipe cold chain yang dimiliki. Misal Vestfrost MF 114, RCW 50AC, dll

2 Jumlah Tersedia: jumlah ketersediaan peralatan saat dilakukan inventarisasi Kepala Puskesmas

3 Kekurangan yang Dibutuhkan: diisi dengan jumlah kekurangan peralatan yang dibutuhkan untuk menjadi dasar usulan TTD DAN STEMPEL

4 Kolom keterangan diisi dengan jenis kerusakan, misal suhu tidak dingin, karet pintu rusak dsb 5 FORMAT INI WAJIB TERISI LENGKAP, JELAS DAN UP TO DATE!

Nama ... NIP ... Kekurangan yang Dibutuhkan Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kendaraan Berpendingin Inventarisasi Kekurangan yang Dibutuhkan (isi jumlah yang diusulkan per tingkatan)

Ketersediaan listrik perhari

*) Isi dengan tanda ceklist (V)

Jenis Coldchain

(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Haier, TCW 40 SDD, dll) Tahun Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan Kondisi 1 = baik 2= berfungsi tp butuh perbaikan 3= rusak 4= tidak punya 5 = kapasitas kurang

Keterangan _TersediaJumlah No Puskesmas

Jumlah Sasaran

Sarana Penyimpanan Vaksin Vaccine Carrier

Jumlah Alat Pemantau Suhu Kontinyu

(29)

Lampiran 6.23

FORMAT INVENTARISASI PERALATAN COLD CHAIN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

WUS ≤ 6 jam 12 jam 24 jam

1 Dinkes Kab... 2 Puskesmas... 3 Puskesmas... 4 Puskesmas... TOTAL 0 0 0 0 0 Keterangan: ...,... ...

1 Diisi dengan mencantumkan seluruh institusi penyimpan vaksin, baik Puskesmas maupun Dinas Kesehatan Kab/Kota 2 Jenis cold chain diisi dengan merk dan tipe cold chain yang dimiliki. Misal Vestfrost MF 114, RCW 50AC, dll

3 Jumlah Tersedia: jumlah ketersediaan peralatan saat dilakukan inventarisasi Kepala Dinas Kesehatan

4 Kekurangan yang Dibutuhkan: diisi dengan jumlah kekurangan peralatan yang dibutuhkan untuk menjadi dasar usulan TTD DAN STEMPEL 5 Kolom keterangan diisi dengan jenis kerusakan, misal suhu tidak dingin, karet pintu rusak dsb

6 FORMAT INI WAJIB TERISI LENGKAP, JELAS DAN UP TO DATE!

Nama ... NIP ... Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Inventarisasi Kekurangan yang Dibutuhkan (isi jumlah yang diusulkan per tingkatan)

Jenis Coldchain

(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Haier, TCW 40 SDD, dll) Tahun Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan Kondisi 1 = baik 2= berfungsi tp butuh perbaikan 3= rusak 4= tidak punya 5 = kapasitas kurang Keterangan No Kabupaten/ Kota Jumlah Sasaran

(30)

Lampiran 6.24

FORMAT INVENTARISASI PERALATAN COLD CHAIN TINGKAT PROVINSI

WUS ≤ 6 jam 12 jam 24 jam

1 Dinkes Provinsi 2 Dinkes Kab.. Puskesmas... Puskesmas... dll 3 Dinkes Kab.. Puskesmas... Puskesmas... dll TOTAL 0 0 0 0 0 Keterangan: ...,... ...

1 Diisi dengan mencantumkan seluruh institusi penyimpan vaksin, meliputi Puskesmas, Dinkes Kab/Kota, Dinkes Provinsi 2 Jenis cold chain diisi dengan merk dan tipe cold chain yang dimiliki. Misal Vestfrost MF 114, RCW 50AC, dll

3 Jumlah Tersedia: jumlah ketersediaan peralatan saat dilakukan inventarisasi Kepala Dinas Kesehatan

4 Kekurangan yang Dibutuhkan: diisi dengan jumlah kekurangan peralatan yang dibutuhkan untuk menjadi dasar usulan TTD DAN STEMPEL 5 Kolom keterangan diisi dengan jenis kerusakan, misal suhu tidak dingin, karet pintu rusak dsb

6 FORMAT INI WAJIB TERISI LENGKAP, JELAS DAN UP TO DATE!

Nama ... NIP ... Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Jumlah Tersedia Kekurangan yang Dibutuhkan Inventarisasi Kekurangan yang Dibutuhkan (isi jumlah yang diusulkan per tingkatan)

Jenis Coldchain

(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Haier, TCW 40 SDD, dll) Tahun Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan Kondisi 1 = baik 2= berfungsi tp butuh perbaikan 3= rusak 4= tidak punya 5 = kapasitas kurang Keterangan No Provinsi Jumlah Sasaran